婦科疾病子宮縱隔診療指南子宮縱隔作為女性生殖器官發(fā)育異常中最常見(jiàn)的類(lèi)型之一，其對(duì)育齡期女性的生育潛能及妊娠結(jié)局可能產(chǎn)生不良影響。本指南旨在結(jié)合當(dāng)前最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為婦科臨床醫(yī)師提供關(guān)于子宮縱隔診療的系統(tǒng)性指導(dǎo)，以期規(guī)范診療流程，優(yōu)化患者妊娠結(jié)局。一、概述與病因子宮縱隔是因胚胎時(shí)期兩側(cè)副中腎管融合過(guò)程中發(fā)生異常，導(dǎo)致縱隔未被完全吸收或吸收不全而形成的先天性子宮畸形。其本質(zhì)是子宮腔內(nèi)存在一個(gè)由宮底至宮頸內(nèi)口或外口的肌性或纖維性分隔，將子宮腔部分或完全分開(kāi)。根據(jù)縱隔末端的位置，可分為完全性子宮縱隔（縱隔末端達(dá)到或超過(guò)宮頸內(nèi)口）和不完全性子宮縱隔（縱隔末端終止于宮頸內(nèi)口以上）。子宮縱隔的形成機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與遺傳因素及胚胎發(fā)育時(shí)期的環(huán)境因素相關(guān)。多數(shù)子宮縱隔患者除子宮結(jié)構(gòu)異常外，卵巢功能及內(nèi)分泌狀態(tài)通常正常。二、臨床表現(xiàn)多數(shù)子宮縱隔患者可無(wú)明顯臨床癥狀，僅在因其他原因進(jìn)行婦科檢查或影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。其可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)主要與生育相關(guān)：1.生育相關(guān)問(wèn)題：這是子宮縱隔患者就診的主要原因。包括：*反復(fù)流產(chǎn)：尤其是早期妊娠丟失，是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)?？v隔組織血供相對(duì)較差、內(nèi)膜發(fā)育可能不均衡，可能影響胚胎著床及妊娠維持。*早產(chǎn)、胎膜早破：子宮縱隔可能導(dǎo)致宮腔形態(tài)異常，宮腔容積相對(duì)減小，子宮肌層伸展性受限，增加早產(chǎn)及胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。*胎位異常：如橫位、臀位的發(fā)生率較正常子宮者升高。*不孕：部分子宮縱隔患者可能因?qū)m腔環(huán)境異常影響精子運(yùn)行、胚胎著床而導(dǎo)致不孕，但并非所有子宮縱隔均與不孕直接相關(guān)。*產(chǎn)科并發(fā)癥：如產(chǎn)后出血、胎盤(pán)殘留、前置胎盤(pán)等風(fēng)險(xiǎn)可能增加。2.月經(jīng)異常：一般情況下，子宮縱隔不影響月經(jīng)周期及經(jīng)量。但若縱隔影響子宮收縮或合并其他畸形，少數(shù)患者可能出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多等。3.無(wú)癥狀：相當(dāng)一部分患者終身未被發(fā)現(xiàn)，直至因其他原因行檢查時(shí)確診，或終身無(wú)任何相關(guān)癥狀。三、診斷方法子宮縱隔的診斷主要依靠影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者病史、癥狀及體征，選擇合適的檢查方法以明確診斷。1.婦科檢查：雙合診或三合診時(shí)，部分完全性子宮縱隔患者可能觸及宮頸外口有一隔膜，或?qū)m頸管形態(tài)異常。但多數(shù)情況下，婦科檢查難以明確診斷。2.超聲檢查：*經(jīng)陰道超聲（TVUS）：是目前篩查子宮畸形的首選方法。典型表現(xiàn)為子宮橫徑增寬，宮底輪廓可正?；蚵韵孪?，宮腔內(nèi)可見(jiàn)從宮底延伸至宮頸內(nèi)口或以下的條索狀分隔回聲，將宮腔分為兩個(gè)對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的腔隙。TVUS具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)縱隔末端的判斷及與雙角子宮的鑒別有時(shí)存在困難。*三維超聲成像（3D-US）：能更清晰地顯示子宮外形、宮腔形態(tài)、縱隔的長(zhǎng)度、寬度、厚度及其末端位置，顯著提高診斷的準(zhǔn)確性，有助于與其他子宮畸形（如雙角子宮）相鑒別，并可為手術(shù)方案的制定提供更詳細(xì)的信息。3.子宮輸卵管造影（HSG）：通過(guò)向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，可顯示宮腔形態(tài)。子宮縱隔表現(xiàn)為宮腔內(nèi)一個(gè)尖端指向?qū)m頸的“V”形或“Y”形充盈缺損。HSG能同時(shí)了解輸卵管通暢情況，對(duì)合并不孕的患者有一定價(jià)值。但其為間接影像，不能準(zhǔn)確判斷子宮外形，對(duì)縱隔的厚度及肌性成分顯示欠佳，且有創(chuàng)，可能引起疼痛或感染。4.宮腔鏡檢查：是診斷子宮縱隔的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？稍谥币曄掠^察宮腔形態(tài)、縱隔的起始部位、長(zhǎng)度、寬度、厚度以及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口情況。同時(shí)，宮腔鏡檢查可與腹腔鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用（宮腹腔鏡聯(lián)合檢查），通過(guò)腹腔鏡觀察子宮外形，能準(zhǔn)確鑒別子宮縱隔與雙角子宮，是目前診斷子宮畸形最準(zhǔn)確的方法。5.磁共振成像（MRI）：能清晰顯示子宮的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷子宮外形、宮腔形態(tài)、縱隔的性質(zhì)（肌性或纖維性）及其與宮壁的關(guān)系，對(duì)復(fù)雜子宮畸形的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。但其費(fèi)用較高，一般不作為首選，多用于超聲或HSG診斷不明確，或需要更精確評(píng)估子宮畸形復(fù)雜程度時(shí)。診斷流程建議：對(duì)于有反復(fù)流產(chǎn)、不孕、不良孕產(chǎn)史或超聲檢查提示子宮畸形的患者，首選經(jīng)陰道超聲檢查，必要時(shí)行三維超聲檢查。若診斷仍不明確或需手術(shù)治療前評(píng)估，建議行宮腔鏡檢查，必要時(shí)聯(lián)合腹腔鏡檢查或MRI檢查以明確診斷并排除其他畸形。四、治療策略子宮縱隔的治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、生育需求、縱隔類(lèi)型及對(duì)妊娠的影響程度進(jìn)行個(gè)體化選擇。并非所有子宮縱隔患者均需手術(shù)治療。1.治療指征：*有反復(fù)流產(chǎn)（通常指≥2次早期自然流產(chǎn)）史，排除其他明確流產(chǎn)原因者。*有不孕病史，排除其他不孕因素，考慮子宮縱隔為主要或可能原因者。*有早產(chǎn)史、胎位異常史或其他不良孕產(chǎn)史，影響妊娠結(jié)局者。*既往有因子宮縱隔導(dǎo)致的產(chǎn)科并發(fā)癥史者。*雖然無(wú)明顯癥狀，但患者有強(qiáng)烈生育要求并對(duì)縱隔存在顧慮，經(jīng)充分溝通后也可考慮手術(shù)。2.手術(shù)治療：*宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）：目前公認(rèn)的治療子宮縱隔的首選術(shù)式。該手術(shù)通過(guò)宮腔鏡直視下，使用電切環(huán)或冷刀將縱隔組織切除，以恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。其具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。*手術(shù)時(shí)機(jī)：一般選擇在月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)子宮內(nèi)膜較薄，視野清晰，有利于手術(shù)操作并減少出血。*術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。對(duì)于有嚴(yán)重宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)計(jì)手術(shù)困難者，可考慮術(shù)前應(yīng)用藥物預(yù)處理。*手術(shù)技巧：術(shù)中應(yīng)注意識(shí)別縱隔組織與正常宮壁組織，從縱隔頂端開(kāi)始切割，逐漸向?qū)m頸方向推進(jìn)，避免過(guò)度向兩側(cè)切割損傷子宮肌層，導(dǎo)致子宮穿孔或?qū)m腔粘連。對(duì)于完全性縱隔，需注意避免損傷宮頸管組織。手術(shù)終點(diǎn)以切除縱隔后宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)為宜。*術(shù)后處理：*預(yù)防感染：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。*促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)及防止粘連：術(shù)后可給予雌孕激素序貫治療以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，減少宮腔粘連的發(fā)生。也可根據(jù)術(shù)中情況，在宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）或透明質(zhì)酸等防粘連制劑，但其必要性仍有爭(zhēng)議，需個(gè)體化選擇。*術(shù)后復(fù)查：一般建議術(shù)后1-3個(gè)月行宮腔鏡復(fù)查，了解宮腔形態(tài)恢復(fù)情況及有無(wú)粘連發(fā)生。*避孕時(shí)間：術(shù)后建議避孕1-3個(gè)月，具體時(shí)間根據(jù)手術(shù)范圍、內(nèi)膜恢復(fù)情況及有無(wú)并發(fā)癥而定，待宮腔環(huán)境恢復(fù)良好后再考慮妊娠。3.非手術(shù)治療（期待治療）：*對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)生育要求的患者，無(wú)需特殊治療，定期隨訪即可。*對(duì)于有生育要求，但無(wú)明顯不良孕產(chǎn)史的患者，可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的前提下，嘗試自然妊娠，并加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)。若妊娠過(guò)程順利，可不行手術(shù)干預(yù)。4.其他治療方法：*開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)：由于創(chuàng)傷較大，目前已很少作為子宮縱隔切除的首選方法，僅在宮腔鏡手術(shù)困難或合并其他需要開(kāi)腹/腹腔鏡處理的婦科疾病時(shí)考慮聯(lián)合應(yīng)用。五、術(shù)后管理與預(yù)后子宮縱隔患者術(shù)后的管理對(duì)于改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。1.術(shù)后復(fù)查：術(shù)后定期復(fù)查宮腔鏡是評(píng)估手術(shù)效果、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理宮腔粘連等并發(fā)癥的重要手段。一般于術(shù)后1-3個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查。2.妊娠時(shí)機(jī)選擇：根據(jù)術(shù)后宮腔恢復(fù)情況，由醫(yī)生決定合適的妊娠時(shí)機(jī)，通常建議避孕1-3個(gè)月。3.孕期管理：*一旦妊娠，應(yīng)盡早進(jìn)行產(chǎn)前檢查，并告知產(chǎn)科醫(yī)生既往子宮縱隔手術(shù)史。*加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，注意預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生。孕中晚期應(yīng)注意監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度，警惕宮頸機(jī)能不全的可能。*對(duì)于有早產(chǎn)高危因素者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下采取相應(yīng)的預(yù)防措施。4.預(yù)后：*多數(shù)子宮縱隔患者術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)良好，妊娠成功率明顯提高，流產(chǎn)率、早產(chǎn)率顯著下降，妊娠結(jié)局得到改善。*手術(shù)效果與縱隔的類(lèi)型、手術(shù)技巧、術(shù)后管理及患者自身情況等因素相關(guān)。*術(shù)后仍有一定的宮腔粘連、子宮穿孔（罕見(jiàn)）、妊娠子宮破裂（罕見(jiàn)）等風(fēng)險(xiǎn)，雖發(fā)生率不高，但需引起重視。六、總結(jié)與展望子宮縱隔作為一種常見(jiàn)的子宮發(fā)育異常，其診療需遵循個(gè)體化原則。準(zhǔn)確的診斷依賴(lài)于超聲、宮腔鏡等影像學(xué)及內(nèi)鏡技術(shù)的綜合應(yīng)用。對(duì)于有臨床癥狀或不良孕產(chǎn)史的患者，宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)是安