胰腺,1,基本概要,（一）胰腺的大小、位置胰腺位于腹膜后，是無包膜的腹膜后器官。正常胰頭前后徑3cm，胰體、胰尾部前后徑2.5cm，主胰管管腔內(nèi)徑一般小于2mm，向尾部逐漸變細(xì)胰腺大小隨年齡而增加，50歲以后逐漸萎縮。胰腺緊貼腹后壁，在正中線橫跨第1-2腰椎前方。體表投影上緣相當(dāng)于臍上10cm，下緣臍上5cm。,2,（二）胰腺分部及毗鄰,Weill根據(jù)對胰腺上腹部橫斷面掃查所獲得的超聲圖像，將胰腺分為臘腸型23%、啞鈴型33%、蝌蚪型44%。,3,胰頭癌可引起下腔靜脈移位、變形；胰體、胰尾癌可使左腎、胃、脾臟受壓移位，其周圍腸系膜上動(dòng)脈和脾靜脈受壓移位，變形,4,5,6,胰管,胰管位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，分為主胰管和副胰管；胰腺具有內(nèi)分泌腺和外分泌腺；正常主胰管內(nèi)徑小于2mm，主胰管起自胰尾，經(jīng)過胰體和大部分胰頭，在胰頭右側(cè)緣通常與膽總管匯合后經(jīng)Vater壺腹部共同開口于十二指腸乳頭，也可單獨(dú)開口于十二指腸乳頭；副胰管較主胰管短而細(xì)，位于胰體上部，副胰管一端開口于十二指腸乳頭附近，另一端與主胰管相連，當(dāng)主胰管末端發(fā)生梗阻時(shí)，胰液可經(jīng)過副胰管流入十二指腸。,7,胰腺血管及淋巴管,胰腺血液主要由胰十二指腸上、下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈的分支供應(yīng)；胰腺淋巴回流：由胰腺周圍和脾門淋巴結(jié)等匯入腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等處的淋巴結(jié)。,8,檢查方法,一、檢查前的準(zhǔn)備檢查前禁食八小時(shí)以上，當(dāng)天上午空腹檢查。除胃大部切除病例外，可飲水500800ml或口服胃充盈劑后，顯示胰腺。,9,（一）仰臥位,最常用和首選的體位。患者深吸氣，通過下移的肝左葉掃查胰腺。經(jīng)左側(cè)脾區(qū)冠狀斷面掃查，可觀察胰尾。,二、體位,10,（二）側(cè)臥位,飲水后向左側(cè)或右側(cè)側(cè)臥位，便于顯示胰尾和胰頭。,11,（三）、半臥位或坐位肝臟下移，作為透聲窗，并推移含氣的橫結(jié)腸，顯示胰腺。（四）、直立位可使肝臟明顯下移，結(jié)合飲水顯示胰腺的效果更好。特別適用于肝左葉小的患者。（五）、俯臥位從背部經(jīng)左腎顯示胰尾，也可結(jié)合飲水法檢查胰尾。,12,掃查斷面,（一）上腹部橫斷或斜斷掃查胰腺縱軸或長軸斷面（二）上腹部縱斷掃查胰腺橫軸斷面（三）其他斷面途徑1、右側(cè)臥位，沿左側(cè)810肋間掃查，經(jīng)脾臟顯示胰尾。2、仰臥位，于左肋部作冠狀斷面掃查，經(jīng)脾臟和左腎顯示胰尾。3、俯臥位，經(jīng)左腎縱斷掃查可顯示胰尾。,13,正常聲像圖表現(xiàn),一、胰腺標(biāo)準(zhǔn)斷面胰腺長軸斷面胰頭橫軸斷面胰頸橫軸斷面胰體橫軸斷面胰尾斷面,14,胰腺長軸切面,包括胰頭、頸、體、尾及主胰管：脾靜脈是識(shí)別胰腺的重要標(biāo)志,15,胰頭橫軸斷面,胰頭位于肝左葉和下腔靜脈之間，十二指腸內(nèi)的氣體常常影響胰腺頭部的顯示,16,胰頸及鉤突切面,胰頸后方為腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合成門靜脈起始處，胰頸和鉤突分別位于腸系膜上靜脈的前方和后方。,17,胰體橫軸斷面,胰體上緣腹腔動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出并分為脾動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，而脾靜脈穿行于胰體后上緣，位于腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和胰腺之間,18,胰尾長軸切面,19,胰腺大小及胰管的測量方法,胰腺大小的測量一般為厚徑為準(zhǔn),20,21,胰腺疾病,22,23,24,胰腺囊腺瘤與囊腺癌,胰腺囊腺瘤發(fā)生于胰腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，多見于中年女性，臨床少見。該病好發(fā)于胰腺的體、尾部；囊腺瘤分為兩類：漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，其中前者囊內(nèi)無乳頭狀突起結(jié)構(gòu)，無惡變傾向；后者囊內(nèi)伴有乳頭狀結(jié)構(gòu)，囊壁間隔厚薄不一，有惡變傾向囊腺癌臨床罕見，多有胰腺囊腺瘤惡變而來，惡變時(shí)間長，生長緩慢,25,超聲表現(xiàn)：1、胰腺囊腺瘤：胰腺內(nèi)多房性或蜂窩狀無回聲區(qū)，部分內(nèi)部回聲增強(qiáng)，囊壁及后方回聲增強(qiáng)，CDFI：顯示內(nèi)部無明顯血流信號；部分囊壁及分隔較厚，囊壁邊緣可見乳頭狀實(shí)性結(jié)構(gòu)突向囊腔，CDFI:顯示囊壁增厚部分和乳頭狀結(jié)構(gòu)可見少量血流信號。2、胰腺囊腺癌：與囊腺瘤相似，聲像圖難以鑒別，僅當(dāng)瘤體生長迅速、乳頭狀實(shí)性改變明顯、出現(xiàn)浸潤現(xiàn)象以及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮囊腺癌的可能。,26,胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤,胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤又稱胰腺乳頭狀和實(shí)性上皮性腫瘤，胰腺囊實(shí)性腫瘤，乳頭狀囊性上皮腫瘤。最早由Frantz于1959年首先報(bào)道，1996年WHO正式將其命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤，容易誤診，為低度惡性腫瘤。常發(fā)生于年輕女性，平均年齡25歲左右，但也發(fā)生于兒童及老年和男性。,27,超聲聲像圖表現(xiàn)：（1）好發(fā)于2040歲女性，胰尾、胰頭為好發(fā)部位。（2）表現(xiàn)境界清晰的圓形、橢圓形胰腺腫塊，瘤體通常較大（5cm）。（3）主要表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，部分呈乳頭狀或壁結(jié)節(jié)樣突起。,28,胰腺癌胰腺癌有原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多見；原發(fā)性胰腺癌一般指發(fā)生在胰腺外分泌部的癌腫，多見于中年以后的男性；胰腺癌生長較快，胰腺內(nèi)血管和淋巴管豐富，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要途徑為淋巴轉(zhuǎn)移和直接浸潤，其次為血性轉(zhuǎn)移和沿神經(jīng)鞘蔓延；胰腺癌主要發(fā)生于胰頭部（50%），胰體和胰尾約占1/4，。胰腺癌最常見為胰管上皮細(xì)胞的腺癌，其次為腺泡細(xì)胞癌和胰島細(xì)胞癌等。胰腺癌臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度主要與癌腫發(fā)生部位、病程長短及腫瘤生長速度有關(guān)。,29,【超聲表現(xiàn)】大小與形態(tài)：當(dāng)癌腫體積增大時(shí)，表現(xiàn)為癌腫所在部位胰腺局限性腫大，邊緣可見浸潤現(xiàn)象，呈蟹足樣生長，少數(shù)呈彌漫性腫塊，當(dāng)腫瘤大于1cm時(shí)或向胰腺外突出時(shí)才能被超聲發(fā)現(xiàn)；內(nèi)部回聲：癌腫內(nèi)部多數(shù)呈低回聲，也可表現(xiàn)為高回聲和混合回聲，其內(nèi)部回聲和癌腫的大小有關(guān)，癌腫較小時(shí)多呈低回聲，較大時(shí)可呈多種回聲；后方回聲：小胰腺癌后方回聲無明顯變化，較大胰腺癌后方回聲衰減，當(dāng)癌腫出現(xiàn)液化時(shí)或黏液腺癌，后方回聲可增強(qiáng)；胰管改變：胰頭癌可壓迫或浸潤主胰管，癌腫處胰管被截?cái)嗷蚨氯艘裙艹示鶆蛐曰虼闃訑U(kuò)張、迂曲；癌腫也可沿胰管浸潤蔓延，引起胰管閉塞而不顯示；彩色多普勒：多數(shù)胰腺癌癌腫本身缺乏血供，變現(xiàn)為癌腫內(nèi)無明顯血流信號。間接表現(xiàn)：膽道系統(tǒng)擴(kuò)張：一般膽道系統(tǒng)的擴(kuò)張要早于黃疸的出現(xiàn)，有助于胰腺癌的早期診斷；胰腺周圍臟器或血管受壓：胰周臟器浸潤、轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胰腺的淋巴管極為豐富，胰腺癌易出現(xiàn)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，而表現(xiàn)為多發(fā)的圓形或橢圓形腫大淋巴結(jié)；腹水：部分患者胰腺癌晚期可出現(xiàn)腹水,30,鑒別診斷,31,梗阻性黃疸的鑒別診斷,超聲診斷梗阻性黃疸的依據(jù)是膽道系統(tǒng)的擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：正常左右肝管內(nèi)徑一般小于2mm或小于伴行門靜脈內(nèi)徑的1/3，當(dāng)肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于3mm時(shí)可提示擴(kuò)張，輕度擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管可與伴行的門靜脈呈“平行管”征；重度擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管呈枯樹枝或放射狀向肝內(nèi)部匯集，門靜脈常受壓顯示不清，擴(kuò)張的膽管壁不規(guī)則，管道分叉，應(yīng)用彩色多普勒超聲容易區(qū)分?jǐn)U張的膽管和門靜脈。肝外膽管擴(kuò)張：一般正常肝外膽管上段內(nèi)徑不超過6mm，7-10mm為輕度擴(kuò)張，大于10mm為顯著擴(kuò)張。擴(kuò)張的肝外膽管內(nèi)徑與伴行的門靜脈內(nèi)徑相似時(shí)，形成“雙筒獵槍”征，為診斷肝外膽管擴(kuò)張較特異的征象。,32,梗阻部位的判斷：膽總管下段或壺腹部梗阻：梗阻以上的全程膽道均可擴(kuò)張，包括膽總管、膽囊管、左右肝管、肝內(nèi)膽管全程擴(kuò)張，膽囊增大；如梗阻發(fā)生在膽總管與主胰管匯合的壺腹部或以下，同時(shí)多伴有主胰管擴(kuò)張。膽總管中上段梗阻：膽囊輕度增大，梗阻部位以上的膽總管擴(kuò)張，以下的膽總管不擴(kuò)張。肝總管與膽囊管匯合部以上梗阻：肝總管、左右肝管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不增大。左肝管或右肝管梗阻：患側(cè)肝內(nèi)肝管及其分支肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊和膽總管正