肩手綜合征的康復(fù)shoulder handsyndrome 寧波市康復(fù)醫(yī)院象山分院康復(fù)治療部何賽 提綱 1 概述2 臨床表現(xiàn)及分期3 發(fā)病機(jī)制4 診斷5 治療 1 概述 肩手綜合征 shoulder handsyndrome SHs 又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良 reflexsympatheticdystrophy rsd 以疼痛 水腫 自主神經(jīng)功能障礙 運(yùn)動失調(diào)及營養(yǎng)改變?yōu)榕R床特點(diǎn) SHS可以是原發(fā)的 也可由不同因素促發(fā)如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙 急性卒中和脊髓損傷 內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS SHS是腦卒中后偏癱病人常見的并發(fā)癥 它通常影響患側(cè)上肢 僅有1 5的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動 如不予適當(dāng)治療 將導(dǎo)致肩 手 指的永久性畸形因此 偏癱病人肩手綜合征的早期診斷與康復(fù)治療是腦卒中治療過程中的關(guān)鍵之一 臨床表現(xiàn)及分期 SHS的發(fā)病年齡大多集中在45 78歲多在腦卒中后1 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生 最早在發(fā)病后的第3天 依據(jù)臨床表現(xiàn) SHS可分3期第 期 早期 手部腫脹及皮膚色澤改變 肩 手 腕部有疼痛性運(yùn)動障礙 X線片多可見肩手部骨髂局灶性脫鈣 腫痛突然發(fā)生 水腫以手背明顯 包括掌指關(guān)節(jié)和手指 皮膚皺紋消失 腫脹處柔軟 膨隆 通常向近端止于腕關(guān)節(jié) 手的顏色也出現(xiàn)異常 呈粉紅色或淡紫色 患臂垂于體側(cè)時(shí)更明顯 患手溫?zé)?有時(shí)呈潮濕狀 指甲較健側(cè)變白或無光澤 關(guān)節(jié)活動度受限 手被動旋后受限 并常感腕部疼痛 腕背伸受限 當(dāng)被動增加活動度及做手負(fù)重活動時(shí)均可出現(xiàn)疼痛 掌指關(guān)節(jié)屈曲明顯受限 看不見骨性隆凸 手指外展嚴(yán)重受阻 雙手逐漸難以叉握 近端指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直腫大 只能微屈 也不能完全伸直 被動屈曲時(shí)出現(xiàn)疼痛 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直位 不能或只能微屈 被動屈曲時(shí)出現(xiàn)疼痛并受限 臨床表現(xiàn)及分期 第 期 營養(yǎng)障礙期 肩 手部疼痛性運(yùn)動障礙減輕 腫脹和皮膚色澤改變部分減輕或完全消失 手及上肢皮膚變薄 皮膚溫度降低 開始出現(xiàn)手部小肌肉萎縮 手掌筋膜肥厚 臨床表現(xiàn)及分期 第 期 末期或后遺癥期 手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變 肩手部疼痛減輕或完全消失 手部血管運(yùn)動性改變消失 但肌肉萎縮明顯 關(guān)節(jié)活動度永久喪失 變成固定的典型畸形 腕關(guān)節(jié)屈曲伴尺側(cè)偏 背屈受限 前臂旋后嚴(yán)重受限 掌指關(guān)節(jié)不能屈曲 并幾乎不能外展 虎口屈曲 手掌變平 大 小魚際肌群明顯萎縮 x線片可見患肢廣泛骨質(zhì)疏松 這種現(xiàn)象常由腕關(guān)節(jié)長時(shí)間曲受壓 對手關(guān)節(jié)過度牽拉以及意外損傷等原因所致 病因及發(fā)生機(jī)制 肩手綜合征于1994年被國際疼痛研究學(xué)會歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜合征 CRPS I型 即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛 但其確切病理生理機(jī)制尚不明確 目前認(rèn)為 SHs的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果 包括交感神經(jīng)作用 周圍神經(jīng)損傷 神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變 此外1 長時(shí)間的腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈2 過度腕關(guān)節(jié)伸展可產(chǎn)生炎癥樣的浮腫及疼痛3 長時(shí)間病側(cè)手背靜脈輸液4 病側(cè)手傷 診斷 目前對腦卒中后SHS尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn) 也缺乏特異性和靈敏度均很高的診斷性試驗(yàn) 現(xiàn)階段SHS的診斷仍主要以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ) 需要進(jìn)行徹底的病史采集 體格檢查和精神評定參照中國康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn) 癱手部疼痛 皮膚潮濕 發(fā)涼 發(fā)紫 伴肩 肘 腕關(guān)節(jié) 活動受限 掌指關(guān)節(jié)局部無外傷感染等 X線及其他相關(guān)檢查排除肩周炎 關(guān)節(jié)肌肉病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肩關(guān)節(jié)活動受限等疾病 上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的SHs若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和或腕部觸痛為臨床可能的SHS 相關(guān)輔助檢查 X光片 三相骨掃描 皮溫 交感神經(jīng)性皮膚反應(yīng) sympatheticskinrespo nse SsR 和紅外線遠(yuǎn)距離熱成像 治療 1 康復(fù)訓(xùn)練良肢位擺放患側(cè)臥位 患側(cè)上肢伸直 肩胛帶前伸 避免受壓和后縮 前臂旋后 肘關(guān)節(jié)伸直 腕自然背伸 手指伸展 掌心向上健側(cè)臥位 患肩充分前伸 肩關(guān)節(jié)前屈約90 肘 腕 指各關(guān)節(jié)伸展 放在支撐物上 仰臥位 患側(cè)肩胛骨及上臂下方墊枕 使肩胛骨及肩關(guān)節(jié)充分前身患側(cè)上肢輕微外展 肘關(guān)節(jié)伸展 前臂旋后 腕自然背伸 手指伸展坐位 患側(cè)上肢放于體前的擱板上 或予以枕頭支撐 保持肩胛骨前伸 防止患肢懸垂于體側(cè) 任何體位都應(yīng)保證偏癱側(cè)關(guān)節(jié)處于背伸位 避免腕關(guān)節(jié)屈曲 康復(fù)訓(xùn)練 2 運(yùn)動療法 被動運(yùn)動 患側(cè)上肢肩 肘 腕 手各關(guān)節(jié)的適度活動度訓(xùn)練 對于已經(jīng)出現(xiàn)SHs并且關(guān)節(jié)活動明顯受限的患者 可進(jìn)行關(guān)節(jié)松動術(shù) 肩胛骨被動運(yùn)動 主動運(yùn)動 可能的情況下 盡量鼓勵(lì)患者主動參與訓(xùn)練 如肩關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的主動活動 屈伸肘腕關(guān)節(jié) 擰毛巾 抓握物品 bobath握手上舉等動作 康復(fù)訓(xùn)練 3 向心性壓迫性纏繞法通常是用直徑1 2mm的線繩由遠(yuǎn)端向近端纏繞手指 纏繞開始于指甲處 并做一個(gè)小環(huán) 然后快速有力地向近端纏繞至手指根部不能纏繞為止 纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩 每個(gè)手指都纏繞一遍 最后纏手掌 物理因子療法 冰水療法冰與水按2 1混合后放在容器內(nèi) 將患者的手浸泡3次 兩次浸泡之間有短暫的間隔 治療師的手一同浸入 以確定浸泡的耐受時(shí)間 冷水溫水交替浸泡法 采用40 45度的溫水 5 10度的冷水 先浸泡溫水2 3分鐘 在浸泡冷水1 2分鐘 反復(fù)5 10次 最后于熱水浸泡結(jié)束 物理因子療法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 光療 超聲波療法溫?zé)岽艌鲋委?電反饋治療 氣壓治療以及早期使用矯形器等等 都具有良好的治療效果 預(yù)防方法 肩吊帶 神經(jīng)阻滯及手術(shù)療法 交感神經(jīng)封閉和切除被認(rèn)為是目前治療SHS最有效的方法齊交盛被阻滯友法括星狀神經(jīng)多卡因和布比卡因混合液 胍乙啶 利血平也有良好的療效 經(jīng)交感神經(jīng)阻滯等非手術(shù)治療效果不佳者可以考慮交感神經(jīng)切除術(shù) 包括藥物性切除 主要方法是用6 碳酸和50 乙醇 促使神經(jīng)變性 中斷父感神經(jīng)沖動 和手術(shù)切除 口服藥物治療 類固醇激素和非甾體類抗炎藥物 鈣通道拮抗劑 興奮性谷氨酸 NMDA 受體拮抗劑和y氨基丁酸 GABA 受體興奮劑 其他主要包括 神經(jīng)節(jié)阻滯劑 抗驚厥藥物 神經(jīng)安定藥物 降鈣素等 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 1 中藥 口服中藥腦卒中后肩手綜合征的主要病機(jī)是氣滯津停 痰瘀互結(jié) 閉阻脈絡(luò) 中藥治療以祛風(fēng)除濕 補(bǔ)肝益腎 疏經(jīng)活絡(luò)益氣活血為主 中藥熏洗中藥熏洗是將藥物直接作用于患部 因?yàn)闊崮苁蛊つw腠理疏松 藥物能更加有效通過皮膚黏膜吸收 深入肌表腠理 臟腑 通過藥物和溫?zé)岬碾p重作用 達(dá)到活血化癖調(diào)和氣血 通脈止痛的療效 并且避免了內(nèi)服藥物對胃腸的刺激 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 2 針刺治療針刺能疏通經(jīng)絡(luò)