降糖藥物合理使用分類說明書前言糖尿病是一種以血糖水平升高為特征的代謝性疾病，長期高血糖可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。降糖藥物是糖尿病綜合管理的重要組成部分，其合理使用直接關(guān)系到治療效果與患者安全。本說明書旨在對臨床常用降糖藥物進行分類闡述，為臨床醫(yī)師、藥師及患者提供用藥參考。藥物選擇需綜合考慮患者病情、血糖特點、并發(fā)癥情況及個體差異，務(wù)必在專業(yè)指導(dǎo)下進行。一、雙胍類核心作用機制此類藥物主要通過減少肝臟葡萄糖的生成，并改善外周組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖。不刺激胰島素分泌，單獨使用一般不引起低血糖。適用人群作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基礎(chǔ)用藥，尤其適用于伴有超重或肥胖的患者。對于1型糖尿病患者，在胰島素治療基礎(chǔ)上，必要時可聯(lián)合使用以改善血糖控制，但需在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測下進行。代表藥物臨床最常用的為二甲雙胍。用法用量特點通常建議在餐時或餐后立即服用，以減少胃腸道不良反應(yīng)。初始治療時宜從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果和患者耐受性，逐漸調(diào)整至合適劑量。常見不良反應(yīng)及注意事項1.胃腸道反應(yīng)：較為常見，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲不振等，一般隨著治療時間延長可逐漸緩解。從小劑量開始、餐后服用或使用緩釋制劑可減輕癥狀。2.乳酸酸中毒：罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)，多見于存在腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或酗酒等誘因的患者。用藥期間需避免上述危險因素，并定期監(jiān)測腎功能。3.維生素B12缺乏：長期使用可能導(dǎo)致維生素B12吸收不良，建議定期監(jiān)測血清維生素B12水平，必要時補充。臨床用藥要點腎功能是使用此類藥物時需重點關(guān)注的指標(biāo)，腎功能不全患者需根據(jù)具體情況調(diào)整劑量或禁用。避免與過量酒精同服，以免增加乳酸酸中毒風(fēng)險。二、磺脲類胰島素促泌劑核心作用機制通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平，從而降低血糖。適用人群適用于經(jīng)飲食和運動治療后血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者，尤其是胰島β細(xì)胞尚有一定分泌功能者。代表藥物格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。不同藥物的作用強度、起效時間和持續(xù)時間存在差異。用法用量特點一般建議餐前服用，具體服藥時間和劑量需根據(jù)不同藥物的藥代動力學(xué)特點及患者血糖情況而定。應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐漸調(diào)整，力求用最小有效劑量控制血糖。常見不良反應(yīng)及注意事項1.低血糖：是此類藥物最常見也最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，與劑量過大、飲食不規(guī)律、體力活動過度等因素有關(guān)。老年患者、肝腎功能不全者更容易發(fā)生。2.體重增加：可能與胰島素分泌增加導(dǎo)致的熱量儲存有關(guān)。3.其他：少數(shù)患者可能出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)、胃腸道不適、肝功能異常等。臨床用藥要點用藥期間需密切監(jiān)測血糖，尤其是初始治療或調(diào)整劑量時。注意飲食規(guī)律，避免過度勞累。肝腎功能不全患者應(yīng)慎用或選擇經(jīng)腎臟排泄較少的藥物。此類藥物不宜用于1型糖尿病患者。三、格列奈類胰島素促泌劑核心作用機制與磺脲類藥物類似，也作用于胰島β細(xì)胞，但其結(jié)合位點不同，起效更快，作用持續(xù)時間更短，屬于快速作用的胰島素促泌劑。適用人群適用于2型糖尿病患者，尤其適合餐后高血糖為主或進餐不規(guī)律的患者。代表藥物瑞格列奈、那格列奈等。用法用量特點通常在餐前即刻服用，不進餐則不服藥，靈活性較好。劑量需個體化調(diào)整。常見不良反應(yīng)及注意事項1.低血糖：較磺脲類藥物發(fā)生率可能略低，程度也較輕，但仍需注意。2.體重增加：較磺脲類藥物可能相對較少。臨床用藥要點快速起效、短效的特點使其低血糖風(fēng)險相對可控，但仍需注意與其他降糖藥物聯(lián)用可能增加的低血糖風(fēng)險。肝功能不全患者慎用。四、α-糖苷酶抑制劑核心作用機制通過抑制小腸黏膜刷狀緣的α-糖苷酶活性，延緩碳水化合物的消化和吸收，從而降低餐后血糖。適用人群適用于以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，可單獨使用或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。對于糖耐量減低（IGT）人群，也有一定的干預(yù)作用。代表藥物阿卡波糖、伏格列波糖等。用法用量特點應(yīng)在進餐時與第一口主食同時嚼服，以達到最佳效果。劑量需從小開始，根據(jù)血糖和胃腸道耐受性逐步調(diào)整。常見不良反應(yīng)及注意事項1.胃腸道反應(yīng)：是主要的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為腹脹、排氣增多、腹瀉、腹痛等，與未被吸收的碳水化合物在腸道內(nèi)發(fā)酵有關(guān)。通常在繼續(xù)用藥后可逐漸減輕。2.低血糖風(fēng)險：單獨使用時一般不引起低血糖，但如果與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用發(fā)生低血糖，需直接補充葡萄糖（不宜用蔗糖）糾正。臨床用藥要點胃腸道功能紊亂者慎用。嚴(yán)重腎功能不全患者禁用。服藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能。五、噻唑烷二酮類（TZDs）核心作用機制通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ），改善外周組織對胰島素的敏感性，減少肝臟葡萄糖生成，從而降低血糖。適用人群適用于存在明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者，可單獨使用或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。代表藥物羅格列酮、吡格列酮等。用法用量特點一般每日固定時間服用，不受進餐影響。劑量需個體化調(diào)整。常見不良反應(yīng)及注意事項1.體重增加和水腫：是常見的不良反應(yīng)，與水鈉潴留和脂肪重新分布有關(guān)，心力衰竭患者禁用或慎用。2.骨折風(fēng)險：尤其是女性患者，長期使用可能增加骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險。3.肝毒性：雖然發(fā)生率較低，但仍需定期監(jiān)測肝功能，有肝病者禁用。4.其他：可能與膀胱癌風(fēng)險增加有關(guān)的報道，臨床使用時需權(quán)衡利弊。臨床用藥要點此類藥物起效相對較慢，需數(shù)周或數(shù)月才能達到最大療效。用藥期間需注意監(jiān)測體重、水腫情況及肝功能。心功能不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者慎用。六、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑核心作用機制通過抑制DPP-4酶的活性，減少體內(nèi)腸促胰島素（如GLP-1）的降解，從而增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，發(fā)揮降糖作用。其降糖作用具有葡萄糖依賴性，低血糖風(fēng)險較低。適用人群適用于2型糖尿病患者，可作為單藥治療或與其他降糖藥物（如二甲雙胍、TZDs、胰島素等）聯(lián)合使用。代表藥物西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀等。用法用量特點多數(shù)藥物每日服用一次，不受進餐影響，依從性較好。利格列汀在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量。常見不良反應(yīng)及注意事項總體耐受性較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)包括上呼吸道感染、鼻咽炎、頭痛、胃腸道不適等。少數(shù)情況下可能出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)痛、胰腺炎等，需引起重視。臨床用藥要點腎功能不全患者使用部分DPP-4抑制劑時需根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量。用藥期間注意監(jiān)測有無胰腺炎的癥狀和體征。七、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑核心作用機制通過抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，從而降低血糖。此外，還可能具有減輕體重、降低血壓、減少尿蛋白等額外益處。適用人群適用于2型糖尿病患者，尤其適用于合并心血管疾病或慢性腎臟病的2型糖尿病患者?？蓡嗡幓蚵?lián)合其他降糖藥物使用。代表藥物達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。用法用量特點一般每日一次，晨起服用，不受進餐影響。常見不良反應(yīng)及注意事項1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：由于尿糖排泄增加，可能增加尿路感染和生殖道真菌感染的風(fēng)險，女性患者更為常見。用藥期間應(yīng)注意個人衛(wèi)生，多飲水。2.血容量不足：可能導(dǎo)致輕度脫水、血壓下降，尤其在老年患者或血容量本身就偏低的患者中。3.酮癥酸中毒：雖然罕見，但已有報道，尤其是在1型糖尿病患者或某些應(yīng)激情況下（如手術(shù)、感染）。4.腎功能損害：開始用藥時可能出現(xiàn)血肌酐升高、eGFR下降，需在有一定腎功能的患者中使用，并監(jiān)測腎功能變化。5.低血糖：單獨使用時不增加低血糖風(fēng)險，與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)用時需注意低血糖風(fēng)險。6.其他：可能增加下肢截肢風(fēng)險（主要見于卡格列凈，需注意患者足部護理）、骨折風(fēng)險等。臨床用藥要點用藥前需評估腎功能，eGFR過低患者禁用。用藥期間定期監(jiān)測腎功能、血糖、尿糖。注意患者脫水癥狀及泌尿生殖系統(tǒng)感染征象。八、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑核心作用機制通過激動GLP-1受體，模擬天然GLP-1的作用，促進胰島素分泌（葡萄糖依賴性），抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感，從而降低血糖并可能減輕體重。適用人群適用于成人2型糖尿病患者，尤其是伴有肥胖或超重的患者?？蓡嗡幓蚵?lián)合其他降糖藥物（包括胰島素）使用。部分長效制劑已被證實具有心血管保護作用。代表藥物目前國內(nèi)上市的有艾塞那肽、利拉魯肽、貝那魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等。其中，艾塞那肽、貝那魯肽為短效制劑，需每日注射；利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等為長效制劑，可每周注射一次。用法用量特點均為皮下注射給藥。短效制劑通常在餐前注射；長效制劑每周固定時間注射，與進餐無關(guān)。劑量需個體化調(diào)整。常見不良反應(yīng)及注意事項1.胃腸道反應(yīng)：是最常見的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲不振等，通常隨治療時間延長逐漸減輕。從小劑量開始，緩慢遞增劑量有助于減輕胃腸道反應(yīng)。2.低血糖：單獨使用時低血糖風(fēng)險較低，與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)用時低血糖風(fēng)險增加。3.胰腺炎：雖然發(fā)生率不高，但有報道可能增加急性胰腺炎風(fēng)險，用藥期間如出現(xiàn)持續(xù)劇烈腹痛應(yīng)及時就醫(yī)。4.甲狀腺C細(xì)胞腫瘤風(fēng)險：在動物實驗中發(fā)現(xiàn)有促進甲狀腺C細(xì)胞增生和腫瘤發(fā)生的作用，因此禁用于有甲狀腺髓樣癌病史或家族史的患者，以及多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病綜合征患者。5.過敏反應(yīng)：少數(shù)患者可能出現(xiàn)注射部位反應(yīng)或全身性過敏反應(yīng)。臨床用藥要點禁用于1型糖尿病患者及糖尿病酮癥酸中毒患者。有胰腺炎病史者慎用。使用前需對患者進行宣教，正確掌握注射方法。九、胰島素核心作用機制胰島素是體內(nèi)唯一降低血糖的激素，通過與靶細(xì)胞（如肌肉、脂肪、肝臟細(xì)胞）上的胰島素受體結(jié)合，促進葡萄糖攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生，從而降低血糖。適用人群1.1型糖尿?。盒杞K身依賴胰島素治療。2.2型糖尿病：經(jīng)飲食、運動和口服降糖藥治療血糖仍控制不佳者；出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲性昏迷）或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者；處于應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷）者；妊娠或哺乳期婦女等。3.其他特殊類型糖尿病：如某些胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。代表藥物及分類胰島素種類繁多，可根據(jù)來源（動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物）、作用時間（超短效、短效、中效、長效、預(yù)混胰島素）進行分類。*超短效胰島素類似物：如門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素等，起效迅速，作用時間短。*短效胰島素（常規(guī)胰島素）：如人胰島素R，起效較超短效稍慢，作用時間略長。*中效胰島素：如低精蛋白鋅胰島素（NPH），起效較慢，作用持續(xù)時間較長。*長效胰島素及長效胰島素類似物：如精蛋白鋅胰島素（PZI）、甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素等，作用平穩(wěn)，持續(xù)時間長，提供基礎(chǔ)胰島素水平。*預(yù)混胰島素：將短效或超短效胰島素與中效胰島素按一定比例混合而成，如預(yù)混人胰島素（30R,50R）、預(yù)混胰島素類似物（門冬胰島素30,賴脯胰島素25/50等），可同時提供餐時和基礎(chǔ)胰島素。用法用量特點胰島素需皮下注射給藥（特殊情況下可靜脈注射），使用劑量需高度個體化，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果、飲食、運動等情況進行調(diào)整。注射部位可選擇腹部、大腿外側(cè)、上臂三角肌等，需注意輪換。*超短效和短效胰島素通常在餐前注射，用于控制餐后血糖。*中效、長效胰島素通常每日固定時間注射，提供基礎(chǔ)血糖控制。*預(yù)混胰島素通常每日1-2次注射。常見不良反應(yīng)及注意事項1.低血糖：是胰島素治療最常見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，與劑量過大、進食過少、運動過量、注射部位吸收過快等因素有關(guān)。表現(xiàn)為心慌、手抖、出汗、饑餓感、意識障礙等，嚴(yán)重者可危及生命，需立即補充葡萄糖。2.體重增加：與胰島素促進合成代謝有關(guān)。3.注射部位反應(yīng)：如皮下脂肪增生、脂肪萎縮、局部紅腫、疼痛、瘙癢等，合理輪換注射部位可減少發(fā)生。4.胰島素過敏：少數(shù)患者可能出現(xiàn)局部或全身性過敏反應(yīng)。5.水腫：部分患者初始治療時可能出現(xiàn)輕度水腫，一般可自行緩解。臨床用藥要點胰島素治療方案復(fù)雜，需在醫(yī)生指導(dǎo)下制定和調(diào)整?；颊咝枵莆照_的注射技術(shù)、血糖監(jiān)測方法以及低血糖的識別和處理。未開瓶使用的胰島素應(yīng)冷藏保存，已開瓶使用的胰島素可在室溫下保存（具體參照說明書）?？偨Y(jié)與合理用藥原則降糖藥物的選擇應(yīng)遵循個體化原則，綜合考慮患者的糖尿病類型、血糖水平、胰島功能、并發(fā)癥及合并癥情況、年齡、體重、生活方式、經(jīng)濟狀況等多種因素。1.生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)：任何降糖藥物治療都應(yīng)在飲食控制和規(guī)律運動的基礎(chǔ)上進行。2.從小劑量開始，逐漸調(diào)整：多數(shù)降糖藥物應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果和耐受性逐步調(diào)整至合適劑量，以達到最佳療效和最少不良反應(yīng)。3.優(yōu)先選擇安全性高、低血糖風(fēng)險小、心血管獲益明確的藥物：尤其對于老年患者、合并心血管疾病或高危因素的患者。4.合理聯(lián)合