醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為風險防控指南引言醫(yī)療機構(gòu)作為保障人民群眾健康的重要場所，其執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范性與安全性直接關系到患者的生命健康權益，也深刻影響著醫(yī)療行業(yè)的整體聲譽與可持續(xù)發(fā)展。不良執(zhí)業(yè)行為不僅可能給患者帶來難以估量的傷害，也會使醫(yī)療機構(gòu)面臨法律制裁、經(jīng)濟損失和信譽危機。因此，建立健全不良執(zhí)業(yè)行為風險防控體系，對于醫(yī)療機構(gòu)而言，既是法定責任，也是自身生存與發(fā)展的內(nèi)在要求。本指南旨在結(jié)合當前醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管要求與實踐經(jīng)驗，為醫(yī)療機構(gòu)識別、評估、防范及化解不良執(zhí)業(yè)行為風險提供系統(tǒng)性的思路與操作性建議，以期推動醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范服務、質(zhì)量優(yōu)先、安全為本的管理目標。一、不良執(zhí)業(yè)行為風險識別與評估（一）風險識別范疇醫(yī)療機構(gòu)應首先建立全面的風險識別機制，對可能發(fā)生的不良執(zhí)業(yè)行為進行梳理。這包括但不限于：1.醫(yī)療質(zhì)量與安全類風險：如診療行為不規(guī)范（過度醫(yī)療、診療不足、錯誤診療）、核心制度落實不到位（三級查房、疑難病例討論、會診、手術安全核查等）、醫(yī)療技術臨床應用管理不規(guī)范、醫(yī)院感染控制不力、藥品和醫(yī)療器械使用不當或管理混亂、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范或記錄不全、實驗室操作違規(guī)等。2.依法執(zhí)業(yè)類風險：如超出登記范圍開展診療活動、使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作、未按規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)許可或備案手續(xù)、醫(yī)療廣告發(fā)布不合規(guī)、病歷資料管理不符合要求、侵犯患者知情同意權、隱私權等合法權益、違反物價收費政策等。3.內(nèi)部管理類風險：如人力資源管理漏洞（人員資質(zhì)審核不嚴、培訓考核不到位）、財務管理不規(guī)范（亂收費、私設小金庫）、信息系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)保護不足、后勤保障與安全管理（消防、特種設備、危險品管理）不到位等可能誘發(fā)不良執(zhí)業(yè)行為的管理缺陷。（二）風險評估方法識別風險后，需對其進行科學評估。評估應從風險發(fā)生的可能性（高、中、低）和一旦發(fā)生可能造成后果的嚴重性（嚴重、較嚴重、一般）兩個維度進行?？刹捎枚ㄐ耘c定量相結(jié)合的方法，如組織相關科室負責人、業(yè)務骨干、法律顧問等組成評估小組，通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、人員訪談、數(shù)據(jù)分析等方式，對已識別的風險點進行逐項評估，確定風險等級。重點關注高風險領域和高頻率發(fā)生的不良行為。二、重點領域不良執(zhí)業(yè)行為風險防控要點（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全風險防控1.嚴格遵守診療規(guī)范與核心制度：*防控要點：定期組織醫(yī)務人員學習并嚴格執(zhí)行國家、行業(yè)發(fā)布的臨床診療指南、技術操作規(guī)范和臨床路徑。將十八項核心制度等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實情況納入日常監(jiān)督與績效考核，確保人人掌握、處處執(zhí)行。加強對重點科室（如手術室、ICU、急診科、檢驗科、輸血科）和重點環(huán)節(jié)（如手術、麻醉、輸血、用藥、消毒滅菌）的質(zhì)量控制。2.加強醫(yī)療技術臨床應用管理：*防控要點：建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理體系，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入、授權、備案和動態(tài)管理。對于限制類技術，必須在取得相應資質(zhì)并進行備案后，方可在授權范圍內(nèi)應用。加強對新技術、新項目的可行性論證、風險評估和全程追蹤管理。3.規(guī)范藥品與醫(yī)療器械管理：*防控要點：嚴格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理制度。加強處方審核與點評，促進合理用藥，特別是抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的規(guī)范使用。確保醫(yī)療器械使用前經(jīng)過嚴格驗證，符合安全標準。4.強化醫(yī)院感染預防與控制：*防控要點：建立健全院感管理組織體系和各項規(guī)章制度，定期開展院感監(jiān)測與風險評估。加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生、標準預防、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等知識與技能的培訓和考核。確保消毒滅菌設備合格、操作規(guī)范，重點部門（如手術室、產(chǎn)房、新生兒科、內(nèi)鏡中心）的院感控制措施落實到位。（二）依法執(zhí)業(yè)風險防控1.嚴格遵守執(zhí)業(yè)許可范圍：*防控要點：醫(yī)療機構(gòu)應在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目范圍內(nèi)開展執(zhí)業(yè)活動，不得擅自擴大服務范圍。新增診療科目或變更執(zhí)業(yè)地點、床位等重要事項，必須按規(guī)定提前向衛(wèi)生健康行政部門申請變更登記。2.規(guī)范衛(wèi)生技術人員管理：*防控要點：建立完善的人員聘用、資質(zhì)審核、注冊、培訓、考核和檔案管理制度。嚴禁使用未取得相應執(zhí)業(yè)資格或未經(jīng)注冊的人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。確保醫(yī)務人員在其注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事診療活動。3.加強醫(yī)療廣告與信息發(fā)布管理：*防控要點：嚴格遵守醫(yī)療廣告管理相關法律法規(guī)，發(fā)布醫(yī)療廣告必須取得《醫(yī)療廣告審查證明》，并按照核準的內(nèi)容和形式發(fā)布，不得含有虛假、夸大、誤導性內(nèi)容。對于互聯(lián)網(wǎng)信息發(fā)布，同樣需遵守相關規(guī)定，確保信息真實、準確、合規(guī)。4.保障患者知情同意權與隱私權：*防控要點：在醫(yī)療活動中，應將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等如實告知患者或其近親屬，并及時解答其咨詢，征得患者或其近親屬的明確同意。嚴格保護患者隱私，妥善保管患者病歷資料和個人信息，防止信息泄露。（三）內(nèi)部運營與管理風險防控1.完善內(nèi)部管理制度與流程：*防控要點：針對識別出的風險點，審視并完善內(nèi)部管理制度和操作流程，堵塞管理漏洞。例如，優(yōu)化財務審批流程，嚴格收費項目和標準的管理；規(guī)范醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控與歸檔流程；建立健全信息系統(tǒng)安全管理制度和應急響應預案。2.加強人力資源管理與培訓：*防控要點：將依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量安全意識教育納入醫(yī)務人員入職培訓、在崗培訓和繼續(xù)教育的必修內(nèi)容。定期組織法律法規(guī)、規(guī)章制度、專業(yè)技能的培訓和考核，確保員工具備相應的執(zhí)業(yè)能力和風險防范意識。3.規(guī)范醫(yī)療文書與病歷管理：*防控要點：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，確保病歷書寫及時、準確、完整、規(guī)范、客觀。加強病歷質(zhì)控，定期開展病歷質(zhì)量檢查與反饋改進工作。嚴格病歷資料的借閱、復制和保管制度，防止丟失、損毀或被篡改。三、風險防控體系構(gòu)建與長效機制建設（一）建立健全組織領導與責任體系醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為風險防控的第一責任人，應親自部署、督促落實相關工作。應成立由院領導牽頭，醫(yī)務、質(zhì)控、院感、護理、藥劑、設備、人事、財務、信息、紀檢監(jiān)察等多部門參與的風險防控工作小組，明確各部門及相關人員的職責分工，形成齊抓共管的工作格局。（二）強化教育培訓與文化建設1.常態(tài)化教育培訓：定期組織全員學習《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，通過案例分析、警示教育等多種形式，增強醫(yī)務人員的法律意識、責任意識和風險防范意識。2.培育合規(guī)文化：積極營造“人人講合規(guī)、事事守規(guī)矩”的良好氛圍，將依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)的理念融入日常管理和醫(yī)療服務全過程，使風險防控成為全體員工的自覺行動。（三）完善內(nèi)部監(jiān)督與自查自糾機制1.定期自查與專項檢查：醫(yī)療機構(gòu)應建立定期的內(nèi)部自查制度，結(jié)合日常巡查、季度檢查、年度考核等方式，對醫(yī)療質(zhì)量安全、依法執(zhí)業(yè)等情況進行全面檢查。針對高風險領域和薄弱環(huán)節(jié)，開展專項監(jiān)督檢查。2.暢通投訴舉報渠道：設立并公開投訴舉報電話、郵箱等，鼓勵患者、家屬及內(nèi)部員工對不良執(zhí)業(yè)行為進行監(jiān)督和舉報，并對投訴舉報線索進行及時核查與處理。3.建立問題整改與持續(xù)改進機制：對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和風險隱患，要建立臺賬，明確整改責任人、整改措施和整改時限，并跟蹤問效，確保整改到位。同時，要深入分析問題產(chǎn)生的根源，舉一反三，完善制度流程，實現(xiàn)持續(xù)改進。（四）健全考核評價與獎懲機制將不良執(zhí)業(yè)行為風險防控工作納入各科室及員工的績效考核體系，明確考核指標和評價標準。對在風險防控工作中表現(xiàn)突出、有效避免不良事件發(fā)生的科室和個人給予表彰獎勵；對違反法律法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)生不良執(zhí)業(yè)行為并造成不良后果的，要嚴肅追究相關責任人的責任，包括但不限于通報批評、經(jīng)濟處罰、崗位調(diào)整、直至黨紀政紀處分，構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關處理。（五）加強與監(jiān)管部門的溝通與聯(lián)動醫(yī)療機構(gòu)應主動接受衛(wèi)生健康行政部門及其他相關監(jiān)管部門的監(jiān)督指導，積極配合檢查，對監(jiān)管部門指出的問題及時整改。同時，應加強與監(jiān)管部門的日常溝通，及時了解最新的政策法規(guī)要求，爭取監(jiān)管部門的業(yè)務指導和支持，共同維護醫(yī)療市場秩序。結(jié)語醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為風險防控是一項長期而艱巨的系統(tǒng)工