1、1,兒科學(xué)緒論、生長(zhǎng)發(fā)育,大 綱 要 求,緒論 掌握小兒年齡的分期及各期特點(diǎn) 熟悉兒科學(xué)的特點(diǎn) 了解兒科學(xué)的范圍和任務(wù) 生長(zhǎng)發(fā)育 掌握小兒生長(zhǎng)發(fā)育的各項(xiàng)具體指標(biāo)。 熟悉小兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律及影響因素，小兒神經(jīng)心理發(fā)育和小兒體格生長(zhǎng)障礙及心理行為異常。 了解小兒體格生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育的評(píng)價(jià),3,兒科學(xué) pediatrics 胎兒到青春期的兒童 研究小兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律 提高小兒身心健康水平 提高疾病防治質(zhì)量 提高生活質(zhì)量,4,重要性、艱巨性 16歲以下人口占總?cè)丝诒壤喊l(fā)達(dá)國(guó)家 21.1%、發(fā)展中國(guó)家則36.4%。 我國(guó)1992年全國(guó)人口11.72億人，其中 育齡婦女占總?cè)丝?7.1%，16歲以

2、下小兒占總?cè)丝?0%。 我國(guó)母親與兒童總數(shù)約占全人口56%， 提倡積極的優(yōu)生科學(xué)和圍生期保健,5,較成人高，年齡越小，發(fā)病越多。 5歲以下小兒患病率為10歲以上小兒的2倍。 呼吸疾?。ㄉ细?、支氣管炎、肺炎）約占門(mén)診病人62%。 消化疾病（腹瀉）約15%，接觸性急性傳染病約10%，皮膚病約2%，結(jié)核病約2%，不易分組的雜病約9,發(fā)病率高,注意,6,死亡率高,兒童的死亡率超過(guò)成人，年齡越小，死亡比例越大。 嬰兒的死亡率比幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期和青春期高。 新生兒的死亡率是嬰兒期死亡率的主要部分。圍生期的死亡率更高。 5歲以下兒童死亡前四位死因?yàn)樾律鷥杭膊?、呼吸疾病、意外事故及先天畸?7,兒科學(xué)

3、的范圍,預(yù)防兒科學(xué) preventive pediatrics 發(fā)育兒科學(xué) developmental pediatrics 臨床兒科學(xué) clinical pediatrics,8,預(yù) 防兒 科學(xué),增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能。 加強(qiáng)心理衛(wèi)生，預(yù)防行為偏離和 精神疾病。 防止意外傷害。 先天遺傳代謝疾病的早期篩選和 處理等,9,發(fā)育兒科學(xué),體格生長(zhǎng)、心理發(fā)育、心 理性疾病的預(yù)防。 兒童的學(xué)習(xí)困難、社交障礙、 智能發(fā)育遲緩等,10,臨床兒科學(xué),心血管學(xué)、血液病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、腎臟病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、遺傳病學(xué)、呼吸病學(xué)、消化病學(xué)等。 圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒學(xué)、青春期醫(yī)學(xué)。 與社會(huì)學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、護(hù)理學(xué)、流行 病

4、學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系密切,11,兒科學(xué)的基礎(chǔ)和臨床特點(diǎn),整個(gè)小兒階段一直是處于不斷 生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中， 年齡越小與 成人的差別越大，絕非成人的縮影,12,解 剖,從出生到長(zhǎng)大成人，小兒在外觀上不斷發(fā)生變化。 體重、身（長(zhǎng)）高、頭圍、臂圍的增長(zhǎng)，身體各部分比例的改變。 骨骼發(fā)育如顱骨縫、囟門(mén)的閉合、骨化中心的出現(xiàn)，牙齒的萌出和更替。 內(nèi)臟器官如心、腎、脾等的大小、位置以及皮膚、肌肉、神經(jīng)、淋巴等隨年齡的增加而變化,13,生理生化,不同年齡的小兒有不同的生理、生化正常數(shù)值. 心率、呼吸、血壓隨年齡的增長(zhǎng)而有所改變。 周圍血的紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類的正常值有其特點(diǎn)。 嬰兒期代謝旺盛而腎功能差。 小

5、兒貧血時(shí)易出現(xiàn)髓外造血,14,對(duì)病原體的反應(yīng)因年齡的不同有差異 肺炎鏈球菌感染：小葉、大葉 維生素D缺乏：佝僂病、骨軟化癥 結(jié)核?。涸l(fā)、繼發(fā),病 理,15,免 疫,皮膚、粘膜嬌嫩、屏障機(jī)能差。 體液免疫和細(xì)胞免疫也都不如成人健全。 6個(gè)月后,來(lái)自母體的IgG濃度下降。 母體IgM不能通過(guò)胎盤(pán)。 嬰兒IgA也缺乏，易患呼吸道及消化道感染。 補(bǔ)體、趨化因子、調(diào)理素、白細(xì)胞的吞噬 能力低,16,營(yíng) 養(yǎng) 代 謝,嬰 兒 每 天 需 要 熱 能 為 417K J/K g（100Kcal/Kg） 成人僅為250KJ/Kg（60Kcal/Kg,17,嬰幼兒先天性、遺傳性疾病和感染性疾病多見(jiàn) 小兒心臟病中先

6、心為多見(jiàn)，成人后心多。 小兒風(fēng)濕熱活動(dòng)伴有風(fēng)濕性心肌炎，成人瓣膜病多。 小兒腫瘤以白血病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤多見(jiàn),疾病種類,18,臨 床 表現(xiàn),起病急、來(lái)勢(shì)兇、缺乏局限能力而易并發(fā)敗血癥。 伴有呼吸、循環(huán)衰竭和水、電解質(zhì)紊亂。 病情易反復(fù)波動(dòng)，變化多端，應(yīng)密切觀察。 新生兒患感染性疾病常不伴發(fā)熱，反應(yīng) 差，黃疸、體溫不升、 表情呆滯、外周血白細(xì)胞數(shù)不增或下降。 缺乏明確的定位癥狀和體征,19,不同年齡階段小兒疾病的種類、 臨床表現(xiàn)均有其獨(dú)特之處。 小兒驚厥： 新生兒 產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血、先天異常 6月內(nèi) 嬰兒手足抽搐 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 6月3歲 高熱驚厥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 3歲 以上 無(wú)熱驚厥以

7、癲癇為主,診 斷,20,治 療 劑量 用藥種類 細(xì)致的護(hù)理 有效的支持療法,21,預(yù) 后 各臟器的修復(fù)能力較強(qiáng)，后遺 癥少見(jiàn)。 年幼、體弱、危重病兒的病情 變化迅速。 骨折、腦炎、白血病等預(yù)后較好,22,預(yù) 防 營(yíng)養(yǎng)不良、貧血 腹瀉、肺炎等常見(jiàn)病。 篩查先天性代謝性疾病。 及時(shí)判斷、預(yù)防和矯治視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙及智力異常。 兒童肥胖、風(fēng)濕熱、隱匿性腎炎等,兒童疾病綜合管理（IMCI,目標(biāo)：降低死亡、疾病、殘疾。 范圍：家庭、社區(qū)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 措施：門(mén)診診斷、重大疾病綜合治療 轉(zhuǎn)診速度、家長(zhǎng)咨詢,24,各 年 齡 分期 胎兒期 Fetal Period 新生兒期 neoatal period 嬰兒期

8、 Infancy 幼兒期 toddlers age 學(xué)齡前期 preschool age 學(xué)齡期 school age 青春期 Adolescence,25,胎兒期 特征： 從精子和卵子結(jié)合、直到小兒出生。 懷胎最初8周為胚胎期 23個(gè)月風(fēng)疹、藥物、射線等對(duì)胎兒影響大,新生兒期-特征,出生后臍帶結(jié)扎到剛滿28天為止。 出生不滿7天的階段稱新生兒早期 適應(yīng)外界環(huán)境的階段，發(fā)病率高，死亡率 高。 早產(chǎn)、產(chǎn)傷、窒息、先天畸形、 低體重、 多種感染,27,圍生期 胎齡滿28周(體重大于或等于1000g)至生 后7足天,包括 胎兒晚期、分娩過(guò)程、新生 兒早期。 是小兒經(jīng)歷巨大變化、生命遭受最大 危險(xiǎn)的

9、時(shí)期。 圍生兒死亡率衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的產(chǎn) 科和新生兒科質(zhì)量及地區(qū)衛(wèi)生水平,嬰兒期,特 征： 出生到滿1周歲以前(乳兒期) 身長(zhǎng)在一年中增加50%，體重增加2倍。 腦發(fā)育快、1歲學(xué)會(huì)走路,聽(tīng)懂一些話和 有意識(shí)地發(fā)音。 容易消化紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良,29,幼 兒 期,特 征： 1周歲以后到滿3周歲之前 生長(zhǎng)速度稍減慢，智能發(fā)育較快, 語(yǔ)言、 思維和交往能力增強(qiáng),30,特征： 3周歲以后(第4年)到67歲 入小學(xué)前。 生長(zhǎng)速度較慢,體重每年增加 2kg、身高增加5cm 好奇多問(wèn),模仿性強(qiáng),學(xué)齡前期,31,學(xué)齡期 特 征： 從67歲入學(xué)起到1214歲進(jìn)入青春期 體格生長(zhǎng)穩(wěn)步增長(zhǎng),其他器官發(fā)育到本期 末接近

10、成人水平 腦的形態(tài)發(fā)育基本完成 理解、分析、綜合能力逐步完善 接受科學(xué)文化教育的重要時(shí)期,32,青春期 特 征： 從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基 本發(fā)育成熟、身高停止增長(zhǎng)的時(shí)期. 女孩一般從1112歲到1718歲 男孩從1314到1820歲,33,青春前期 prepubescence 23年 性征發(fā)育期 puberty, pubescence 24年 青春后期 post pubescence 3年 性激素的作用使生長(zhǎng)發(fā)育速度明顯加快， 性別差異明顯 心理、行為、精神等方面的不穩(wěn)定,青春期,34,生長(zhǎng)發(fā)育及其障礙,35,相關(guān)概念,生長(zhǎng)發(fā)育：從受精卵到成人期整個(gè)過(guò)程，是不 同于成人的重要特點(diǎn)。 生 長(zhǎng)

11、：小兒身體各器官、系統(tǒng)的長(zhǎng)大和形 態(tài)變化（量變）。 發(fā) 育：細(xì)胞、組織、器官的分化、完善與 功能上的成熟(質(zhì)變,36,生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律,小兒生長(zhǎng)發(fā)育遵循一定的規(guī)律： 生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程：兩個(gè)生長(zhǎng)高峰 各系統(tǒng)器官的發(fā)育不平衡：神經(jīng)發(fā)育早，生殖發(fā)育遲 生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律：由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、 由高級(jí)到低級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜 生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體差異：受到遺傳、營(yíng)養(yǎng)、教養(yǎng)、環(huán)境,37,影響小兒發(fā)育的因素,遺 傳：特征、潛力、趨向 性 別：女孩青春期開(kāi)始較男孩早2年 內(nèi) 分 泌：生長(zhǎng)激素 孕母情況：感染、用藥、營(yíng)養(yǎng) 營(yíng) 養(yǎng)：宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良、生后營(yíng)養(yǎng)不良 生活環(huán)境：陽(yáng)光、空氣、水源、住房等 疾 ?。杭薄?/p>

12、慢性疾病,38,體 格 生 長(zhǎng),39,體格生長(zhǎng)常用指標(biāo)及測(cè)量方法,40,體 重,為各器官、骨骼、肌肉、脂肪等組織及體液的總量。 是代表體格生長(zhǎng)，尤其是營(yíng)養(yǎng)情況最易取得的靈敏指標(biāo)。 兒科臨床給藥、輸液等也常按體重計(jì)算,41,體重增長(zhǎng)規(guī)律,平均出生體重3kg（2.54kg)。 男：3.3+0.4kg 女:3.2+0.4kg 生理性體重下降:下降3%9%，710日恢復(fù) 年齡越小，體重增長(zhǎng)越快；前半年600800g，后半年300400g。 3月6kg,1歲9kg,2歲12kg,以后每年2kg 體重增長(zhǎng)有2個(gè)高峰時(shí)期,42,體重計(jì)算,日常應(yīng)用，可按以下公式粗略估計(jì)： 16月:體重(kg)=出生體重+月齡

13、*0.7(kg) 712月:體重(kg)=6kg+月齡*0.25 210歲:體重(kg)=年齡*2+8,43,身長(zhǎng)（高,身長(zhǎng)（高）指從頭頂?shù)阶愕椎娜黹L(zhǎng)度。 3歲以下測(cè)臥長(zhǎng)，3歲以上測(cè)站高。 年齡越小增長(zhǎng)越快，有2個(gè)高峰。 出生時(shí)50cm，1歲75cm，2歲85cm，以后每年增加57. 5cm。212歲身高估計(jì)為： 身高（cm）=年齡*7+75（cm,44,身長(zhǎng)（高,上部量是從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣。 下部量是從恥骨聯(lián)合上緣到足底。 出生時(shí)上部量大于下部量，中點(diǎn)在臍上，2歲中點(diǎn)在臍下、6歲中點(diǎn)在臍與恥骨聯(lián)合上緣之間。 12歲時(shí)上部量與下部量相等。 明顯的身材異常見(jiàn)于甲狀腺功能減低、生長(zhǎng)激素缺乏、軟

14、骨發(fā)育不全和成骨不全、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等,45,胎 胎 出 2 6 15 25 2 5 生 歲 歲 歲 歲 月 月,46,坐 高,由頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長(zhǎng)度。 代表頭長(zhǎng)加脊柱長(zhǎng),47,頭 圍,眉弓上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周。 與腦的發(fā)育密切相關(guān)。 新生兒頭圍平均34 cm。 6個(gè)月44 cm，1歲時(shí)46cm。 2歲時(shí)48cm，5歲時(shí)50cm。 15歲時(shí)接近成人頭圍，約5458cm,48,胸 圍,沿乳頭下緣水平繞胸一周的長(zhǎng)度。 胸圍大小與肺、胸廓骨骼、肌肉和皮下脂肪的發(fā)育密切相關(guān)。 出生時(shí)胸圍比頭圍小12cm。 1歲至青春前期胸圍超過(guò)頭圍的厘米數(shù)約等于小兒歲數(shù)減1,49,上 臂 圍,沿肩峰與尺骨鷹嘴連線

15、的中點(diǎn)的水平繞上臂一周的長(zhǎng)度。 代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：15歲上臂圍13.5cm為營(yíng)養(yǎng)良好；12 .513.5cm為營(yíng)養(yǎng)中等；12.5cm為營(yíng)養(yǎng)不良,50,皮下脂肪厚度,測(cè)量皮下脂肪厚度的常用部位有： 上臂二頭肌部位 背部 腹部：鎖骨中線平臍處。皮褶方向與軀干長(zhǎng)軸平行,51,骨 骼 的 發(fā) 育,52,頭顱骨發(fā)育,前囟為頂骨和額骨邊緣形成的菱形間隙。 后囟為頂骨和枕骨形成的三角形間隙。 前囟對(duì)邊中點(diǎn)連線長(zhǎng)度出生時(shí)1.52.0cm。 約在11.5歲時(shí)閉合,溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,53,前囟的測(cè)量,54,囟門(mén)的意義,后囟出生時(shí)很小或已閉合，至遲約于生后68周閉合。 顱

16、骨縫出生時(shí)尚分離，約34月時(shí)閉合。 前囟早閉或過(guò)小見(jiàn)于小頭畸形。 遲閉或過(guò)大見(jiàn)于佝僂病、克汀病。 飽滿常示顱內(nèi)壓增高，見(jiàn)于腦積水,腦炎。 凹陷則見(jiàn)于極度消瘦或脫水者,55,脊柱的發(fā)育,3個(gè)月抬頭時(shí)出現(xiàn)頸椎前凸，即第1彎曲。 6個(gè)月會(huì)坐時(shí)出現(xiàn)脊柱后凸，即第2彎曲。 1歲能行走時(shí)出現(xiàn)腰椎前凸，即第3彎曲。 坐、立、行姿勢(shì)不正及骨骼病變可引起脊柱發(fā)育異?；蛟斐苫?。 67歲韌帶固定,56,長(zhǎng)骨骨化中心的發(fā)育,長(zhǎng)骨生長(zhǎng)乃干骺端軟骨骨化及骨骺骨化。 X線檢查長(zhǎng)骨骨骺端骨化中心出現(xiàn)時(shí)間、形態(tài)變化、數(shù)目多少和干骺端融合時(shí)間，可判斷骨骼發(fā)育的情況（骨齡）。 一般攝左手X線片，了解其腕骨、掌骨 、指骨的發(fā)育，嬰

17、兒早期可攝膝部及踝部,57,長(zhǎng)骨骨化中心的發(fā)育,出生時(shí)足踝部已有跟骨、距骨和股骨的骨化中心。 新生兒期已出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端的骨化中心。 出生時(shí)腕部無(wú)骨化中心，10歲出全10個(gè)。 19歲腕部骨化中心的數(shù)目約為歲數(shù)加1,58,骨齡,骨齡在臨床上有重要意義。 生長(zhǎng)激素缺乏癥、甲狀腺功能低下癥、腎小管酸中毒等則明顯落后。 中樞行性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥則常超前,59,牙齒的發(fā)育,一生有兩副牙齒，即乳牙（20）和恒牙（32）。 410月乳牙開(kāi)始萌出，12個(gè)月尚未出牙可視為異常，最晚2.5歲出齊。 2歲以內(nèi)乳牙的數(shù)目約為月齡減46。 6歲左右開(kāi)始出第1顆恒牙（78歲逐漸換牙）。 12歲左右出第2

18、磨牙，18歲出第3磨牙。 2030歲恒牙出齊,溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,60,神經(jīng)、精神的發(fā)育,61,腦和脊髓的發(fā)育,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是小兒神經(jīng)精神心理基礎(chǔ)。 出生時(shí)腦重370g，占體重1/91/8，而成人腦重1500g，僅占體重1/40。 腦重的增加是由于神經(jīng)細(xì)胞體積增大和樹(shù)突增多、加長(zhǎng)，神經(jīng)髓鞘形成和發(fā)育。 3歲時(shí)已基本分化完成，8歲接近成人,62,腦和脊髓的發(fā)育,嬰兒期由于髓鞘形成不完善，刺激引起的沖動(dòng)經(jīng)神經(jīng)傳入大腦，不僅傳導(dǎo)慢，而且易于泛化，不易形成明顯的興奮灶。 小兒腦耗氧在基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下占總耗氧量的50%，而成人為20%。 脊髓下端在胎兒時(shí)位于第2腰椎下緣，4歲時(shí)上移至第1腰椎，做腰椎穿

19、刺時(shí)應(yīng)注意,63,感覺(jué)（感知）的發(fā)育,64,視覺(jué)（視感知,新生兒視覺(jué)不敏銳，能看到距離60cm（15cm20cm最清）。 34月認(rèn)識(shí)母親和常見(jiàn)物品，喜看紅色。 11.5 歲注視3米，區(qū)別形狀，喜看圖畫(huà)。 5歲能區(qū)別顏色，視力0.60.7。 6歲及以后視力達(dá)1.0,65,聽(tīng)覺(jué)（聽(tīng)感知,出生時(shí)因中耳鼓室未充氣及有羊水潴留，聽(tīng)力較差。 3個(gè)月出現(xiàn)頭轉(zhuǎn)向聲源。 1歲聽(tīng)懂自己的名字。 4歲聽(tīng)覺(jué)發(fā)育完善。 精確了解聽(tīng)力情況，可測(cè)腦干誘發(fā)電位,66,神 經(jīng) 反 射,出生時(shí)即具先天性反射，如覓食、吸吮、吞咽、握持等反射，和對(duì)強(qiáng)光、寒冷、疼痛的反應(yīng)。隨年齡增長(zhǎng)而消失。 新生兒和嬰兒肌腱反射較弱，淺反射不易引出。到1歲時(shí)才穩(wěn)定。 34月前小兒肌張力較高，克氏征可陽(yáng)性。 2歲以下巴氏征陽(yáng)性可為生理現(xiàn)象,67,運(yùn)動(dòng)發(fā)育（動(dòng)作能,小兒動(dòng)作發(fā)育遵循一定規(guī)律： 頭尾規(guī)律 由近到遠(yuǎn) 由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào) 由粗動(dòng)作到精細(xì)動(dòng)作 由正面動(dòng)作到反面動(dòng)作 二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走,68,語(yǔ)言發(fā)