甲狀腺功能亢進癥Hyperthyroidism,武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院內(nèi)分泌科陳小琳,2,概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷治療,主要內(nèi)容,3,概述(overview),甲狀腺毒癥和甲亢甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：是指血循環(huán)中甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥,4,甲狀腺毒癥,甲狀腺功能亢進癥類型非甲狀腺功能亢進類型,5,甲狀腺毒癥CausesofThyrotoxicosis,Graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病）碘致甲亢（Iodine-inducedhyperthyroidism）垂體TSH瘤等情況橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis)妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT),甲狀腺功能亢進癥類型,6,甲狀腺毒癥CausesofThyrotoxicosis,亞急性甲狀腺炎亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無癥狀性甲狀腺炎、Silentthyroiditis）橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT）外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）,非甲狀腺功能亢進類型,7,彌漫性毒性甲狀腺腫toxicdiffusegoiterGravesdisease(GD)BasedowdiseaseParrydisease,8,概述(overview),Parry于1825年首次報告RobertGraves和vonBasedow分別于1835年和1840年詳細(xì)報告Graves病、Basedow病和Parry病彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫伴甲亢,9,甲亢的最常見病因，80-85%發(fā)病率1.2%女性高發(fā)（女：男=4-6：1）20-50歲,10,主要內(nèi)容（Synopsis）,病因和發(fā)病機理（causeandpathogenesis）臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）實驗室檢查（laboratoryexamination）診斷和鑒別診斷（diagnosisanddifferentialdiagnosis）治療（treatment）,11,病因與發(fā)病機理（causeandpathogenesis）,家庭集聚同卵雙胞胎相繼發(fā)生GD為3060GD的親屬中患其他AITD的比率和TSAb的檢出率高于一般人群中國人中的HLABW46為相對危險因子,geneticfactor,12,TSH受體抗體（TSHreceptorantibodies，TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng)TSHRstimulationantibody（TSAb）TSHRstimulationblockingantibody（TSBAb）部分患者存在TPOAb、TgAb,autoimmunity,13,細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）精神刺激雌激素、妊娠與分娩等,環(huán)境因素,14,病理（Pathology）,甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大濾泡上皮細(xì)胞增生，高柱狀或立方狀淋巴細(xì)胞浸潤GO:淋巴細(xì)胞浸潤眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤纖維組織增生,糖胺聚糖沉積脛前黏液性水腫:黏蛋白樣透明質(zhì)酸沉積,15,內(nèi)容提要,病因與發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,16,臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation,甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征特殊臨床表現(xiàn)及類型,17,甲狀腺毒癥表現(xiàn),高代謝癥群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕和低熱精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退。有時有幻想，甚而表現(xiàn)為亞躁狂癥或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠體檢有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進,18,甲狀腺毒癥表現(xiàn)(2),心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病心動過速，竇性，休息和睡眠時仍快心尖S1亢進，常有級收縮期雜音心律失常，以房早多見，可發(fā)生房顫心臟增大，易發(fā)生心力衰竭收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓差增大，可出現(xiàn)周圍血管征,19,甲狀腺毒癥表現(xiàn)(3),消化系統(tǒng)：食欲亢進，多食易饑，消瘦，大便次數(shù)增多老年和重癥患者可有食欲減退、厭食肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮（多見于肩胛肌、骨盆帶肌群），甲亢肌病、周期性癱瘓及重癥肌無力,20,甲狀腺毒癥表現(xiàn)(4),生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽痿內(nèi)分泌系統(tǒng):甲亢患者可出現(xiàn)糖耐量異常甲亢時還常影響垂體腎上腺功能造血系統(tǒng),21,甲狀腺腫,甲狀腺腫大，呈彌漫性、對稱性腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系可聽到血管雜音，觸及震顫,22,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,23,眼征,約有2550%伴有眼征突眼為GD重要而特異的體征之一突眼多與甲亢同時發(fā)生，亦可發(fā)生在甲亢癥狀出現(xiàn)之前或甲亢治療之后突眼與甲亢嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系突眼可分為單純性和浸潤性突眼,24,25,常見的眼征,眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超過16mm)眼裂增寬(Dalrymmple征)呈現(xiàn)凝視或驚恐狀瞬目減少(Stellwag征)上瞼攣縮(VonGraefe征):向下看時,上瞼不能隨眼球向下移動,角膜上緣露出白色鞏膜皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起輻輳無能(Mobius征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱眼瞼顫動(Rosenbach征)：輕輕閉眼時眼瞼呈細(xì)微顫動,26,常見的眼部癥狀,畏光、流淚復(fù)視、視力減退眼部腫痛、刺痛、異物感,27,突眼的分級Gravesophthalmopathy,0無癥狀和眼征1有眼征，無明顯癥狀2既有眼征又有癥狀，如畏光、流淚等3有明顯的眼球突出，突眼度18mm4有眼外肌受損的表現(xiàn)，如復(fù)視5有角膜受損，如角膜潰瘍6視網(wǎng)膜剝離，失明,28,特殊臨床表現(xiàn)及類型Specialclinicalmanefestations,甲狀腺危象(Thyroidcrisis)甲狀腺功能亢進性心臟病(Hyperthyroidheartdisease)淡漠型甲狀腺功能亢進癥(Apathetichyperthyroidism)T3型甲狀腺功能亢進癥T3toxicosis,29,亞臨床型甲狀腺功能亢進癥(Subclinicalhyperthyroidism)妊娠期甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidismandthyrotoxicosisinpregnancy)脛前粘液性水腫(Pretibialmyxoedema)甲狀腺功能“正常”的Graves眼病(Gravesophthalmopathy),30,甲狀腺危象（thyroidcrisis）,主要誘因應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等）嚴(yán)重軀體疾?。ㄐ募」Ｋ赖?口服過量的甲狀腺制劑嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺放射碘治療,31,甲狀腺危象（thyroidcrisis）,臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為甲亢癥狀的加重高熱，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓心率達140次/分以上，可伴房顫、房撲，出現(xiàn)心衰或肺水腫厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，可出現(xiàn)黃疸煩躁不安、嗜睡、譫妄或昏迷WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低,32,甲狀腺功能亢進性心臟病,甲狀腺功能亢進診斷成立病人表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭排除其它器質(zhì)性心臟病甲亢控制后，上述表現(xiàn)可以緩解或恢復(fù),33,淡漠型甲狀腺功能亢進癥（apathetichyperthyriodism）,多見于老年患者，起病隱襲，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫大不明顯主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦有時僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀或原因不明的心房纖顫由于長期得不到診治而易發(fā)生甲狀腺危象,34,T3型甲亢,見于甲亢的早期、治療中或治療后復(fù)發(fā)期以及缺碘地區(qū)的甲亢患者甲亢的癥狀較輕血TT3與FT3均增高，而TT4與FT4正常甲狀腺攝131I率正?；蚱?，但不受外源性T3抑制,35,亞臨床型甲亢,特征為血T3、T4正常，TSH降低患者無癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)可能是早期GD、GD經(jīng)手術(shù)或放射碘治療后、甲狀腺炎恢復(fù)期的暫時性臨床現(xiàn)象可持續(xù)存在，少數(shù)可進展為臨床型甲亢排除其他能夠抑制TSH水平的疾病,36,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢TBG、TT3、TT4，F(xiàn)T3、FT4增高HCG相關(guān)性甲亢（妊娠一過性甲亢）大量HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢TSAB陰性，但血HCG顯著增高終止妊娠或分娩后甲亢癥狀消失新生兒甲亢產(chǎn)后GD甲亢與妊娠,37,脛前粘液性水腫,與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生，有時不伴甲亢而單獨存在多見于脛骨前下1/3部位，呈對稱性早期皮膚增粗、增厚，有廣泛大小不等的棕紅色或暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，邊界清楚后期皮損融合，皮膚粗厚如橘皮或說皮、樹皮樣，下肢粗大似象皮腿,38,甲狀腺功能“正常”的Graves眼病,以突眼為主，可雙側(cè)或單側(cè)無甲亢的臨床表現(xiàn)，但可能在突眼數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)其他甲亢表現(xiàn)T3、T4正常，但TSH降低；TRH興奮試驗或T3抑制試驗異常；TSAb、TGAb、TPOAb陽性,39,異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降突眼、煙堿腫脹、結(jié)膜充血、眼球活動受阻、眼瞼閉合不全、角膜外露多見男性眶后CT或MRI檢查排除球后占位性病變判斷GO活動評分：1、自發(fā)性球后疼痛；2、眼球運動時疼痛；3、結(jié)膜充血；4、結(jié)膜水中；5、肉阜腫脹；6、眼瞼水腫；7、眼瞼紅斑。3分以上為疾病活動,40,內(nèi)容提要,病因與發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,41,實驗室檢查（Laboratoryexamination）,血清甲狀腺激素測定促甲狀腺激素測定甲狀腺攝131I率T3抑制試驗TRH興奮試驗TSH受體抗體(TRAb)影像學(xué)檢查,42,實驗室檢查-血清甲狀腺激素測定,血清甲狀腺激素-TT3、TT4、FT3、FT4、rT3T4全部由甲狀腺分泌而來T315%-20%由甲狀腺分泌而來，80%以上是在外周組織中通過T4脫碘而成,43,實驗室檢查-血清甲狀腺激素測定,血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合，其中80%90%與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合99.5%以上的T3與蛋白結(jié)合FT3、FT4是極少部分TT3、TT4是指與蛋白結(jié)合的總量，故受TBG等結(jié)合蛋白量和結(jié)合力變化的影響,44,實驗室檢查-血清甲狀腺激素測定,影響TBG的因素影響TBG升高的因素妊娠、雌激素、病毒性肝炎影響TBG下降的因素雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）、潑尼松FT3、FT4不受TBG的影響,45,實驗室檢查-血清甲狀腺激素測定,FT3、FT4可直接反映甲狀腺功能，其敏感性和特異性明顯高于TT3、TT4TT3、TT4受TBG的影響，在一定程度上也可反映甲狀腺功能T3為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，是診斷T3型甲亢的特異性指標(biāo)。老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高,46,實驗室檢查-血清甲狀腺激素測定,血清反T3（reverseT3,rT3）rT3主要由T4在內(nèi)環(huán)5-脫碘的降解產(chǎn)物而來rT3無生物活性血清中98%的rT3與TBG結(jié)合，故凡影響TBG的因素均可影響rT3的濃度,47,實驗室檢查-血清甲狀腺激素測定,血清反T3（reverseT3,rT3）通常情況下，rT3的濃度與TT3和TT4的變化平行，但有時也出現(xiàn)所謂的“分離現(xiàn)象”有些甲亢早期、甲亢復(fù)發(fā)初期患者可僅表現(xiàn)為rT3升高在低T3綜合征時rT3可明顯升高,48,實驗室檢查-促甲狀腺激素測定,TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)TSH檢測方法較多，敏感性不斷提高高敏或超敏的TSH測定可代替TRH興奮試驗來診斷不典型甲亢TSH是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo),49,50,實驗室檢查-甲狀腺攝131I率,正常值：3h525%、24h2045%，高峰在24小時意義甲亢-攝碘率增高，高峰前移甲減-攝碘率降低甲亢，攝碘率降低-甲狀腺炎、碘甲亢可用于診斷，不能作為療效指標(biāo)不能反映病情的嚴(yán)重程度,51,實驗室檢查-甲狀腺攝131I率,影響因素降低：含碘食物、藥物（如某些中藥、抗甲藥、ACTH、強的松、溴劑、利血平、保泰松、對氨基水楊酸、D860等）及某些疾病（如應(yīng)激狀態(tài)、腹瀉、吸收不良綜合征等）升高：女性避孕藥、腎病綜合征測定前應(yīng)停用上述藥物12月孕婦、哺乳期禁用此項檢查,52,實驗室檢查-T3抑制試驗,原理：甲狀腺吸131I功能受TSH的調(diào)控和血中T3和T4的反饋調(diào)節(jié)方法：口服L-T320ug，每天3次，連續(xù)6日（或干甲狀腺片60mg每次，每天3次，連續(xù)7日）。服藥前后測定131I攝取率，前后對比反應(yīng)：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥后應(yīng)當(dāng)下降50%以上，甲亢患者則不被抑制,53,實驗室檢查-T3抑制試驗,正常情況下：口服甲狀腺激素，通過負(fù)反饋作用，抑制TSH分泌，攝131I率可明顯下降Graves?。篢SH受體抗體的出現(xiàn)使負(fù)反饋調(diào)節(jié)破壞，外源性的甲狀腺激素?zé)o抑制攝131I率能力或攝131I率下降不明顯單純性甲狀腺腫：外源性T3可顯著抑制TSH分泌，呈陽性反應(yīng),54,實驗室檢查-T3抑制試驗,T3抑制試驗的禁忌妊娠、哺乳期婦女兒童慎用，劑量減半老年人、合并心臟病，特別是心絞痛、房顫和心衰者禁用,55,實驗室檢查-T3抑制試驗,臨床意義甲狀腺腫伴攝131I率增高：單純性甲狀腺腫和甲亢的鑒別診斷突眼的鑒別診斷：單側(cè)突眼眼科疾病或顱內(nèi)病變所致的突眼患者抑制率正常，而內(nèi)分泌性突眼大部分不被T3抑制過去曾用于抗甲藥物治療甲亢停藥的指標(biāo),56,實驗室檢查-TRH興奮試驗(TRHstimulationtest),原理：TRH促進TSH的合成與釋放方法：靜脈注射TRH400-600ug，分別于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分鐘取血測血清TSH濃度正常反應(yīng)：正常人TSH水平較基礎(chǔ)值升高3-5倍，峰值在注射后30分鐘出現(xiàn)，并且持續(xù)2-3個小時,57,實驗室檢查-TRH興奮試驗,正常情況下：注射TRH后20分鐘，血漿TSH升高，其升高的程度可反應(yīng)垂體TSH細(xì)胞儲備量和對TRH的敏感性無反應(yīng)者：表示TSH細(xì)胞功能不足或量減少反應(yīng)延遲者：提示下丘腦病變,58,實驗室檢查-TRH興奮試驗,診斷甲亢：由于敏感（超敏）TSH的應(yīng)用，典型的甲亢已經(jīng)不必再用此試驗鑒別繼發(fā)性甲減，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH興奮試驗無反應(yīng)則為垂體性甲減、若為延遲反應(yīng)則為下丘腦性甲減鑒別TSH瘤伴甲亢（多為無反應(yīng)）和垂體性甲狀腺激素抵抗綜合征（全部有反應(yīng)）診斷甲狀腺激素水平正常的內(nèi)分泌性突眼了解腺垂體TSH儲備功能。垂體瘤、Sheehan綜合征、肢端肥大癥等可引起TSH分泌不足，對TRH反應(yīng)下降,59,實驗室檢查-TSH受體抗體(TRAb),TRAb分為三種類型:TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH或TSAb與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲狀腺功能亢進,60,實驗室檢查-TSH受體抗體(TRAb),檢測方法放射受體分析（RRA）方法：測定患者血清或IgG對同位素標(biāo)記的TSH與TSH受體結(jié)合的抑制作用，這種方法測定的抗體稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII），TBII不能反映TRAb的功能生物分析法：檢測的是功能性的TRAb，既可測定刺激性抗體又可測定阻斷性抗體,61,實驗室檢查-TSH受體抗體(TRAb),甲狀腺興奮性抗體（TSAb）未治療的GD患者陽性率80100%有早期早期診斷意義對判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)亦有價值可作為治療后停藥的指標(biāo)之一,62,實驗室檢查-影像學(xué)檢查,超聲甲狀腺核素顯像檢查CTMRI,63,實驗室檢查-甲狀腺B超,了解是否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷中不可缺少。可以發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm的小結(jié)節(jié)確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布明確臨床發(fā)現(xiàn)的包塊（主要是下頜部和甲狀腺兩旁）是否與甲狀腺有關(guān)協(xié)助了解包塊或結(jié)節(jié)的性質(zhì)，如囊性或?qū)嵸|(zhì)性，腫瘤與周圍的關(guān)系，有無一些特征性改變，如沙粒樣鈣化、有無暈等,64,實驗室檢查-甲狀腺B超,通過超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血流量，甲亢血流豐富、血流量增加，“火海“征為甲亢的較特異表現(xiàn)觀察腺體內(nèi)回聲，AITD時常有回聲減低在超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)細(xì)針穿次活檢測量甲狀腺體積,65,實驗室檢查-甲狀腺核素顯像檢查,原理：131I引入人體后，大部份在24小時內(nèi)經(jīng)尿排出體外，存留在體內(nèi)的部份幾乎全部聚集在有功能的甲狀腺組織內(nèi)，因此口服131I24小時后通過和醫(yī)學(xué)顯像裝置獲得的體內(nèi)放射性影像具有很高的特異性，即只能是有功能的甲狀腺組織的影像99mTc也可用于有功能的甲狀腺,但特異性不如131I高,66,實驗室檢查-甲狀腺核素顯像檢查,正常甲狀腺影像：正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶狀，分左右兩頁，中間有峽部連接每葉上下徑約為4.5cm，橫徑約為2.5cm，峽部或一葉的上方有時可見放射性較低的錐形葉影像兩葉發(fā)育可不一致，構(gòu)成形態(tài)變異，甚至一葉缺如甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻,67,實驗室檢查-甲狀腺核素顯像檢查,對發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺有獨特的價值判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系有助于甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別對于甲狀腺癌術(shù)前和術(shù)后，對功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位移植甲狀腺的監(jiān)測和甲狀腺手術(shù)后殘留甲狀腺組織的觀察甲狀腺大小和重量的估計,68,實驗室檢查-甲狀腺CT、MRI,B超的局限性是不能了解深部的情況，當(dāng)懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性能了解甲狀腺與周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤,69,實驗室檢查-甲狀腺CT、MRI,進一步鑒別核素掃描發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)，了解結(jié)節(jié)周圍和結(jié)節(jié)本身的病變情況MRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對確定腫塊與周圍血管的關(guān)系具有比CT或其他影像檢查更重要的價值眶后CT和MRI檢查可以有助于診斷Graves眼病，了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍，其中MRI更優(yōu)于CT,70,內(nèi)容提要,病因與發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,71,診斷與鑒別診斷DiagnosisandDifferentialdiagnosis,診斷的程序確定有無甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進癥的診斷GD的診斷,72,確定有無甲狀腺毒癥,有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進行TSH、FT4和FT3檢查如果血中TSH水平降低或者測不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正?；蛏邥r，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能,73,甲狀腺功能亢進癥的診斷,高代謝癥狀和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清T3、T4增高、TSH減低,診斷成立,淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為消瘦或Af，尤其在老年患者少數(shù)患者無甲狀腺體征T3型甲亢僅有血清T3增高,注意,74,甲狀腺功能亢進癥的診斷,甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因,75,甲狀腺功能亢進癥的診斷,典型甲亢的臨床表現(xiàn)，血T3、T4增高，sTSH降低僅T3增高而T4正常者-T3型甲亢僅T4增高而T3正常者-T4型甲亢T3、T4正常而TSH降低者-亞臨床型甲亢如可疑，進一步作sTSH或uTSH測定和/或T3抑制試驗、TRH興奮試驗,76,GD的診斷,甲亢診斷成立甲狀腺呈彌漫性腫大TRAb陽性其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用浸潤性突眼脛前粘液性水腫具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立,77,甲亢診斷的線索,如遇下列情況應(yīng)考慮甲亢的可能病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等如遇下列情況應(yīng)排除合并甲亢的可能對療效不滿意的糖尿病、結(jié)核病、心力衰竭、冠心病、肝病等,78,鑒別診斷,甲亢與非甲亢所致的甲狀腺毒癥的鑒別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率其他,各種原因的甲狀腺炎,79,鑒別診斷,甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別眼征及浸潤性突眼彌漫性甲狀腺腫脛前粘液性水腫TRAb和TSAb陽性,GD的特征,80,鑒別診斷,無眼征多為單一結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)，周圍組織攝碘功能受抑制B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主性高功能腺瘤的胞膜,甲狀腺自主性高功能腺瘤,81,鑒別診斷,無眼征為多結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均B超等可與腺瘤鑒別,結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫,82,鑒別診斷,非甲狀腺毒癥疾病無甲亢癥狀T3、T4正常TSH正常或偏高攝碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性,單純性甲狀腺腫,83,鑒別診斷,無高代謝癥群，如無食欲亢進，靜息狀態(tài)下心率正常無甲狀腺腫大及突眼甲狀腺功能正常,神經(jīng)官能癥,注意與眶內(nèi)腫瘤鑒別球后超聲或CT檢查甲狀腺功能,單側(cè)突眼,84,鑒別診斷,甲狀腺不腫大甲狀腺功能正常,更年期綜合征,糖尿病,消化系統(tǒng)疾病,結(jié)核腫瘤,心血管疾病,85,內(nèi)容提要,病因與發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,86,治療,抗甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療,87,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,碘的攝取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián),這些步驟都是在過氧化物酶（TPO）系的催化下完成的,甲狀腺激素的合成,88,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,抗甲狀腺藥物（ATD）作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶聯(lián),抑制甲狀腺激素的合成,89,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,硫脲類：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑類：甲巰咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)卡比馬唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平),常用的抗甲狀腺藥物,90,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,PTU與MMI比較,PTU可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化半衰期60分鐘，68小時給藥一次發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快不易透過胎盤,MMI半衰期長，為46小時在甲狀腺內(nèi)停留時間長可以每天單次使用,91,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,PTU與MMI的服藥方法和選擇他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑為主，英國主要應(yīng)用CMZ，而美國以PTU為主,92,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心肝腎疾病等而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，作為放射性131I治療的輔助治療術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者,適應(yīng)癥,93,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,對抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者白細(xì)胞持續(xù)低于3.0109/L，且中性粒細(xì)胞低于50%有嚴(yán)重的肝腎疾病患者亦應(yīng)慎用,禁忌癥,94,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,短程治療：1年半治愈率5060%,常用的治療方案,初治期,減量期,維持期,療程,95,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,PTU300450mg/d或MMI3045mg/d，分3次口服癥狀緩解，血T3、T4恢復(fù)正常進入減量期,大約需要68周ATD開始發(fā)揮作用多在4周左右甲狀腺內(nèi)儲存的TH釋放約需2周T4的血漿半衰期在一周左右,初治期,96,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,減量期約24周減量一次每次減PTU50-100mg或MMI5-10mg/d34月減至維持量維持期用最小的劑量維持癥狀不復(fù)發(fā)，T3、T4正常,PTU50-100mg或MMI5-10mg/d總療程一般為1.52年,減量期,維持期,97,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,抗甲狀腺藥物（ATD）治療過程中可能出現(xiàn)TSH升高可能加重甲狀腺腫大、突眼惡化TSH作為甲狀腺刺激物，可刺激甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)抗原分子（如TSH受體）的異常表達，誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體加用甲狀腺激素，抑制TSH的升高，可抑制甲狀腺自身免疫過程，抑制TSAb的產(chǎn)生,加用甲狀腺激素,98,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性，有時無需停藥,ATD的不良反應(yīng),99,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生多發(fā)生在開始治療23月內(nèi)，也可見于任何時期白細(xì)胞低于3109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L應(yīng)停藥應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起,ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng),100,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,藥物性肝損害發(fā)生率低于0.5%，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸,ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng),101,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復(fù)血甲狀腺激素水平一般約需12個月甲亢是否治愈下丘腦垂體甲狀腺軸功能穩(wěn)定自身免疫系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常,甲亢是否治愈,102,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,總療程至少1.52年ATD維持量小、甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復(fù)正常,停藥指標(biāo),103,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,療效肯定一般不導(dǎo)致永久性甲減方便、經(jīng)濟、安全療程長停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)病人發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏,優(yōu)點,缺點,104,放射性碘（RAI）治療,放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出射線而破壞甲狀腺組織。射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織,RAI治療的機制,105,安全簡便，費用低廉，臨床治愈率85%沒有增加甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)生率沒有影響患者的生育率和遺傳缺陷只在甲狀腺蓄積，對以外組織不造成損傷,106,放射性碘（RAI）治療,中度甲亢年齡25歲以上經(jīng)ATD治療無效時或?qū)TD過敏不宜手術(shù)或不愿意手術(shù)者,RAI適應(yīng)癥,107,成人GD伴甲狀腺腫大II度以上ATD治療失敗或過敏手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢心或伴其他原因的心臟病合并白細(xì)胞和/或血小板減少老年甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)甲狀腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,108,相對適應(yīng)證青少年和兒童甲亢，用藥物失敗、拒絕手術(shù)或有禁忌癥合并肝腎功能損傷眼病,109,放射性碘（RAI）治療,妊娠、哺乳期婦女年齡25歲以下嚴(yán)重心肝腎衰竭或活動性肺結(jié)核外周白細(xì)胞低于310/L或中性粒細(xì)胞低于1.510/L重癥浸潤性突眼甲狀腺危象,RAI禁忌證,110,禁忌癥妊娠和哺乳婦女,111,放射性碘（RAI）治療,應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I3.0MBq(80Ci)對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因為其抑制甲狀腺攝取131I的作用在24小時后即會消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周,RAI的治療方法,112,放射性碘（RAI）治療,治療后24周癥狀減輕,甲狀腺縮小612周甲狀腺功能恢復(fù)至正常80%患者可以一次治愈半年后仍未緩解可進行第二次治療,治療效果,113,放射性碘（RAI）治療,RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減原因與電離輻射和自身免疫損傷有關(guān),并發(fā)癥,甲狀腺功能減退癥,114,放射性碘（RAI）治療,并發(fā)癥,放射性甲狀腺炎7-10天,誘發(fā)甲狀腺危象,加重突眼,115,外科手術(shù)治療,中重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅持服藥者甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢,手術(shù)適應(yīng)癥,116,外科手術(shù)治療,伴嚴(yán)重浸潤性突眼合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)妊娠前3個月和第6個月以后,手術(shù)禁忌癥,117,外科手術(shù)治療,術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常術(shù)前12周加用復(fù)方碘溶液，以減少術(shù)中出血,防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn),手術(shù)前準(zhǔn)備,118,外科手術(shù)治療,甲狀旁腺功能減退,手術(shù)并發(fā)癥,喉返神經(jīng)損傷,甲狀腺功能減退癥,誘發(fā)甲狀腺危象,加重突眼,119,其他治療-碘劑,減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘的攝入會加重和延長病程，增加復(fù)發(fā)的可能性減少甲狀腺充血,抑制甲狀腺激素的釋放,抑制甲狀腺激素合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換,但屬暫時性.2周內(nèi)癥狀減輕，繼而又可加重甲亢癥狀,復(fù)方碘液僅用于手術(shù)前和甲狀腺危象,120,其他治療-受體阻滯劑,阻滯受體，緩解交感神經(jīng)興奮癥狀抑制T4向T3轉(zhuǎn)換,作用,用途,甲亢初治期術(shù)前準(zhǔn)備與碘劑合用131I治療前后的輔助治療甲亢危象,121,甲狀腺危象的治療,首選PTU（也可用等量MTU或MMI）首次劑量600mg，口服或胃管注入繼用PTU200250mgQ6h待癥狀緩解逐漸減量,抑制甲狀腺激素合成,122,甲狀腺危象的治療,服PTU后12小時加用復(fù)方碘口服溶液首劑3060滴，以后510滴q68h或用碘化鈉0.51克加入10%葡萄糖鹽水中靜滴1224小時視病情逐漸減量，37天停用如碘劑過敏，可用碳酸鋰0.51.5/d,抑制甲狀腺激素釋放,123,甲狀腺危象的治療,PTU