醫(yī)院感染管理委員會工作計劃為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，醫(yī)院感染管理委員會在醫(yī)院領導班子的正確領導下，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準和醫(yī)療廢物管理辦法的有關規(guī)定，結合本院實際情況，特制定工作計劃如下：一、主要任務：1、在院長的領導下，定期協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，負責制定降低院內感染的各種措施和制度，檢查督促，貫徹落實，全面負責院內感染的監(jiān)測和控制。2、每季初召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究協(xié)調解決有關醫(yī)院感染方面的重大事項，對院感科開展的各項工作進行考評， 對檢查情況進行總結，并制訂整改措施，將存在問題及時反饋科室，督促落實整改。 3、按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染管理有關的法律法規(guī)、技術規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標準等相關知識的培訓學習，并進行考核。 4、負責檢查各科室消毒措施的落實情況。開展經常性督促檢查，醫(yī)院感染管理科每月末進行一次院感質量檢查，委員會每季度進行一次質量檢查，并把檢查結果進行匯總、分析、評價及反饋，重點抓薄弱環(huán)節(jié)，抓好預防性消毒、常規(guī)性消毒和終末消毒。檢查消毒效果，解決消毒過程中的問題，有效地控制醫(yī)院感染率，提高醫(yī)療質量。5、掌握院內感染的監(jiān)測、控制動態(tài)，經常分析監(jiān)控情況。有計劃地開展院內感染流行病學的分析，查明原因，提出整改意見。 6、聯(lián)同醫(yī)務科、藥劑科對臨床抗生素的使用情況進行調查研究，掌握臨床用藥情況，查處不合理用藥、無指征用藥，避免對病員和帶菌者使用不敏感的藥物。7、掌握醫(yī)院感染報告情況，查處遲報、漏報現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并按相應的規(guī)定處理。8、規(guī)范醫(yī)院感染重點部門的管理。ICU、手術室、血液透析室、新生兒病房、產房、供應室、胃腸鏡室、口腔科的醫(yī)院感染管理達到國家有關要求。9、降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風險。通過對重點部門、重點環(huán)節(jié)進行風險評估，貫徹落實各項醫(yī)院感染防控措施，使醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的危險因素得到有效控制，醫(yī)院感染風險降低。外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等發(fā)病率進一步降低。10、切實落實醫(yī)院感染防控基礎性措施，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。全院手衛(wèi)生設施配置符合要求，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性應達到60%以上。二、加強重點科室醫(yī)院感染管理1、加強對重點科室、重點部位、環(huán)節(jié)管理，進行風險評估：按照醫(yī)院感染管理質量檢查標準對重點科室進行檢查：供應室、手術室、重癥監(jiān)護室、血透室、產房、新生兒病房、腔鏡室、感染性疾病科、微生物實驗室及醫(yī)療廢物等進行隨機檢查與專項檢查相結合，發(fā)現(xiàn)問題，并采取有效的干預措施，降低危險因素，有效控制醫(yī)院感染發(fā)病率。2、月完成目標：對重點科室醫(yī)院感染檢查考核評分應達到90分；三、參與醫(yī)院抗菌藥物合理應用監(jiān)管 1、按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則、關于抗菌藥物應用管理有關問題的通知抗菌藥物管理辦法抗菌藥物臨床應用專項整治等規(guī)定進行嚴格管理。2、加強多重耐藥菌、廣泛耐藥菌的實時監(jiān)測監(jiān)控，每季度發(fā)布耐藥菌監(jiān)測的藥敏率，指導臨床合理選用抗菌藥物。3參與預防使用抗菌藥物的管理，做好預防使用抗菌藥物的管理，進一步規(guī)范手術科室圍術期抗菌藥物的合理應用。4、每月開展對I類切口手術圍術期抗菌藥物后感染率的監(jiān)測，做好月匯總工作。四、要求臨床科室繼續(xù)提高無菌采集標本的送檢率 完成目標： 治療性應用抗菌藥物前病原送檢率達30%，感染病例微生物檢驗樣本送檢率50%以上。 根據(jù)不同病例有以下情況者，必須送標本做血培養(yǎng)： （1）發(fā)熱38伴有：發(fā)生VAP；深靜脈留置導管48小時以上。 （2）發(fā)熱38，血象高，首次使用抗菌藥物治療之前。 （3）初始使用抗菌藥物治療72小時后無效者，應重復病原學檢查。 嚴格掌握血培養(yǎng)指征，每月檢查考核、通報，以提高治療性應用抗菌藥物前病原菌送檢率。 五、加強耐藥菌監(jiān)測和管理 完成目標：每天專人監(jiān)控多重耐藥菌，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌立即采取有效控制措施，每季度發(fā)布一次細菌培養(yǎng)的耐藥菌情況，有效控制耐藥菌導致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 1、按照多重耐藥菌預防控制管理指南對ICU、血透室、新生兒病房等檢出耐藥菌病例的科室進行重點監(jiān)控。明確、追蹤耐藥菌陽性的感染或定植病人，監(jiān)督相應的消毒、隔離措施、標識等制度和措施的落實情況。2、高度重視多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制訂并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度與技術操作規(guī)范，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。3、 建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測機制，微生物實驗室采用規(guī)范方法對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VER）、產超廣譜內酰胺酶（ESSLs）的革蘭氏陰性桿菌、對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌、多耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等的目標性監(jiān)測和反饋，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者.建立臨床、微生物實驗室、感染管理科的有效合作機制，根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。 4、預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內傳播。遵循醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范，實施手衛(wèi)生和隔離措施，切實遵守無菌技術操作規(guī)程，加強醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生管理等。 六、環(huán)境微生物監(jiān)測 目標：環(huán)境微生物監(jiān)測合格率95%；滅菌效果合格率100%。 加強消毒滅菌效果監(jiān)測，依據(jù)循證醫(yī)學原理制定醫(yī)院2014年環(huán)境微生物監(jiān)測計劃，采取科室定期自查與院感不定期的抽查相結合，按時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析整改，確保醫(yī)療安全。 七、加強重點環(huán)節(jié)與流程管理 目標：提高手衛(wèi)生的依從性，嚴格執(zhí)行無菌技術規(guī)程。 依據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，