青春期AUB-O的診療,1,AUB概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治療孕激素的選擇,目錄,異常子宮出血(AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。,AUB的定義及FIGO對AUB的描述分類,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2014;49(10):1-6.,正常子宮出血(月經(jīng))與AUB術語的范圍,FIGO提出AUB的PALM-COEIN分類,結(jié)構性改變，19%,無結(jié)構性改變，81%,1.WhitakerL，etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2016；34:54-65.2.VaidyaS，etal.NepalMedCollJ.2013；15(1):74-77.3.石紅.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2010；26(7):498-500.4.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(第3版).人民衛(wèi)生出版社.2014.2578.,AUB-O發(fā)生率最高,SunY,etal.Medicine(Baltimore).2018.97(31):e11457.,各年齡段女性患AUB-O的分布及病因,1.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2014；49(10):1-6.2.CommitteeonPracticeBulletinsGynecology.ObstetGynecol.2013；122(1):176-85.,青春期病因中樞對卵巢激素的反饋機制未成熟中樞成熟受雄激素干擾,育齡期病因HPO軸功能異常PCOS肥胖高催乳素血癥甲狀腺疾病,圍絕經(jīng)期病因功能開始衰退，逐漸絕經(jīng),不孕貧血子宮內(nèi)膜增生不必要的手術治療,AUB-O危害女性健康,1.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2014；49(10):1-6.2.CommitteeonPracticeBulletinsGynecology.ObstetGynecol.2013；122(1):176-85.,AUB概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治療孕激素的選擇,目錄,青春期月經(jīng)失調(diào)的不同表現(xiàn),譚暉，等.中國學校衛(wèi)生.2007；28(5):442-4.,一項調(diào)查研究采用隨機整群抽樣的方法對上海市6個區(qū)12所高中學校的高一、高二年級全部女生(15-19歲)共2433人進行自填問卷調(diào)查，調(diào)查上海市高中女生月經(jīng)病相關癥狀的流行特征。,青春期異常子宮出血發(fā)病率高，9成的病因為排卵障礙,近9成青春期女性AUB的病因為排卵障礙2,青春期AUB的發(fā)病率較高1,一項研究納入870例AUB患者，其中：青春期患者56例，按PALM-COEIN病因分類，回顧性分析和對比她們的臨床發(fā)病原因。結(jié)果顯示，青春期患者主要是AUB-O，占89.28%。,陳少博,關錚.國際婦產(chǎn)科學雜志.2015.42(1):9-12.江衛(wèi)紅等.陜西醫(yī)學雜志.2018.47(7):849-851.,無排卵性月經(jīng)發(fā)生率（%）,80%,30%55%,20%,在青春期，初潮后HPO軸的功能初步形成，尚未建立穩(wěn)定的周期調(diào)節(jié)和反饋機制；雌激素對下丘腦垂體的正反饋機制建立不完善，無法誘導垂體的LH峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成。青春期女性初潮后到HPO軸正常功能的建立需要經(jīng)過1.56年(平均4.2年)，每個人長短不一。,青春期AUB-O的原因,PopatVB，etal.AnnNYAcadSci.2008；1135:43-51.謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(第8版).人民衛(wèi)生出版社.2014.24,344.鄭小敏，等.中國現(xiàn)代藥物應用.2015；9(1):243-4.,青春期HPO軸尚未成熟,不完善,有動畫,無LH峰形成,AUB概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治療孕激素的選擇,目錄,近期目的：止血，恢復和誘導正常月經(jīng)周期遠期目標：是防止長期無排卵的潛在的子宮內(nèi)膜病變，隨訪以及時發(fā)現(xiàn)慢性激素失衡如PCOS,防止長期病理性后遺癥。,青春期AUB-O的治療,一般治療：加強營養(yǎng)，補充鐵劑；貧血嚴重的應輸血；流血時間長應抗感染；適當應用凝血藥物藥物治療：止血：對大量出血患者，要求性激素治療6小時內(nèi)見效，24-48小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮有器質(zhì)性病變存在。,青春期AUB-O的治療,指南推薦：青春期AUB-O常用激素治療方法選擇,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學組.排卵障礙性異常子宮出血中國診治指南.2018年.,推薦的青春期AUB-O常用激素治療方法選擇,孕激素：無排卵性功血由單一雌激素刺激所致，補充孕激素使處于增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血。由于內(nèi)膜脫落干凈，又稱“藥物性刮宮”。優(yōu)點：效果好缺點：近期內(nèi)有進一步的失血一般情況好，血紅蛋白80g/L者可以選用口服孕激素制劑，如地屈孕酮（其他名稱：達芙通）青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素(如地屈孕酮)，有利于卵巢軸功能的建立或恢復。1,青春期AUB-O的治療,1.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2014；49(10):1-6.,雌激素：只適用于青春期功血，應以最小的有效劑量達到止血。不論哪種雌激素，血止后2周開始加用孕激素10mg/日*10天，停藥后37天發(fā)生撤藥性出血。聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥。青春期功血在孕激素止血時，可同時配合小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血。其它止血藥物,青春期AUB-O的治療,青春期AUB-O的治療,調(diào)整周期：一方面抑制下丘腦垂體卵巢軸，恢復正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)；另一方面直接作用生殖器官，使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化，預期脫落，出血減少。雌孕激素序貫療法：即人工周期（補佳樂1-2mg，出血第5天開始，每晚1次*21天，服藥第12日加用黃體酮10mg*10天或地屈孕酮10-20mg*10天，口服）,指南推薦,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2014；49(10):1-6.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學組.排卵障礙性異常子宮出血中國診治指南.2018年.,月經(jīng)失調(diào)的臨床表現(xiàn),月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng),地屈孕酮止血,止血血色素80g/L,調(diào)整周期,地屈孕酮調(diào)整周期,指南推薦,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2014；49(10):1-6.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.協(xié)和醫(yī)學雜志.2018;9(4):313-9.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學組.排卵障礙性異常子宮出血中國診治指南.2018年.,月經(jīng)失調(diào)的臨床表現(xiàn),月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少,閉經(jīng),孕激素試驗,雌+孕激素,孕激素試驗(+),孕激素試驗(-),孕激素,雌+孕激素,促進排卵氯米芬：50mg/日*5天，月經(jīng)第五天可增加到100200mg/日，一般連用3個月，排卵率達80%HCG:接近卵泡發(fā)育成熟時500010000uHMG:FSH、LH各大75u手術治療刮宮：對未婚無性生活史青年除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易作刮宮術。,青春期AUB-O的治療,AUB概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治療孕激素的選擇,目錄,1.SchindlerAE，etal.Maturitas.2003；46(Suppl1):S7-16.2.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2014；49(10):1-6.,地屈孕酮推薦劑量下不抑制排卵，不干擾青春期AUB-O患者建立正常的HPO軸2,BISHOPPM，etal.ActaEndocrinol(Copenh).1962；40:203-16.,月經(jīng)正常女性，在周期D5-25天服用地屈孕酮（10-20mg/d），可測到雙相基礎體溫,月經(jīng)正常女性，在周期D5-25天服用地屈孕酮（10-20mg/d），手術中可見新鮮黃體,地屈孕酮推薦劑量下不抑制排卵地屈孕酮服藥過程中出現(xiàn)排卵特征,1.KuhlH.Climacteric.2005；8Suppl1:3-63.2.CarpH.GynecolEndocrinol.2012；28(12):983-90.,地屈孕酮引起嗜睡、頭暈、頭痛等不良反應較少2不會對青春期女性的學習、生活造成影響,地屈孕酮不良反應較少地屈孕酮主要代謝產(chǎn)物有穩(wěn)定的孕激素效應,地屈孕酮不影響代謝,無雄激素作用地屈孕酮相較于其他合成孕激素對代謝無不良影響，無雄激素樣副作用,1.SchindlerAE，etal.Maturitas.2003；46(Suppl1):S7-S16.2.FosterRH，etal.DrugsAging.1997；11(4):309-332.3.EnkL，etal.HormMetabRes.1992；24(2):85-89.4.FahmyK，etal.Contraception.1991；44(4):419-430.5.李芳萍.中華醫(yī)學會糖尿病及性腺疾病學術會議.2012.,避免雄激素樣效應引起的痤瘡、多毛、發(fā)胖等副作用5,地屈孕酮有效調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,AnklesariaB，etal.JOtsGyree.1999；9:559-564.,一項在印度33個中心開展的開放、前瞻性、基線對照研究，共納入352例月經(jīng)紊亂的12-54歲女性，予以地屈孕酮10mg/天、月經(jīng)周期第11-25天，共治療3個周期。觀察患者月經(jīng)紊亂的改善情況。在月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)稀發(fā)的患者中，地屈孕酮在3個月的治療期顯著改善月經(jīng)周期(p0.05)。,*p0.05vsBT,BT：beforetreatment，治療前；UT：undertreatment，治療期；AT：aftertreatment，隨訪期,21.67,50.92,UT：24.69*,AT：28.12*,AT：28.16*,UT：33.33*,地屈孕酮有效調(diào)節(jié)經(jīng)期出血天數(shù),AnklesariaB，etal.JOtsGyree.1999；9:559-564.,一項在印度33個中心開展的開放、前瞻性、基線對照研究，共納入352例月經(jīng)紊亂的12-54歲女性，予以地屈孕酮10mg/天、月經(jīng)周期第11-25天，共治療3個周期。觀察患者月經(jīng)紊亂的改善情況。在月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)不規(guī)則的患者中，地屈孕酮在3個月的治療期顯著縮短經(jīng)期(p0.05)。,*p0.05vsBT,BT：beforetreatment，治療前；UT：undertreatment，治療期；AT：aftertreatment，隨訪期,6.55,8.86,UT：4.76,AT：4.26*,AT：4.32*,UT：5.23*,地屈孕酮有效調(diào)節(jié)經(jīng)期出血量,AnklesariaB，etal.JOtsGyree.1999；9:559-564.,一項在印度33個中心開展的開放、前瞻性、基線對照研究，共納入352例月經(jīng)紊亂的12-54歲女性，予以地屈孕酮10mg/天、月經(jīng)周期第11-25天，共治療3個周期。觀察患者月經(jīng)紊亂的改善情況。在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)則的患者中，地屈孕酮在3個月的治療期顯著減少經(jīng)量(p0.05)。,*p0.05vsBT,BT：beforetreatment，治療前；UT：undertreatment，治療期；AT：aftertreatment，隨訪期,BT：2.900.37,BT：2.730.50,UT：2.220.48*,UT：2.360.