1、臨床心電圖的基本知識,心 內(nèi) 科 王 志 軍,臨床心電圖的基礎(chǔ)知識,心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 心電圖測量 心電圖各波段意義 心電軸,Einthoven創(chuàng)設(shè)的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系 1 肢體導(dǎo)聯(lián) 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián) （雙極） I II III 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVR aVL aVF 2 胸導(dǎo)聯(lián) 胸壁導(dǎo)聯(lián) V1-6，V7-9， V3R-V5R,心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),胸導(dǎo)聯(lián),導(dǎo)聯(lián)的定位,心電圖測量,an easier and quicker way to estimate the heart rate,標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號,P波 心房的除極過程； P-R段 心房復(fù)極及房室結(jié)、希氏束、束支電活動； PR間期 始自心房開始除極至心室開

2、始除極； QRS 波群 反映心室除極的全過程； ST-T 除極完畢后，心室的緩慢和快速復(fù)極過程分別 形成了ST段和T波； Q-T間期 心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程時間,心電圖各波段意義,心電圖QRS波命名,正常人胸導(dǎo)聯(lián)R波和S波振幅變化規(guī)律示意圖,心電軸,正常： -30 to +90 左偏： -30 to -90 右偏： 90 to +150,觀察I和III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向。 尖對尖向右偏、口對口向左走,心電軸測量,房室肥大的心電圖表現(xiàn),左房擴大：P波雙峰，切跡 0.04s，V1ptf-0.04mms,Left atrial hypertrophy,常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、MR及H

3、CM,右心房肥大 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖（高度 2.5 mm）或V1,V2 1.5 mm ，被稱為“肺型P波”,雙心房肥大 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波0.25mV，時間0.12S，PV1雙向，正向部分高尖，負(fù)向部分寬頓,Bi-Atrial Enlargement (BAE,左室肥厚首先表現(xiàn)為QRS波振幅 ，隨后出現(xiàn)非電壓的指標(biāo)，如LA擴大、電軸左偏以及ST-T繼發(fā)性改變; 左室肥大伴勞損 QRS高電壓伴有ST-T繼發(fā)性改變者,左室肥厚QRS高電壓的標(biāo)準(zhǔn)1）肢體導(dǎo)聯(lián) RI1.5mv RI+SIII2.5mv(左上） RaVL 1.2 mv RII、III、aVF2.0 mv (左下）

4、 2）胸前導(dǎo)聯(lián) RV4、V5、或V62.5 mv RV5SV13.5mv（女）或4.0mv（男） 胸導(dǎo)最大R波最深S波45 mm,左室肥厚非電壓的標(biāo)準(zhǔn) 延遲的心室激動 V5/V6的心室激動時間VATV50.05s 左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波倒置 時間：QRS間期可達(dá)0.11s，心電軸左偏,Example 1,R I 1.5mv, R avL 1.2mv, S III 1.5mv, R I+S III2.5mv. Sv3+R aVL 25 mm (men) , 20 mm (women) . Left deviation of axis . QRS duration0.10s,Example 2

5、,R wave of V5 ( or V6) 2.5mv. Sv1+Rv5 (or v6)35mm. R avL 1.2mv. S III 1.5mv secondary ST-T change. Left deviation of axis . QRS duration0.10s,右室肥大 V1導(dǎo)聯(lián)最接近RV肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)RV肥厚的最佳放置部位，RV肥厚可引起V1導(dǎo)聯(lián)的高R波。這種向右的除極向量可反映在肢體導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致電軸右偏。右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的ST段下移T波倒置,右室肥厚QRS高電壓的標(biāo)準(zhǔn)1）右室導(dǎo)聯(lián)組QRS電壓增高 V1導(dǎo)聯(lián)R/S 1、 V5導(dǎo)聯(lián)R/S +90 +110 3）繼發(fā)

6、性ST-T改變：右室導(dǎo)聯(lián)ST下移，T波倒置。 4）延遲的心室激動 VATV10.03s,繼發(fā)于肺動脈狹窄的右心室肥厚（V1導(dǎo)聯(lián)的高R波、右心房擴大、電軸右偏以及V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,Example1: (RAD +105,RAE,R V1 6 mm,R aVR 5 mm,R avR 0.5mv. V1 R/S ratio 1 and negative T wave. Rv1 6 mm . RV1+SV5 (orV6)12 mm . Right axis deviation . Tall R in RV leads; deep S in LV leads. secondary ST-T chan

7、ge,Example 2: (RAD +120 , qR in V1,R/S V6 1,V1 negative T wave. V1 qR pattern. Right axis deviation .Tall R in RV leads; secondary ST-T change,雙室肥大 心電圖可有三種表現(xiàn)： 1.左、右室均等肥大，向量互相抵消，心電圖正常; 2.以一側(cè)心室肥大為主，表現(xiàn)為該側(cè)心室肥大心電圖; 3.左、右胸導(dǎo)聯(lián)分別顯示左、右心室肥大心電圖；有左室肥 大心電圖表現(xiàn)，但電軸右偏,心肌缺血損傷的心電圖表現(xiàn),心肌缺血 心肌梗死,常見的ST-T改變類型示意圖,A 正常的ST-T形態(tài)

8、 B 心房復(fù)極向量（TA向量） 引起假性ST段降低 C 單純J點降低 D 缺血型ST段降低（下斜型） E 缺血型ST段降低（水平型） F 單純T波倒置,心肌缺血,與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化,不穩(wěn)定性心絞痛心電圖表現(xiàn)（T波,倒置的T波,雙向的T波,缺血性胸痛患者細(xì)微的ST段改變,無胸痛發(fā)作（上圖） 胸痛發(fā)作時（下圖,缺血性胸痛患者顯著的ST段下移,胸痛患者可逆性的ST段變化,ST段抬高隨胸痛緩解轉(zhuǎn)變?yōu)檎?急性冠狀動脈供血不足（心絞痛） 典型心絞痛 休息時心電圖可正常或只有輕微ST-T改變，心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)短暫的急性心肌缺血性心電圖改變，即ST段水平型或下垂型下降，T波低平，雙向，倒置。尚

9、可出現(xiàn)一過性心律失常，如過早搏動、心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯。 變異型心絞痛 心絞痛發(fā)作時呈嚴(yán)重的局限性心肌缺血，ST段抬高、T波高聳，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降,發(fā)作時ST段抬高，T波高聳，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降,變異型心絞痛,常見的“損傷型”ST段抬高的形態(tài),A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向上型 E.單向曲線型,急性心肌梗死,急性心肌梗死的圖形演變及分期,1 超急期： ST段斜直上抬，T波高聳。 2 急性期： ST段弓背上抬，異常Q波或QS波，此期持續(xù)數(shù)天，一般不超過2周。 3 亞急期：從ST段恢復(fù)到等電位線開始，T波倒置漸深，約在3-6周達(dá)最深，呈冠狀T波。 4 慢性恢復(fù)期：T波倒置逐漸恢

10、復(fù)至正常,急性心肌梗死的分期及心電圖特點,急性心肌梗死超急期的T波,前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高 （表現(xiàn)為 “墓碑”樣 R波,下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波,心肌梗死ECG,面向 病理性Q波 弓背抬高ST段 倒置T波 背向 背向心梗區(qū)出現(xiàn)相反的改變：R波增高、 ST段壓低、T波直立并增高,I,aVl ST 抬高 II,III,aVF ST 壓低,II,III,aVF ST 抬高 I,aVl ST 壓低,下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn) I、aVL、V1和 V2導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)性改變,梗死定位診斷 據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL高側(cè)壁 II、III、aVF下壁 V1V3前間壁 V3V5局限前壁,V1V6廣

11、泛前壁 V5V6前側(cè)壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,多種原因均可引起心電圖ST段抬高、異常Q波和T波改變等心電圖改變；僅當(dāng)異常Q波、抬高的ST段和倒置T波同時出現(xiàn)，并有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性心電圖改變,無Q波型心肌梗死 心電圖特點 R波進(jìn)行性下降，ST段輕微抬高及T波規(guī)律性演變 僅有ST段下降，或伴有冠狀T波 僅有冠狀T波，呈規(guī)律性演變,心律失常的心電圖表現(xiàn),心律失常概述 竇性心律及竇性心律失常 期前收縮 異位心動過速 撲動與顫動 傳導(dǎo)異常 逸搏與逸搏心律,心律失常概述,心律失常（cardia arrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的

12、異常。 按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動起源異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類,激動起源異常,竇性心律失常,異 位 心 律,早搏 心動過速 撲動和顫動,生理性 干擾及房室分離,病理性,傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征,竇房 房內(nèi) 房室 室內(nèi),激動傳導(dǎo)異常,心 律 失 常,竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律不齊,竇性心律特點： P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為 60100次分鐘； P波在I、II、AVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； PR間期0.120.20s，P-P間距相差0.12s,竇性心律及竇性心律失常,竇性心動過速特點 竇性心律特點；頻率大于100次/分鐘,竇性心動過緩特點 竇性心律特點；頻率小于60次/分鐘,竇性心律不齊 同

13、一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異0.12s,特征： 規(guī)律的竇性P-P中，出現(xiàn)一長間歇無P波(常2S)； 長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系； 可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律,竇性停搏（竇性靜止,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome SSS） 持續(xù)性竇性心動過緩50bpm（最常見）； 竇房阻滯、竇性停搏； 常合并房室傳導(dǎo)阻滯； 交界性或室性逸搏心律； 慢快綜合癥：在心動過 緩基礎(chǔ)上發(fā)生快速性心 律失常，陣發(fā)性心房 撲動和心房顫動,折返，觸發(fā)，興奮性增加,1.72秒,1.54秒,代償間期不完全,交界性期前收縮 提前出現(xiàn)QRS-T波，其前無P波、其形態(tài)與竇性基本相同； 可有逆行P在QRS波之前（P-R

14、0.12s）、QRS波之后（R-P0.20s）或重疊；P波在、AVF直立，aVR倒置； 大多數(shù)代償間期常完全,室性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS-T波、無P波或相關(guān)P波； QRS波寬達(dá)畸形0.12s； T波與QRS主波方向相反； 配對間期恒定，代償間期完全； 可出現(xiàn)間位性室性期前收縮,代償間期完全,室性期前收縮,插入性室性早搏,室性早搏二聯(lián)律,室性早搏三聯(lián)律,室性早搏二聯(lián)律,異位心動過速（陣發(fā)性,異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的快速異位心律； 實質(zhì)為連續(xù)3次或3次以上的期前收縮； 發(fā)作時心率快而整齊，有突發(fā)突止的特點； 由期前收縮誘發(fā)，終止后有代償間期； 根據(jù)起搏點可分為陣發(fā)性房性、交界性、室

15、性心動過速； 房性與交界性陣發(fā)性心動過速統(tǒng)稱陣發(fā)性室上性心動過速； 陣發(fā)性室上性心動過速 無器質(zhì)性心臟病者，可見于過勞、情 緒激動、煙酒過量及器質(zhì)性心臟病者； 陣發(fā)性室性心動過速 器質(zhì)性心臟病、低血鉀、洋地黃中毒等,心房率150200次/分鐘；P與竇性P不同，、aVF導(dǎo)聯(lián)直立； P波之間的等電線仍存在；發(fā)作開始時心率逐漸加速； 常出現(xiàn)二度I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，可見2：1傳導(dǎo)； 刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速,一)房性心動過速（atrial tachycardia,1.自律性房性心動過速,一、陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT,2.折返性房性心動過速,P波與竇性形態(tài)不同，心房激動順序與竇性者不同；

16、 心房程序刺激能誘發(fā)和終止； 心動過速開始前先發(fā)生房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，PR通常延長； 迷走神經(jīng)興奮不能終止，但可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,3. 紊亂性房性心動過速,P波形態(tài)各異，PR間期各不相同； 心房率 100130次分鐘； 多數(shù) P波能下傳，部分 P波因過早發(fā)生而受阻,紊亂性房性心動過速,房速伴2：1阻滯（注意逆性P波,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滯,1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT,二）與房室交界區(qū)相關(guān)的折返心動過速,本型心動過速的發(fā)生機制是房室結(jié)雙徑路折返 多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病,AVNRT的心電圖特點,心率160250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則,起始突然 ； QRS波群形態(tài)與時限可正常，也可異常；

17、P波逆行，常埋藏于QRS波內(nèi)或其終末，保持恒定； 由一個房早觸發(fā),下傳的PR顯著延長，隨之引起心動過速,2.房室折返性心動過速（AVRT,房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?利用隱匿性(僅有逆?zhèn)鞴δ?房室旁路的AVRT,預(yù)激綜合征示意圖,房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為,PR間期短于0.12s； 某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12s， QRS波群起始部分粗鈍(稱delta波)，終末部分正常； ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反,二、室性心動過速（ventricular tachycardia,頻率140-200次/分，3個或以上的室早連發(fā)，節(jié)律多規(guī)則； QRS

18、波寬大畸形，ST-T與主波相反； 如有P波，PR無固定關(guān)系，頻率慢于QRS頻率（房室分離）； 可見心室奪獲與室性融合波,室性心動過速,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分） QRS波群時間0.12秒 2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或 室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室奪獲,單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波,心室奪獲波,室性融合波,單形性和多形性室性心動過速,室性心動過速特點 室性融合波；心室奪獲；房室分離； QRS波群電軸左偏，時限超過O.14s； QRS波群：右束支傳導(dǎo)阻滯時，Vl導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相 波（RR)，V6導(dǎo)聯(lián)呈r

19、S或QS；當(dāng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯 時，電軸右偏，Vl導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波較V6深； 全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性,室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 每次均由期前發(fā)生的P波開始； QRS波群形態(tài)，與室上性下傳的QRS波的形態(tài)相同； P波與QRS波相關(guān)，呈1：1房室比率，亦可出現(xiàn)2：1或 文氏型房室傳導(dǎo)阻滯； 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速； 右束支傳導(dǎo)阻滯圖形常見，V1導(dǎo)聯(lián)呈RSR(三相波)； QRS波0.20S,明顯不規(guī)則，HR200次/分，預(yù)激綜合 癥合并房顫,三、非陣發(fā)性心動過速（nonparoxysmal tachycardia,可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室； 又稱加速性房性、交界性或室性自主心

20、律； 發(fā)作與終止時心率逐漸變化，漸起漸止； 其頻率比逸搏心率快，比陣發(fā)性心動過速慢； 交界性頻率 70-130次/分，室性頻率60-100次/分； 頻率與竇性頻率相似，易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)； 機制為異位起搏點自律性增高，多見于器質(zhì)性疾病,1. 非陣發(fā)性交界性心動過速,2.非陣發(fā)性室性心動過速,QRS振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，頻率200250次/分鐘。QT間期0.5s，U波顯著?？梢哉T發(fā)TDP,四、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsade de pointes TDP,撲動與顫動是頻率較陣發(fā)性心動過速更高； 屬于主動性快速異位心律失常； 有心房撲動、心房顫動、心室撲動和心室顫動；

21、撲動較規(guī)則，顫動極不規(guī)則； 心肌興奮性 ，不應(yīng)期 ，形成環(huán)形激動、多發(fā)微折返； 心電圖上表現(xiàn)為持續(xù)波動，無等電位線,撲動與顫動（Flutter and Fibrillation,1.心房撲動,房率常為240350次/分鐘、規(guī)律的鋸齒狀撲動波(下壁)； 頻率300次/分鐘時，心室率通常150次/分鐘（2：1下傳）； QRS波群正常，室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯時QRS增寬,心房撲動,不等比下傳的房撲,心房撲動2：1傳導(dǎo) （頻率150次分,心房撲動150次分，注射腺苷后阻滯增加撲動波顯示出來,2.心房顫動,P波消失代替以 f 波,頻率350600次/分鐘(下壁)； 心室率在100160次分鐘之間,R

22、R間期絕對不規(guī)則； QRS形態(tài)正常,當(dāng)室率過快,發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo),QRS增寬變形,V1導(dǎo)聯(lián)的房顫波,心房顫動的節(jié)律條,心房電靜止無f波,3.心室撲動 呈正弦波圖形，規(guī)則，頻率150300次分鐘,4.心室顫動 振幅與頻率均極不規(guī)則QRS波群、ST-T無法識別,一）心臟傳導(dǎo)阻滯,按照傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度，通?？蓪⑵浞譃槿?一度傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)時間延長，全部沖動仍能傳導(dǎo) 二度傳導(dǎo)阻滯 為兩型：莫式I型和型 型 傳導(dǎo)時間進(jìn)行性延長，直至一次沖動不能傳導(dǎo) 型 表現(xiàn)為間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯 三度傳導(dǎo)阻滯 完全性傳導(dǎo)阻滯，此時全部沖動不能被傳導(dǎo),心臟傳導(dǎo)異常,1.竇房傳導(dǎo)阻滯（度觀察不到，度與竇性停搏難鑒別,迷

23、走神經(jīng)張力增高和頸動脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黃或奎尼丁中毒、高鉀血癥等均可發(fā)生竇房傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)與竇性心律不齊鑒別（屏氣,2.房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,Bachmann束（上房間束,intra atrial block,度AVB 每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室，PR0.20s,3.房室傳導(dǎo)阻滯,度型房室阻滯（文氏阻滯）莫氏I型（AVN水平,度AVB 心房和心室間歇性不能傳導(dǎo) (根據(jù)P-R分,度型房室阻滯：莫氏II型,度AVB 心房和心室間相互不能傳導(dǎo),右束支、左束支（左前分支和左后分支,4.束支及分支傳導(dǎo)阻滯,1)右束支阻滯(right bundle branch block) QRS時限達(dá)0.

24、12s或以上，Vl、2導(dǎo)聯(lián)呈rsR，R波粗鈍。 、V5、V6呈qRS，S波寬闊，T波與QRS主波方向相反。 不完全性右束支阻滯的圖形QS時限小于0.12s,2)左束支阻滯(left bundle branch block,QRS0.12s ，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大有切跡或粗鈍、無q波。 V1、V2呈寬闊的QS波或rS形，T波與QRS主波方向相反。 不完全性左束支阻滯圖形QRS時限小于012s,QRS電軸左偏達(dá)-45。 -90。 I、aVL呈qR波，II、aVF呈rS圖形，QRS0.12s。 3. RIRavl , SIISIII,3)左前分支阻滯(left anterior fascicula

25、r block,QRS電軸右偏達(dá) +90- + 180(超過 120較為肯定) I、avl呈rS波，、aVF呈qR波, RII QRS時限小于O.12s,4)左后分支阻滯(1eft posterior fascicular block,前者是指室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)三分支中的任何兩分支同時發(fā)生阻滯。 后者是指三分支同時發(fā)生阻滯。 如三分支阻滯為完全性，完全性房室阻滯便可發(fā)生,RBBB+LAFB,5)雙分支與三分支阻滯,三分支阻滯:右束支+左前分支阻滯+I度房室阻滯,RBBB+LPFB+OMI,RBBB+LAFB,傳導(dǎo)束 房室旁道（Kent束）位于左右房室環(huán)直接連接心房與心室的一束纖維。 房結(jié)旁道（Jam

26、es束）繞過房室結(jié)，連接心房與房室結(jié)下部或房室束上部。 結(jié)室、束室旁道（Mahaim束）連接房室結(jié)下部或房室束至室間隔的肌部,二）干擾與脫節(jié),三）預(yù)激綜合征,心電圖特點 P-R間期0.11s,1.典型預(yù)激綜合征（WPW綜合征,QRS波起始delta波； P-J間期正常(0.27s)； 可有繼發(fā)性ST-T改變,A型（左側(cè)旁路）預(yù)激部位在左室或右室后底部，V1-6 ； B型（右側(cè)旁路）預(yù)激部位在右室前側(cè)壁，V1-2 ，V5-6 ； C型：預(yù)激部位在左室外側(cè)壁，V1-2 ，V5-6,分型,心電圖特點 P-R間期0.12s,2.L-G-L綜合征（短P-R綜合征,QRS時間正常； 無預(yù)激波,心電圖特點 P-R間期正常； QRS時間延長,3.Mahaim型預(yù)激綜合征,QRS波起始部有預(yù)激波； 可有繼發(fā)性ST-T改變,順向性AVRT（左）清楚地顯示QRS之后的逆性P波； 預(yù)激綜合征患者逆向性AVRT顯示寬QRS波（右,順向