腎上腺疾病,1,腎上腺皮質(zhì)激素,鹽皮質(zhì)激素(Aldosterone)球狀帶（5%）醛固酮RAAS糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid)束狀帶（70%）皮質(zhì)醇ACTH性激素(sexhormone)網(wǎng)狀帶（25%）脫氫異雄酮雄稀二酮雌激素（少）（對(duì)于男性作用弱；女性重要:機(jī)體雄激素一半來(lái)自腎上腺）,2,圖,3,腎上腺類(lèi)固醇激素的合成過(guò)程,孕烯醇酮,孕酮,17孕烯醇酮,脫氫表雄酮,17,孕酮,雄烯二酮,睪酮,雌二醇,脫氧皮質(zhì)醇,皮質(zhì)醇,脫氧皮質(zhì)酮,皮質(zhì)酮,醛固酮,1,注：1、17羥化酶2、21羥化酶3、111羥化酶4、112羥化酶.,1,膽固醇,2,3,4,2,3,4,皮質(zhì)醇的合成,5,皮質(zhì)醇的生理特性,成人24小時(shí)最大分泌量為1520毫克血漿內(nèi)的三種形式：1與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白結(jié)合(CBG)（80-90%）；2與白蛋白結(jié)合（5-10%）；3游離型（3-10%）作用：核內(nèi)胞漿受體結(jié)合（入核后影響DNA-RNA-蛋白質(zhì)（酶）,6,晝夜節(jié)律：正常人血漿皮質(zhì)醇在晨8時(shí)為1520ugdl，晚8點(diǎn)約為早8點(diǎn)的50，午夜達(dá)最低水平。（7),7,腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié),晝夜節(jié)律,應(yīng)激,高級(jí)神經(jīng)中樞,下丘腦CRH,垂體ACTH,腎上腺皮質(zhì)Cortisol,Long-loopfeedback,Short-loopfeedback,ACTH：Adrenocorticotropichormone,CRHCorticotropin-releasinghormone,8,皮質(zhì)醇代謝,血漿皮質(zhì)醇半衰期60-100分鐘主要經(jīng)肝臟（減弱激素活性和更易溶于水）和腎臟（尿）排出,9,皮質(zhì)醇的生理作用,1.對(duì)代謝的影響糖代謝升高血糖（1）促進(jìn)肝糖異生（2）增加肝糖輸出（3）拮抗胰島素，抑制葡萄糖利用蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡（1）促進(jìn)蛋白質(zhì)分解（2）抑制蛋白合成脂代謝脂肪分解激活激素敏感脂肪酶促進(jìn)脂肪分解，血游離脂肪酸升高,10,2.水和電解質(zhì)代謝：腎小球水濾過(guò)，腎小管水的重吸收尿鈣3.血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞4.免疫系統(tǒng)：抑制炎性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制抗原抗體復(fù)合物的過(guò)敏反應(yīng)及細(xì)胞內(nèi)組織胺的合成,11,5.心臟和血管：增加小動(dòng)脈對(duì)去甲腎上腺素的敏感度，維持心血管功能，增加心排出量。6、胃腸道：增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成7、皮膚：抑制成纖維細(xì)胞8、鈣、骨骼和生長(zhǎng)：降低血鈣、抑制成骨細(xì)胞和減弱生長(zhǎng)激素的作用9、神經(jīng)系統(tǒng)10、生殖系統(tǒng)抑制促性腺激素,12,醛固酮的生理作用,作用于腎小管，促進(jìn)腎小管中鈉，氯于上皮細(xì)胞的鉀，氫交換，保鈉排鉀受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié),13,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)feedback-,腎小球旁器細(xì)胞-腎素,血管緊張素原,血管緊張素,腎上腺-醛固酮,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶,血管緊張素,14,庫(kù)欣綜合征(Cushingsyndrome),15,定義及分類(lèi),定義：多種原因引起的，造成腎上腺皮質(zhì)持續(xù)、不恰當(dāng)?shù)姆置谶^(guò)多的激素（以皮質(zhì)醇為主），由此產(chǎn)生的一組臨床癥狀和體征(內(nèi)源性)。區(qū)分外源性（醫(yī)源性）進(jìn)展：患病率、死亡率和早期診斷（亞臨床）,16,1.ACTH依賴(lài)性：（1）垂體ACTH瘤（Cushing?。┘s6070%（2）異位ACTH綜合征（ACTH和CRH）約10%2.非ACTH依賴(lài)性（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤，約占1719%（腺瘤與腺癌）。（2）雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生(小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)）,17,18,臨床表現(xiàn)（多系統(tǒng)、多器官）,1、向心性肥胖、體重增加）95%2、月經(jīng)失調(diào)80%3、皮膚菲薄/多血質(zhì)80%4、滿月臉75%5、食欲增加75%6、睡眠紊亂75%7、高血壓75%8、高膽固醇血癥/高甘油三脂癥70%,19,9、紫紋（striae）65%10、糖尿病/糖耐量異常65%11、多毛（女性）65%12、精神紊亂50%13、性欲減退/陽(yáng)萎50%14、痤瘡45%15、骨質(zhì)疏松/病理性骨折40%16、男性化40%（女性）17、淤斑40%低血鉀堿中毒生長(zhǎng)遲滯,20,PrevalenceofsymptomsandsignsinCushingssyndrome,21,診斷,一、功能判定（高水平皮質(zhì)醇確認(rèn)）1、皮質(zhì)醇測(cè)定：晝夜節(jié)律變化消失。庫(kù)欣綜合癥早8點(diǎn)皮質(zhì)醇多數(shù)高于正?；蛘７秶鷥?nèi)，但午夜值明顯升高2、尿17-羥皮質(zhì)醇55umol/天3、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）HPLC法正常304nmol/24h4、夜間唾液游離皮質(zhì)醇測(cè)定,22,5、隔夜地塞米松抑制試驗(yàn)（過(guò)篩試驗(yàn)）晚11時(shí)口服地塞米松1.0mg，服藥次日8時(shí)取血測(cè)皮質(zhì)醇，無(wú)明顯抑制10pg/ml)異位ACTH綜合征腎上腺腫瘤3、CRH興奮試驗(yàn)：鑒別垂體ACTH瘤或異位ACTH綜合癥前者血ACTH及皮質(zhì)醇水平均顯著上升后者多無(wú)反應(yīng)。4、CRH興奮聯(lián)合DF抑制試驗(yàn).,28,4、影像學(xué)檢查：垂體CT與MRI腹部腎上腺超聲或CT胸片，甚至體層相或胸PCT,29,5、顳骨巖下竇雙側(cè)取血(CRHipss:p2cd;ipss:p1.8ectopic,30,皮質(zhì)醇增多癥病因的鑒別,31,病史和體檢提示皮質(zhì)醇增多癥尿UFC過(guò)夜或小劑量DF抑制試驗(yàn)?zāi)騏FC正常尿UFC增高DF抑制試驗(yàn)受抑制DF抑制試驗(yàn)不被抑制皮質(zhì)醇增多癥可能性小大劑量DF抑制試驗(yàn)受抑制不受抑制不受抑制ACTH水平高ACTH水平低ACTH水平高庫(kù)欣病腎上腺腺瘤異位ACTH綜合癥垂體顯像腎上腺顯像原發(fā)病,32,診斷和鑒別診斷,典型的臨床癥狀，皮質(zhì)醇及節(jié)律異常，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇，17-OHCS增多，小劑量或過(guò)夜地塞米松試驗(yàn)不能抑制，皮質(zhì)醇增多癥可明確ACTH測(cè)定及大劑量地塞米松試驗(yàn)，CRH興奮試驗(yàn)，結(jié)合影象學(xué)檢查可明確病因診斷,33,鑒別診斷(困難）,單純性肥胖高血壓糖尿病類(lèi)庫(kù)欣綜合征：長(zhǎng)期應(yīng)用激素或飲酒,34,治療,（一）垂體ACTH瘤的治療1、經(jīng)蝶顯微外科垂體摘除術(shù)，2、腎上腺切除術(shù)，3、放射治療，4、藥物治療（二）腎上腺皮質(zhì)醇腫瘤:手術(shù)切除，可獲根治，術(shù)后尚需服用激素替代治療一段時(shí)間。,35,（三）異位ACTH綜合癥爭(zhēng)取盡早切除異位產(chǎn)生ACTH的惡性腫瘤，為肺癌、支氣管類(lèi)癌（50%）或胸腺瘤等。未能手術(shù)的病例可用密妥坦，氨基導(dǎo)眠能或酮康唑以緩解庫(kù)欣綜合癥的癥狀。,36,近10年來(lái)我國(guó)報(bào)道的異源ACTH綜合征病因分類(lèi)（64例）,37,預(yù)后,經(jīng)有效治療后病程短，可逆病程久，腎臟病變持續(xù)；高血壓難以控制癌取決于原發(fā)病腺瘤大多較好注意觀察是否存在皮質(zhì)功能低下,38,慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addison病,因結(jié)核、自身免疫等原因使雙側(cè)腎上腺絕大部分遭破壞以致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。多數(shù)表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素均缺乏；部分患者以某一種激素分泌不足為主。,39,多腺體自身免疫性綜合癥polyglandularautoimmunesyndrome,型腎上腺皮質(zhì)功能減退癥原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥卵巢功能早衰皮膚黏膜念珠菌感染型腎上腺皮質(zhì)功能減退癥自身免疫性甲狀腺炎型糖尿病,40,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全,下丘腦-垂體疾?。合瘽h病垂體瘤卒中垂體瘤術(shù)后長(zhǎng)期大量攝入外源糖皮質(zhì)激素后停用,41,臨床表現(xiàn),起病隱匿早期癥狀為疲乏無(wú)力，食欲減退，體重減輕或皮膚色素沉著。乏力，厭食，嘔吐與喜進(jìn)鹽食有時(shí)可發(fā)生低血糖肌肉與關(guān)節(jié)痛，腹痛。亦可出現(xiàn)體位性低血壓、頭暈和暈厥，性功能紊亂女性可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、腋毛、陰毛稀少。,42,實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：嗜酸性粒細(xì)胞輕、中度增加，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，輕度貧血2、電介質(zhì)紊亂：低血鈉、高血鉀、輕度代謝性酸中毒與高血鈣癥3、空腹血糖大多偏低，糖耐量曲線呈低平曲線4、腎上腺皮質(zhì)功能檢查24小時(shí)尿17羥，17酮降低，尿游離皮質(zhì)醇降低。血皮質(zhì)醇降低，血漿基礎(chǔ)ACTH升高,43,ACTH興奮試驗(yàn)：以ACTH25u溶于生理鹽水500ml，均勻8小時(shí)靜脈滴入13日，24小時(shí)尿測(cè)17羥類(lèi)固醇：對(duì)照日及各刺激日血皮質(zhì)醇；于對(duì)照日及各刺激日上午8時(shí)取血測(cè)皮質(zhì)醇。第一天增加1-2倍，第二天增加1.5-2.5倍快速法：靜注30分或肌注60分后測(cè)血皮質(zhì)醇（增加276-552nmol/L阿狄森病患者反應(yīng)低下,44,治療,皮質(zhì)激素的代替治療：補(bǔ)充日常生理劑量1、糖皮質(zhì)激素：氫化可的松（皮質(zhì)醇）2030mg/d、醋酸可的松（皮質(zhì)素）2537.5mg/d，或強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍各為5-7.5mg/dl。清晨服一日量2/3，下午服1/3，以接近正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律。,45,2、鹽皮質(zhì)激素9氟氫可的松0.050.15mg清晨一次服用危象及處理,46,腎上腺皮質(zhì)功能危象,誘因：感染，創(chuàng)傷，手術(shù)，分娩，脫水或中斷皮質(zhì)醇治療表現(xiàn)：惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，低血壓，休克，昏迷，或高熱或以低血糖為表