.,般若黑洞C&CPowerPointTemplate,癌性疼痛的藥物治療,癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建宣教資料,.,是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。,癌癥疼痛（cancerpain）,.,癌痛的分類,腫瘤侵犯所致的疼痛,抗腫瘤治療所致的疼痛,與腫瘤相關(guān)的疼痛,與腫瘤或治療無關(guān)的疼痛,.,癌痛的評(píng)估,評(píng)估原則,（一）相信患者的主訴（二）全面評(píng)估疼痛（NRS、VRS、Wong-Baker臉譜法）（三）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛,評(píng)估內(nèi)容,1.疼痛病史（疼痛部位及范圍、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及頻率、發(fā)作相關(guān)因素等）2.腫瘤病史3.既往史及個(gè)人史4.體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查,.,癌痛控制的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn),三個(gè)“3”原則1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3分2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)3（24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3）3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)無痛睡眠，無痛休息，無痛活動(dòng)摘自劉淑俊讓中國(guó)的癌痛患者無痛,.,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,1.口服給藥2.按階梯給藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化治療5.注意具體細(xì)節(jié),.,第一階梯藥物：非甾體類藥物（NSAIDs）,.,NASAIDs的使用原則,1.輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚，療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再考慮使用NASAIDs。2.不推薦同時(shí)使用兩種NASAIDs，因?yàn)榀熜Р辉黾?，而不良反?yīng)增加。3.有2種及以上胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)考慮加用抑酸藥如H2受體拮抗劑、奧美拉唑等藥物，如果出現(xiàn)消化道潰瘍或出血，停藥NASAIDs。4.長(zhǎng)期服藥者，應(yīng)避免使用非選擇性NASAIDs。5.老年人首選選擇性COX-2抑制劑。6.避免非選擇性NASAIDs與華法林、肝素或其他抗凝劑合用，合用時(shí)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。7.定期監(jiān)測(cè)血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)和大便潛血。,.,NASAIDs的使用原則,2011指南日限制劑量：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，吲哚美辛200mg/d,塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加.如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。,.,第二階梯藥物：弱阿片類藥物,奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)磷酸可待因片氨酚雙氫可待因氨酚羥考酮趨勢(shì)：臨床弱化二階梯,.,目前的歐洲共識(shí),WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者,.,第三階梯藥物：強(qiáng)阿片類藥物,鹽酸嗎啡片、針硫酸嗎啡控釋片（美施康定）鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）枸櫞酸芬太尼注射液注射用鹽酸瑞芬太尼鹽酸哌替啶注射液枸櫞酸舒芬太尼注射液芬太尼透皮貼劑,.,阿片類藥物的選擇原則,嗎啡；羥考酮；芬太尼；沒有天花板效應(yīng)，沒有極量限制，可與NSAID合用增加療效，不可與二階梯藥物合用。,.,便秘：長(zhǎng)期存在，應(yīng)積極預(yù)防和治療；惡心、嘔吐：胃復(fù)安；過度鎮(zhèn)靜：咖啡因，哌甲酯；尿潴留：注意抗抑郁藥；眩暈：苯海拉明；瘙癢：避免刺激；呼吸抑制：臨床表現(xiàn)：呼吸次數(shù)減少8次/分，或潮氣量減少；潮式呼吸；嗜睡狀或昏迷；針樣瞳孔；呼吸暫停、深昏迷死亡；解救：通暢呼吸道；阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.4mg緩慢靜脈推注，嚴(yán)重呼吸抑制2-3分鐘重復(fù)給藥，2mg/500ml葡萄糖或生理鹽水，0.004mg/mliv直到患者恢復(fù)自主呼吸。,.,區(qū)別“耐受性”與“成癮性”“耐受性”是原用藥劑量達(dá)不到原來療效、必須加大用藥量，這是因長(zhǎng)時(shí)間使用、機(jī)體對(duì)藥物的一種適應(yīng)狀態(tài)，不是“成癮”，應(yīng)加大用量而不能停藥?！俺砂a性”即精神依賴性，是一種腦病、腦部組織受到長(zhǎng)期濫用毒品的損害，導(dǎo)致獨(dú)特行為障礙。吸毒后產(chǎn)生“上沖感”“欣快感”“破滅感”對(duì)所用藥品或物質(zhì)的強(qiáng)烈“渴求”“覓藥行為”頻繁“用藥行為”的惡性循環(huán)、即“精神依賴性”。,.,2010NCCN阿片類用藥一般原則,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量口服為最常見的給藥途徑根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量（按時(shí)和按需）計(jì)算增加劑量阿片類復(fù)方制劑向單純阿片類轉(zhuǎn)化約在5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)如出現(xiàn)難治不良反應(yīng)，疼痛4分，阿片類減量25%鎮(zhèn)痛不佳或不良反應(yīng)持續(xù)存在，考慮藥物的轉(zhuǎn)換腎功能衰竭患者避免使用嗎啡和可待因,.,阿片類藥物治療的兩個(gè)階段,短效阿片藥物的劑量滴定階段,目的：盡快止痛，確定有效地止痛劑量，穩(wěn)定控制疼痛。,緩控釋阿片藥物的維持階段,延長(zhǎng)給藥間隔，簡(jiǎn)化治療不必因夜間服藥而影響睡眠。,.,未使用阿片類藥物患者及阿片類藥物未耐受患者滴定,.,阿片類藥物耐受患者滴定,.,對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類止痛藥。對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照表1要求進(jìn)行滴定。對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。,.,.,維持用藥,我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物包括：?jiǎn)岱染忈屍?、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類按時(shí)給藥。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表(見表2)。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30,兩天后再減少25，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。服用兩天后即可停藥。,.,.,芬太尼貼劑的使用,在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼用。最好選擇無毛發(fā)部位如有毛發(fā)。應(yīng)在使用前剪除（勿用剃須刀剃除）。在使用芬太尼貼前可用清水清洗貼用部位。不能使用肥皂油劑。洗劑或其它有機(jī)溶劑因其可能會(huì)刺激皮膚或改變皮膚的性質(zhì)。在使用本貼劑前皮膚應(yīng)完全干燥。打開密封袋后立即使用。在使用時(shí)需用手掌用力按壓2分鐘以確保貼劑與皮膚完全接觸尤其應(yīng)注意其邊緣部分?？梢猿掷m(xù)貼用72小時(shí)。在更換貼劑時(shí)。應(yīng)更換粘貼部位。幾天后才可在相同的部位重復(fù)貼用。注意皮膚的殘留；單胺氧化酶抑制劑,.,處方管理,.,處方管理,常用量：初次使用病人，需提供相應(yīng)證據(jù)，專用病歷應(yīng)有劑量滴定和用藥方案記錄；長(zhǎng)期使用病人需增加劑量，應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)；處方必須體現(xiàn)按時(shí)給藥，q4h，q12h等，不可qid，bid等。門診處方允許同時(shí)開具即釋片或注射劑，以備爆發(fā)痛急救；住院病人按醫(yī)囑執(zhí)行；關(guān)注是否為每天處方。,.,本院可供麻醉藥品,麻醉藥品：?jiǎn)岱龋鹤⑸湟?0mg，嗎啡片5mg，緩釋片30mg；芬太尼：貼劑25ug/h；羥考酮：緩釋片5mg,10mg，40mg；,.,處方管理（8分）,為門（急）診癌痛患者開具麻、精一藥品符合處方管理辦法有關(guān)規(guī)定（6分）評(píng)價(jià)方法：抽取門（急）診麻醉藥品處方20張，處方基本信息、診斷、藥物通用名、規(guī)格、用法用量、處方量應(yīng)符合處方管理辦法規(guī)定；模擬麻醉藥品處方，看其處方限量，對(duì)大劑量處方的操作流程。檢查細(xì)則：每張不合格處方扣1分，最多扣除6分,.,處方管理（8分）,能夠結(jié)合患者的病情，給予合適劑量的止痛藥物（2分）評(píng)價(jià)方法：取病區(qū)麻醉藥品處方5張，根據(jù)病歷號(hào)調(diào)取電子病歷審核藥物選擇是否符合疼痛評(píng)估，劑量是否符合滴定劑量若是滴定用藥，用藥否符合滴定規(guī)范是否有聯(lián)用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方是否有非術(shù)后癌痛處方“杜冷丁”的不合理處方檢查細(xì)則：一例不符合扣1分，最多扣2分,.,患者宣教,鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物