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文檔簡介

中國銀屑病診療指南(2025簡版)一、概述銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊,局限或廣泛分布,無傳染性,治療困難,常罹患終身。部分患者可伴發(fā)關(guān)節(jié)損害,出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛、活動受限,甚至關(guān)節(jié)畸形等,稱為銀屑病關(guān)節(jié)炎。此外,還可能與肥胖、糖尿病、心血管疾病、抑郁癥等共病。二、診斷(一)臨床表現(xiàn)1.尋常型銀屑?。鹤畛R姡跗跒榧t色丘疹或斑丘疹,逐漸擴展為境界清楚的紅色斑塊,上覆厚層銀白色鱗屑,刮除鱗屑后可見發(fā)亮的薄膜,再刮除薄膜可見點狀出血,即Auspitz征。皮損可呈多種形態(tài),如點滴狀、錢幣狀、地圖狀等。好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)和骶尾部等。頭皮皮損界限清楚,頭發(fā)呈束狀,但不脫發(fā)。2.膿皰型銀屑?。悍譃榉喊l(fā)性和局限性兩型。泛發(fā)性膿皰型銀屑病常急性起病,在尋常型銀屑病的基礎(chǔ)上或無誘因下突然發(fā)生密集的無菌性小膿皰,可融合成膿湖,伴有高熱、關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。局限性膿皰型銀屑病好發(fā)于手掌和足跖,表現(xiàn)為成批發(fā)生的無菌性小膿皰,1-2周后自行干涸,形成鱗屑,反復(fù)發(fā)生。3.紅皮病型銀屑?。憾嘁?qū)こP豌y屑病治療不當(dāng),如長期大量使用糖皮質(zhì)激素后突然停藥或減藥過快等誘發(fā)。表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑,其間可有片狀正常皮膚,稱為“皮島”。可伴有發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀。4.關(guān)節(jié)病型銀屑?。撼秀y屑病皮損外,還伴有關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)癥狀多種多樣,可累及一個或多個關(guān)節(jié),以手指、足趾等小關(guān)節(jié)受累較為常見,也可累及大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動受限,嚴重時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直。(二)實驗室檢查1.一般檢查:血常規(guī)可了解白細胞、紅細胞、血小板等情況,部分患者在病情活動期可出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高。血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)可反映病情的活動程度。2.生化檢查:肝腎功能檢查有助于了解患者的肝腎功能狀態(tài),因為一些治療銀屑病的藥物可能會對肝腎功能產(chǎn)生影響。血脂、血糖檢查可篩查是否存在代謝異常,銀屑病患者常伴發(fā)代謝綜合征。3.自身抗體檢查:抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等自身抗體檢查有助于排除其他自身免疫性疾病。(三)組織病理學(xué)檢查對于診斷不明確的病例,可進行皮膚組織病理學(xué)檢查。尋常型銀屑病表現(xiàn)為表皮角化過度、角化不全,顆粒層減少或消失,棘層增厚,表皮突延長,真皮乳頭層毛細血管迂曲擴張,有淋巴細胞、中性粒細胞等浸潤。膿皰型銀屑病在棘層上部可見海綿狀膿皰,皰內(nèi)主要為中性粒細胞。紅皮病型銀屑病除有尋常型銀屑病的病理改變外,還有明顯的血管擴張和炎癥細胞浸潤。三、治療原則1.個體化治療:根據(jù)患者的病情嚴重程度、類型、部位、年齡、性別、經(jīng)濟狀況、既往治療史等因素,制定個體化的治療方案。2.安全有效:選擇治療方法時,要充分考慮藥物的安全性和有效性,避免使用不良反應(yīng)大、療效不確切的治療方法。3.綜合治療:單一治療方法往往難以取得理想的療效,常需要采用綜合治療,如外用藥物、系統(tǒng)藥物、物理治療、中醫(yī)中藥等聯(lián)合應(yīng)用。4.長期管理:銀屑病是一種慢性疾病,需要長期治療和管理。治療過程中要定期隨訪,評估療效和不良反應(yīng),及時調(diào)整治療方案。四、治療方法(一)外用藥物治療1.糖皮質(zhì)激素:是治療銀屑病的常用藥物,具有抗炎、抗過敏等作用。根據(jù)其效力可分為弱效、中效、強效和超強效四類。弱效糖皮質(zhì)激素適用于兒童、面部及皮膚皺褶部位;中效和強效糖皮質(zhì)激素適用于軀干、四肢等部位;超強效糖皮質(zhì)激素不宜長期、大面積使用,一般連續(xù)使用不超過2周。長期使用糖皮質(zhì)激素可能會引起皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等不良反應(yīng)。2.維生素D3衍生物:如卡泊三醇、他卡西醇等,可抑制角質(zhì)形成細胞的增殖,促進其分化。適用于尋常型銀屑病,尤其是斑塊狀銀屑病。不良反應(yīng)較少,少數(shù)患者可能會出現(xiàn)局部刺激癥狀。3.維A酸類:外用維A酸類藥物如他扎羅汀凝膠,可調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞的分化和增殖,改善皮膚角化異常。適用于尋常型銀屑病,尤其是斑塊狀銀屑病。常見的不良反應(yīng)為局部刺激癥狀,如紅斑、脫屑等,可通過低濃度、小面積開始使用逐漸耐受。4.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑:如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等,具有免疫抑制作用,適用于面部、黏膜等部位的銀屑病。不良反應(yīng)主要為局部燒灼感和瘙癢。5.其他:如焦油類、水楊酸等。焦油類藥物如煤焦油、松餾油等,具有抗炎、抗菌、止癢等作用,可用于慢性斑塊狀銀屑病。水楊酸具有角質(zhì)剝脫作用,可促進藥物的滲透,增強其他外用藥物的療效。(二)系統(tǒng)藥物治療1.維A酸類:常用的有阿維A,可調(diào)節(jié)表皮細胞的增殖和分化,抑制炎癥反應(yīng)。適用于嚴重的尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病等。不良反應(yīng)主要包括皮膚黏膜干燥、唇炎、脫屑、血脂升高、肝功能損害等,用藥期間要定期監(jiān)測肝功能和血脂。2.免疫抑制劑-甲氨蝶呤:是一種葉酸拮抗劑,可抑制細胞增殖和免疫反應(yīng)。適用于中重度銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病等。常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、口腔潰瘍、肝功能損害、骨髓抑制等,用藥期間要密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。-環(huán)孢素:通過抑制T淋巴細胞的活化和增殖發(fā)揮免疫抑制作用。適用于重癥銀屑病,尤其是對其他治療方法無效的患者。不良反應(yīng)主要包括腎毒性、高血壓、多毛癥、牙齦增生等,用藥期間要監(jiān)測血壓、腎功能等。-硫唑嘌呤:可抑制嘌呤代謝,影響細胞的核酸合成,從而抑制免疫反應(yīng)。適用于關(guān)節(jié)病型銀屑病等。不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等。3.生物制劑-腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑:如依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗等,可特異性地阻斷TNF-α的生物學(xué)活性,減輕炎癥反應(yīng)。適用于中重度銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病等。不良反應(yīng)主要包括感染、注射部位反應(yīng)、腫瘤發(fā)生風(fēng)險增加等,使用前要嚴格評估患者的感染情況。-白細胞介素-17(IL-17)抑制劑:如司庫奇尤單抗、依奇珠單抗等,可阻斷IL-17的生物學(xué)活性,有效改善銀屑病的癥狀。不良反應(yīng)相對較少,主要為上呼吸道感染、鼻咽炎等。-白細胞介素-23(IL-23)抑制劑:如古塞奇尤單抗、瑞莎珠單抗等,通過抑制IL-23的活性發(fā)揮治療作用。對銀屑病有較好的療效,安全性較好。4.抗生素:對于伴有上呼吸道感染、扁桃體炎等鏈球菌感染誘因的點滴狀銀屑病,可使用抗生素治療,如青霉素、頭孢菌素等。5.中醫(yī)中藥:中醫(yī)認為銀屑病多由血熱、血燥、血瘀等因素引起,治療方法包括辨證論治、中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸等。常用的中藥方劑有犀角地黃湯、涼血地黃湯等,中藥外用制劑有青黛膏、黃連膏等。(三)物理治療1.紫外線光療:包括窄譜中波紫外線(NB-UVB)、寬譜中波紫外線(BB-UVB)、長波紫外線(UVA)聯(lián)合補骨脂素(PUVA)等。NB-UVB是治療銀屑病的常用物理方法,具有療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。PUVA適用于中重度銀屑病,但可能會增加皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險,使用時要嚴格掌握適應(yīng)證。2.光動力治療:通過局部應(yīng)用光敏劑,然后照射特定波長的光,產(chǎn)生單線態(tài)氧等活性氧物質(zhì),破壞病變細胞。適用于局限性銀屑病,尤其是頑固性斑塊狀銀屑病。3.溫泉浴、藥?。簻厝】筛纳破つw血液循環(huán),促進新陳代謝,緩解皮膚瘙癢等癥狀。藥浴是在溫泉浴的基礎(chǔ)上加入中藥,通過皮膚吸收藥物,達到治療的目的。五、特殊人群的治療(一)兒童銀屑病1.治療方法的選擇要更加謹慎,優(yōu)先考慮安全性高的治療方法。外用藥物是主要的治療手段,如弱效糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物等。2.對于病情嚴重的兒童患者,可在醫(yī)生的指導(dǎo)下系統(tǒng)使用藥物,但要密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。3.心理治療也很重要,要關(guān)注兒童的心理狀態(tài),避免因疾病導(dǎo)致自卑、焦慮等心理問題。(二)孕婦和哺乳期婦女1.外用藥物可選擇安全性較高的維生素D3衍生物、潤膚劑等。應(yīng)避免使用維A酸類、糖皮質(zhì)激素等可能對胎兒有不良影響的藥物。2.系統(tǒng)藥物治療一般不推薦使用,如病情嚴重,可在充分評估風(fēng)險和獲益后,在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹慎使用。(三)老年銀屑病患者1.老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病,治療時要充分考慮藥物與基礎(chǔ)疾病治療藥物之間的相互作用。2.選擇治療方法要溫和,避免使用不良反應(yīng)大的治療方法。外用藥物是常用的治療手段,物理治療如NB-UVB光療也可選用。六、治療監(jiān)測和隨訪1.治療過程中要定期隨訪,評估治療效果和不良反應(yīng)。一般每1-3個月隨訪一次,病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長隨訪間隔時間。2.評估治療效果可采用銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)(PASI)、靜態(tài)醫(yī)師全面評估(sPGA)等方法。同時要關(guān)注患者的生活質(zhì)量,可采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)進行評估。3.定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、血脂等指標(biāo),監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。對于使用生物制劑的患者,要定期評估感染情況,篩查結(jié)核、乙肝等傳染病。七、預(yù)防和健康教育1.預(yù)防

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