前言一、D-二聚體的生物學(xué)特性1.1D-二聚體的來(lái)源與生成機(jī)制D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。在生理狀態(tài)下，凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)體內(nèi)發(fā)生血栓形成時(shí)，凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，后者在因子XIIIa的作用下交聯(lián)形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊。同時(shí)，纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶降解交聯(lián)的纖維蛋白凝塊，最終產(chǎn)生包括D-二聚體在內(nèi)的一系列降解碎片。因此，D-二聚體的存在提示體內(nèi)存在血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。1.2D-二聚體的檢測(cè)方法目前臨床常用的D-二聚體檢測(cè)方法主要基于抗原抗體反應(yīng)原理，包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、乳膠增強(qiáng)免疫比濁法（LIA）等。ELISA法具有較高的敏感性和特異性，但操作相對(duì)繁瑣，檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，多用于實(shí)驗(yàn)室研究或?qū)Y(jié)果要求極高的場(chǎng)景。乳膠增強(qiáng)免疫比濁法則具有操作簡(jiǎn)便、快速的優(yōu)點(diǎn)，可在全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行，適合臨床常規(guī)檢測(cè)，其敏感性和特異性也能滿足大多數(shù)臨床需求。不同檢測(cè)方法的參考范圍可能存在差異，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考范圍，并在報(bào)告中注明所用檢測(cè)方法。1.3D-二聚體的參考范圍與影響因素健康人群血漿D-二聚體水平通常較低。然而，其參考范圍受年齡、性別、檢測(cè)方法等多種因素影響。值得注意的是，隨著年齡的增長(zhǎng)，健康人群的D-二聚體水平可能會(huì)逐漸升高。此外，妊娠、分娩、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、惡性腫瘤、肝病等多種生理及病理狀態(tài)均可導(dǎo)致D-二聚體水平升高，臨床解讀時(shí)需綜合考慮。二、D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷中的應(yīng)用2.1深靜脈血栓形成（DVT）與肺血栓栓塞癥（PTE）的排除診斷D-二聚體檢測(cè)在VTE（包括DVT和PTE）的排除診斷中具有核心價(jià)值。其極高的陰性預(yù)測(cè)值使得陰性結(jié)果能夠有效排除VTE的可能性，從而避免不必要的影像學(xué)檢查及其潛在風(fēng)險(xiǎn)和高昂費(fèi)用。臨床實(shí)踐中，通常結(jié)合臨床可能性評(píng)估（如Wells評(píng)分）來(lái)應(yīng)用D-二聚體檢測(cè)。對(duì)于臨床低度或中度可能性的患者，若D-二聚體檢測(cè)結(jié)果為陰性（低于特定臨界值），則VTE的可能性極低，可基本排除診斷，無(wú)需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。對(duì)于臨床高度可能性的患者，即使D-二聚體檢測(cè)結(jié)果為陰性，也不能完全排除VTE，仍需進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確診斷。2.2診斷閾值的選擇與年齡調(diào)整傳統(tǒng)的D-二聚體診斷閾值（通常為500μg/LFEU或相應(yīng)單位）適用于大多數(shù)成年患者。然而，對(duì)于老年患者（如年齡>50歲），由于其基礎(chǔ)D-二聚體水平隨年齡增長(zhǎng)而升高，采用固定閾值可能導(dǎo)致假陽(yáng)性率增加，從而降低排除診斷的效率。近年來(lái)，“年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值”（如年齡（歲）×10μg/LFEU，適用于≥50歲患者）的概念逐漸得到認(rèn)可。研究表明，采用年齡調(diào)整閾值可以提高老年患者中D-二聚體檢測(cè)排除VTE的特異性，同時(shí)保持較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，有助于減少不必要的影像學(xué)檢查。2.3在VTE診斷中的其他作用盡管D-二聚體的主要價(jià)值在于排除VTE，但陽(yáng)性結(jié)果（尤其是顯著升高時(shí)）結(jié)合臨床高可能性，提示VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確診斷。然而，D-二聚體水平升高并非VTE所特有，故其陽(yáng)性結(jié)果不能單獨(dú)作為確診依據(jù)。三、D-二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用3.1動(dòng)脈血栓性疾病在急性主動(dòng)脈綜合征（如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂）中，D-二聚體水平常顯著升高，其檢測(cè)可作為一種快速篩查工具，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，有助于早期識(shí)別高?；颊?。在缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）中，D-二聚體水平可能與血栓負(fù)荷、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，但目前其在診斷和排除診斷中的價(jià)值尚不明確，更多作為輔助指標(biāo)用于評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后。3.2彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）D-二聚體是診斷DIC的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，其水平升高反映了凝血系統(tǒng)的廣泛激活和纖溶亢進(jìn)。在DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如ISTH標(biāo)準(zhǔn)）中，D-二聚體通常作為關(guān)鍵的纖溶指標(biāo)被納入評(píng)分體系。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平變化有助于評(píng)估DIC的治療反應(yīng)和預(yù)后。3.3惡性腫瘤相關(guān)血栓惡性腫瘤患者是VTE的高危人群。D-二聚體水平升高可能提示腫瘤患者存在血栓風(fēng)險(xiǎn)，或作為腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后不良的標(biāo)志物。對(duì)于無(wú)癥狀的惡性腫瘤患者，常規(guī)篩查D-二聚體以預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值尚不明確，但對(duì)于接受化療或制動(dòng)的高?；颊撸珼-二聚體檢測(cè)可能有助于識(shí)別血栓高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，指導(dǎo)預(yù)防性抗凝策略的制定。四、D-二聚體在VTE治療及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值4.1VTE治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)在VTE患者抗凝治療過(guò)程中，D-二聚體水平通常會(huì)逐漸下降。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平的變化可能有助于評(píng)估抗凝治療的有效性。然而，目前關(guān)于D-二聚體水平變化與VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的確切關(guān)系仍需更多研究證實(shí)，其是否能作為調(diào)整抗凝強(qiáng)度或決定抗凝療程的依據(jù)尚不明確，臨床決策需結(jié)合患者的整體情況綜合判斷。4.2VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)對(duì)于完成初始抗凝治療后考慮停藥的VTE患者，D-二聚體水平可作為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的參考指標(biāo)之一。若停用抗凝藥物后短期內(nèi)D-二聚體水平持續(xù)升高或居高不下，可能提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，需謹(jǐn)慎評(píng)估并考慮延長(zhǎng)抗凝治療的可能性。五、D-二聚體檢測(cè)的局限性與臨床解讀要點(diǎn)5.1局限性D-二聚體檢測(cè)的主要局限性在于其特異性較低。除VTE外，多種生理和病理情況均可導(dǎo)致其水平升高，如前文所述。因此，陽(yáng)性結(jié)果不能確診VTE或其他血栓性疾病，必須結(jié)合臨床情況和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。此外，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化、不同實(shí)驗(yàn)室間的差異以及標(biāo)本采集和處理等因素也可能影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。5.2臨床解讀要點(diǎn)臨床醫(yī)師在解讀D-二聚體結(jié)果時(shí)，應(yīng)始終結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史、體格檢查及其他實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果。重點(diǎn)關(guān)注其“排除診斷”的價(jià)值，尤其是在低至中度臨床可能性的患者中。對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果，需仔細(xì)分析可能的原因，避免過(guò)度解讀或誤診。同時(shí)，應(yīng)熟悉所用檢測(cè)方法的特性、參考范圍及影響因素，以確保結(jié)果解讀的準(zhǔn)確性。六、總結(jié)與展望D-二聚體作為一種重要的血栓標(biāo)志物，在VTE的排除診斷中具有不可替代的地位，并在其他血栓性疾病的診斷、病情評(píng)估及預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用。臨床應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適用范圍和局限性，合理選擇檢測(cè)時(shí)機(jī)和診斷閾值（如考慮年齡調(diào)整），并結(jié)合患者的整體情況進(jìn)行綜合解讀。未來(lái)，隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步和更多臨床研究數(shù)據(jù)的積累，D-二聚體的臨床應(yīng)用價(jià)值將得到進(jìn)一步拓展和深化。例如，更精準(zhǔn)的檢測(cè)方法、個(gè)體化的診斷閾值、以及在血栓風(fēng)險(xiǎn)分層和治療策略優(yōu)化中的作用等