術(shù)后TPN能量計(jì)算與營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)務(wù)一、引言：術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的基石與挑戰(zhàn)術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況直接關(guān)系到組織修復(fù)、免疫功能恢復(fù)及整體預(yù)后。當(dāng)患者因手術(shù)創(chuàng)傷、胃腸功能障礙或其他原因無法經(jīng)口或腸內(nèi)途徑獲得足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)，全腸外營(yíng)養(yǎng)（TotalParenteralNutrition,TPN）便成為維持生命、促進(jìn)康復(fù)的重要治療手段。TPN的核心在于精準(zhǔn)的能量與營(yíng)養(yǎng)素供給，其計(jì)算與實(shí)施既是科學(xué)也是藝術(shù)，需要臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作，結(jié)合患者具體病情動(dòng)態(tài)調(diào)整，方能達(dá)到最佳效果，同時(shí)規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥。二、術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與TPN適應(yīng)癥評(píng)估在啟動(dòng)TPN之前，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估是首要環(huán)節(jié)，這決定了營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)與方式。（一）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的應(yīng)用臨床上常用的篩查工具如NRS2002（NutritionalRiskScreening2002），通過對(duì)患者近期體重變化、進(jìn)食量改變、BMI以及疾病嚴(yán)重程度等方面進(jìn)行評(píng)分，能有效識(shí)別出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于評(píng)分≥3分的術(shù)后患者，應(yīng)優(yōu)先考慮營(yíng)養(yǎng)支持。（二）TPN的適應(yīng)癥與禁忌癥考量TPN的適應(yīng)癥主要包括：術(shù)后無法經(jīng)口進(jìn)食超過5-7天，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法實(shí)施或不耐受者；嚴(yán)重消化道瘺、短腸綜合征、腸梗阻等導(dǎo)致腸道功能嚴(yán)重障礙者；重癥胰腺炎早期、嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷導(dǎo)致高代謝狀態(tài)，且腸道功能受抑者。然而，TPN并非萬能，其應(yīng)用亦有相對(duì)禁忌癥，如嚴(yán)重肝腎功能衰竭未得到有效控制、嚴(yán)重高血糖未糾正、存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等情況，需謹(jǐn)慎評(píng)估或待病情穩(wěn)定后再考慮。對(duì)于預(yù)計(jì)腸功能短期內(nèi)（如3-5天）可恢復(fù)的患者，一般不優(yōu)先選擇TPN。三、TPN能量需求的精準(zhǔn)計(jì)算：從基礎(chǔ)到應(yīng)激能量需求的計(jì)算是TPN配方設(shè)計(jì)的核心。術(shù)后患者因創(chuàng)傷應(yīng)激，其能量消耗較正常生理狀態(tài)有顯著變化，需綜合考慮基礎(chǔ)能量消耗（BEE）與應(yīng)激因素。（一）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的估算目前廣泛應(yīng)用的公式為Mifflin-StJeor公式，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高：男性：BEE(kcal/day)=10×體重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年齡(歲)+5女性：BEE(kcal/day)=10×體重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年齡(歲)-161傳統(tǒng)的Harris-Benedict公式也可作為參考，但在某些人群中可能略高估。臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的公式，并認(rèn)識(shí)到任何公式均存在一定誤差。（二）總能量消耗（TEE）的確定：應(yīng)激系數(shù)的選擇術(shù)后患者的總能量消耗（TEE）=BEE×應(yīng)激系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)。對(duì)于術(shù)后早期、臥床、無明顯感染的患者，應(yīng)激系數(shù)通常在1.05-1.2之間；若存在中度應(yīng)激（如中等手術(shù)創(chuàng)傷、輕度感染），系數(shù)可升至1.2-1.5；對(duì)于嚴(yán)重感染、大面積燒傷或多器官功能障礙的重度應(yīng)激患者，系數(shù)可能需要1.5-1.8，但需警惕過度喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在膿毒癥或ARDS患者中，過高的能量供給可能加重代謝負(fù)擔(dān)和炎癥反應(yīng)?；顒?dòng)系數(shù)一般取1.0（臥床）至1.3（活動(dòng)）。（三）簡(jiǎn)化估算方法與臨床調(diào)整在臨床快速評(píng)估或無法精確測(cè)量時(shí)，也可采用簡(jiǎn)化的能量估算：對(duì)于普通術(shù)后患者，通常按25-30kcal/kg/day供給；高代謝狀態(tài)者可增至30-35kcal/kg/day，但需個(gè)體化調(diào)整，并密切監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)（如血糖、血脂、乳酸、肝腎功能）及體重變化，避免不足或過量。四、宏量營(yíng)養(yǎng)素的供給與分配：蛋白質(zhì)、脂肪與碳水化合物（一）蛋白質(zhì)（氨基酸）的需求蛋白質(zhì)是組織修復(fù)與免疫功能的關(guān)鍵。術(shù)后患者的蛋白質(zhì)需求顯著增加，以促進(jìn)傷口愈合和正氮平衡。一般情況下，蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/day。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)或高代謝患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷），可增至2.0-2.5g/kg/day。氮的供給量可按1g氮=6.25g蛋白質(zhì)換算。在計(jì)算蛋白質(zhì)需求時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝腎功能，若存在嚴(yán)重肝衰竭或未透析的腎衰竭，需適當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給并調(diào)整其組成。（二）脂肪乳劑的供給脂肪乳劑是重要的能量來源和必需脂肪酸的供給途徑，通常提供總能量的20%-30%。一般供給量為0.8-1.2g/kg/day。其優(yōu)點(diǎn)是能量密度高（9kcal/g），輸注體積小，且有助于減少葡萄糖的用量，降低高血糖風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用的脂肪乳劑包括長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）、中鏈甘油三酯（MCT）及其混合制劑。MCT代謝更快，對(duì)肝功能影響較小，適用于肝功能不全或脂質(zhì)代謝異常的患者。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血脂水平，避免高脂血癥。（三）葡萄糖的供給葡萄糖是TPN中主要的碳水化合物來源，提供總能量的50%-60%左右。供給量一般為3-5g/kg/day。輸注速度不宜過快，通常不超過5mg/kg/min，以免引起高血糖、高碳酸血癥和肝脂肪變性。對(duì)于糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者，需密切監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)情況添加胰島素（通常按4-6g葡萄糖配1U胰島素起始，再根據(jù)血糖調(diào)整）。五、微量營(yíng)養(yǎng)素、電解質(zhì)與液體平衡（一）電解質(zhì)的補(bǔ)充TPN中需常規(guī)補(bǔ)充鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷等電解質(zhì)。其需求量需根據(jù)患者的生理需要量、每日丟失量（如引流液、尿液）及血清電解質(zhì)水平進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。例如，鈉一般需要40-80mmol/day，鉀30-60mmol/day，具體應(yīng)參考患者的出入量、腎功能及酸堿平衡狀態(tài)。（二）維生素與微量元素維生素（包括脂溶性和水溶性）和微量元素是維持正常代謝和生理功能所必需，長(zhǎng)期TPN患者必須補(bǔ)充，以預(yù)防缺乏癥。臨床上多采用商品化的復(fù)合維生素和微量元素制劑，按推薦劑量每日添加。在某些特殊情況下（如長(zhǎng)期腹瀉、大量丟失、燒傷），可能需要額外補(bǔ)充特定的維生素或微量元素。（三）液體平衡管理每日液體需要量需根據(jù)患者的體重、體溫、出入量（尿量、引流液、嘔吐物、汗液等）及心腎功能狀態(tài)綜合判斷。一般成人基礎(chǔ)需要量為____ml/day（或30-40ml/kg/day），但需根據(jù)實(shí)際情況增減，確保水、電解質(zhì)平衡。六、TPN配方的制定與輸注管理（一）配方的組成與相容性TPN配方的制定需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，在層流潔凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行。將氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、電解質(zhì)、維生素、微量元素等按一定順序混合于三升袋中。需特別注意各種成分之間的相容性，避免沉淀或降解。例如，鈣與磷、某些微量元素與維生素之間可能存在配伍禁忌，應(yīng)查閱相關(guān)配伍指南或咨詢藥師。（二）輸注途徑與速度TPN溶液滲透壓較高（通常>900mOsm/L），一般需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈或PICC導(dǎo)管）輸注。對(duì)于短期、滲透壓相對(duì)較低的部分腸外營(yíng)養(yǎng)，也可經(jīng)外周靜脈，但需注意靜脈炎的發(fā)生。輸注速度應(yīng)循序漸進(jìn)，開始時(shí)可慢，逐步增加至目標(biāo)速率，避免血糖波動(dòng)過大。建議使用輸液泵控制輸注速度，確保勻速輸入。（三）輸注模式可采用持續(xù)24小時(shí)輸注或循環(huán)輸注（如12-18小時(shí)）。循環(huán)輸注有助于模擬正常飲食節(jié)律，改善患者舒適度，尤其適用于長(zhǎng)期TPN患者，但轉(zhuǎn)換時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血糖。七、TPN治療期間的監(jiān)測(cè)與調(diào)整：確保安全與有效TPN治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程，完善的監(jiān)測(cè)體系至關(guān)重要。每日監(jiān)測(cè)：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重；血糖（尤其開始階段，每4-6小時(shí)一次，穩(wěn)定后可每日1-2次）；電解質(zhì)、腎功能（尿素氮、肌酐）。定期監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、肝功能、血脂、血清白蛋白、前白蛋白、膽紅素等，初期可每周2-3次，穩(wěn)定后每周1次。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：維生素、微量元素水平，凝血功能，骨密度（長(zhǎng)期TPN者）等。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整TPN配方的能量、營(yíng)養(yǎng)素組成、電解質(zhì)及液體量，盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。八、TPN相關(guān)并發(fā)癥的防治TPN雖然有效，但也可能帶來并發(fā)癥，需積極預(yù)防和處理。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：如導(dǎo)管感染（最嚴(yán)重）、血栓形成、氣胸、血胸等。嚴(yán)格無菌操作、定期導(dǎo)管護(hù)理、及時(shí)拔管是關(guān)鍵。代謝性并發(fā)癥：包括高血糖、低血糖、高脂血癥、肝功能異常（膽汁淤積）、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、維生素或微量元素缺乏等，通過精準(zhǔn)配方、緩慢輸注、密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)調(diào)整可有效降低風(fēng)險(xiǎn)。其他：如腸黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)等，故一旦患者腸道功能允許，應(yīng)盡早啟動(dòng)或過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以維護(hù)腸屏障功能。九、總結(jié)與展望術(shù)后TPN的能量計(jì)算與營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者