腦梗死康復(fù)診療規(guī)范【概述】腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死主要原因。臨床上通常分為腦血栓形成和腦栓塞兩大類.【臨床表現(xiàn)】（一）一般表現(xiàn)多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風(fēng)的病史病史。動(dòng)脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發(fā)病。起病較緩，癥狀數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰，腦栓塞可在數(shù)秒鐘達(dá)高峰，且局灶性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈的供血區(qū)的功能對(duì)應(yīng)，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時(shí)至3天內(nèi)逐漸加重。腦栓塞還有原發(fā)病的表現(xiàn)。腦梗死多數(shù)無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐、類似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起癥狀，或部分漸進(jìn)性或亞急性起病，部分僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腔隙病灶。其特點(diǎn)為癥狀較輕，體征單一，多無(wú)頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙，預(yù)后良好。（二）臨床分型1．依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分:1）完全性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時(shí)內(nèi)(<6h)達(dá)到高峰。2）進(jìn)展性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2．依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)分:1)大面積腦梗死：是頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中。2)分水嶺腦梗死：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)(邊緣帶)缺血。多為血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴低血壓時(shí)，可分為：①皮質(zhì)前型；②皮質(zhì)后型；③皮質(zhì)下型。3）出血性腦梗死:多為大面積腦梗死區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死后血液漏出或繼發(fā)出血。4）多發(fā)性腦梗死:兩個(gè)或以上不同的供血系統(tǒng)區(qū)腦梗死，為多次復(fù)發(fā)所致。（三）臨床分期①急性期發(fā)病4周以內(nèi)；②恢復(fù)期發(fā)病半年以內(nèi)；③后遺癥期發(fā)病半年以上?！据o助檢查】1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3)頭顱CT、胸片、心電圖。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、血脂、雙頸動(dòng)脈加雙椎動(dòng)脈彩超、TCD、頭顱MRI?！究祻?fù)評(píng)定】（1）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：以Brunnstrom恢復(fù)6階段運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定為主；（2）感覺功能評(píng)定：偏身深淺感覺及本體感覺、實(shí)體覺的評(píng)定；（3）肌力、肌張力的評(píng)定；（4）平衡、協(xié)調(diào)功能評(píng)定；（5）日常生活能力評(píng)定：以改良的Barthel指數(shù)為主；（6）其他：步行功能、吞咽功能、言語(yǔ)功能評(píng)定；認(rèn)知功能評(píng)定；心理評(píng)定；生活質(zhì)量評(píng)定等；【治療原則】1．急性期康復(fù)治療：以內(nèi)科藥物治療為主，對(duì)于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。（治療方案詳見神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)）患者一旦神志清楚，生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)體征48小時(shí)不再進(jìn)展即可康復(fù)。主要以預(yù)防并發(fā)癥、繼發(fā)性損害，為功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。早期運(yùn)動(dòng)防止廢用綜合征，科學(xué)運(yùn)動(dòng)防止誤用綜合征。早期以按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，保持床上良肢位的擺放，有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)，可針灸、理療及藥物并用。2．恢復(fù)期康復(fù)治療：恢復(fù)期康復(fù)治療原則為抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)模式為主，按照循序漸進(jìn)及神經(jīng)發(fā)育的原則，采取綜合的康復(fù)治療措施，以康復(fù)協(xié)作組的方式，對(duì)患者進(jìn)行PT、OT及言語(yǔ)認(rèn)知、吞咽、心理等綜合的康復(fù)治療。3.后遺癥期康復(fù)治療：后遺癥期指經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)治療和功能訓(xùn)練，患者運(yùn)動(dòng)功能無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的恢復(fù)，腦梗死患者一般為正規(guī)治療半年后。主要措施有：維持性訓(xùn)練，利用殘余功能防