2025年心理咨詢師轉(zhuǎn)診服務(wù)合同協(xié)議甲方（轉(zhuǎn)診方）：[甲方姓名/機(jī)構(gòu)名稱]，執(zhí)業(yè)資格號(hào)：[執(zhí)業(yè)資格號(hào)]，注冊(cè)機(jī)構(gòu)：[注冊(cè)機(jī)構(gòu)]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]，電子郵箱：[電子郵箱]。乙方（接收方）：[乙方姓名/機(jī)構(gòu)名稱]，執(zhí)業(yè)資格號(hào)：[執(zhí)業(yè)資格號(hào)]，注冊(cè)機(jī)構(gòu)：[注冊(cè)機(jī)構(gòu)]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]，電子郵箱：[電子郵箱]。鑒于甲方為提供心理咨詢服務(wù)之專業(yè)人士/機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“甲方”），在服務(wù)過程中認(rèn)為服務(wù)對(duì)象[服務(wù)對(duì)象姓名或代稱，如“來(lái)訪者”]之情況需要更專業(yè)或不同方向的服務(wù)，擬將服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)介至乙方繼續(xù)接受心理咨詢服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱“轉(zhuǎn)診”）；乙方為提供心理咨詢服務(wù)之專業(yè)人士/機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“乙方”），同意接受甲方之轉(zhuǎn)診請(qǐng)求。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》及相關(guān)法律法規(guī)、心理咨詢行業(yè)倫理準(zhǔn)則，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就服務(wù)對(duì)象之轉(zhuǎn)診服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。第一條轉(zhuǎn)診事由甲方因[詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)診原因，例如：服務(wù)對(duì)象當(dāng)前主要困擾為XX，超出了甲方目前的治療范圍和能力；或服務(wù)對(duì)象需要接受XX類型的心理治療，而甲方不具備該專業(yè)資質(zhì)；或服務(wù)對(duì)象明確表示希望由具備XX背景的咨詢師進(jìn)行服務(wù)；或服務(wù)對(duì)象居住地偏遠(yuǎn)，乙方地理位置更便利等]，決定將服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)介至乙方進(jìn)行心理咨詢服務(wù)。第二條轉(zhuǎn)診信息傳遞甲方承諾在[約定時(shí)間，例如：X個(gè)工作日內(nèi)]向乙方提供與服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)診相關(guān)的必要信息，包括但不限于：1.服務(wù)對(duì)象的簡(jiǎn)要人口學(xué)信息（在獲得服務(wù)對(duì)象授權(quán)或符合保密例外規(guī)定的前提下）；2.服務(wù)對(duì)象的主要問題陳述和當(dāng)前狀況；3.甲方已進(jìn)行的專業(yè)評(píng)估摘要和干預(yù)措施概述；4.服務(wù)對(duì)象在甲方服務(wù)期間的表現(xiàn)和反應(yīng)；5.任何其他甲方認(rèn)為對(duì)乙方評(píng)估和接診服務(wù)有重要參考價(jià)值的信息。信息傳遞方式為[約定方式，例如：通過電子郵件發(fā)送書面報(bào)告；或使用安全的加密通訊平臺(tái)傳輸文件；或安排一次簡(jiǎn)短的口頭溝通后補(bǔ)充書面材料等]。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)：1.權(quán)利：有權(quán)基于專業(yè)判斷決定是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診；有權(quán)要求乙方在接診后，在獲得服務(wù)對(duì)象授權(quán)或符合保密例外規(guī)定的情況下，提供關(guān)于服務(wù)對(duì)象后續(xù)情況的適當(dāng)信息反饋。2.義務(wù)：*確保轉(zhuǎn)診理由的合理性與專業(yè)性，并告知服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)診原因。*如實(shí)、準(zhǔn)確、完整地向乙方傳遞本協(xié)議第二條約定的必要信息。*在轉(zhuǎn)診過程中，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行必要的解釋和溝通，尊重服務(wù)對(duì)象的知情權(quán)和選擇權(quán)。*遵守心理咨詢行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)和倫理規(guī)范，對(duì)在轉(zhuǎn)診過程中獲悉的信息承擔(dān)保密義務(wù)。*協(xié)助乙方進(jìn)行初始階段的必要溝通或協(xié)調(diào)（如雙方協(xié)商需要）。甲方不得因服務(wù)對(duì)象接受轉(zhuǎn)診而終止在轉(zhuǎn)診前已承諾的服務(wù)或產(chǎn)生不當(dāng)費(fèi)用（除非另有約定）。乙方權(quán)利與義務(wù)：1.權(quán)利：有權(quán)在接收甲方提供的轉(zhuǎn)診信息后，獨(dú)立進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，決定是否接受轉(zhuǎn)診請(qǐng)求；有權(quán)要求甲方提供更充分的信息以輔助評(píng)估；有權(quán)拒絕接受不符合其專業(yè)能力、服務(wù)范圍或個(gè)人設(shè)定的轉(zhuǎn)診。2.義務(wù)：*及時(shí)接收并審閱甲方提供的轉(zhuǎn)診信息。*在接受轉(zhuǎn)診前，對(duì)服務(wù)對(duì)象情況進(jìn)行獨(dú)立的專業(yè)評(píng)估，并向服務(wù)對(duì)象說(shuō)明評(píng)估結(jié)果、是否接診、服務(wù)內(nèi)容、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)。*如決定接受轉(zhuǎn)診，應(yīng)向服務(wù)對(duì)象明確說(shuō)明接診安排，包括預(yù)計(jì)開始服務(wù)時(shí)間、服務(wù)方式、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、保密限制及尋求第三方幫助的途徑等。*接診服務(wù)對(duì)象后，遵循專業(yè)規(guī)范提供心理咨詢服務(wù)。*對(duì)在服務(wù)過程中獲悉的所有信息（包括從甲方獲得的轉(zhuǎn)診信息和服務(wù)對(duì)象新提供的信息）承擔(dān)嚴(yán)格保密義務(wù)，除非出現(xiàn)法律規(guī)定的保密例外情況。*在服務(wù)過程中，如判斷需要再次轉(zhuǎn)診或其他專業(yè)協(xié)助，應(yīng)遵循相關(guān)倫理規(guī)范處理。*在獲得服務(wù)對(duì)象明確授權(quán)，或符合法律規(guī)定的保密例外情況，且以對(duì)服務(wù)對(duì)象最有利的方式進(jìn)行的前提下，向甲方反饋服務(wù)對(duì)象的基本轉(zhuǎn)診后續(xù)情況（例如，服務(wù)對(duì)象已開始接受服務(wù)、主要目標(biāo)等）。第四條服務(wù)對(duì)象知情同意1.甲方負(fù)有告知義務(wù)，必須以清晰、易懂的方式向服務(wù)對(duì)象充分說(shuō)明轉(zhuǎn)診事宜，包括：轉(zhuǎn)診的必要性、原因；轉(zhuǎn)往乙方的事實(shí)（包括乙方姓名/機(jī)構(gòu)名稱、簡(jiǎn)要資質(zhì)）；服務(wù)對(duì)象在接受乙方服務(wù)期間享有的權(quán)利（如隨時(shí)終止服務(wù)）；服務(wù)對(duì)象有權(quán)選擇拒絕轉(zhuǎn)診并繼續(xù)接受甲方服務(wù)或?qū)で笃渌麕椭?.服務(wù)對(duì)象就轉(zhuǎn)診事宜行使同意權(quán)前，甲方不得強(qiáng)制或以不正當(dāng)方式促使服務(wù)對(duì)象接受轉(zhuǎn)診。3.服務(wù)對(duì)象同意轉(zhuǎn)診的方式：服務(wù)對(duì)象應(yīng)以[選擇一種或多種方式，例如：書面形式簽署《轉(zhuǎn)診知情同意書》；或口頭同意，并由甲方和/或乙方記錄在案，必要時(shí)可錄音]，明確表示同意接受乙方提供的心理咨詢服務(wù)。本協(xié)議簽訂即視為雙方確認(rèn)已履行或完成了法定的知情同意程序（具體以服務(wù)對(duì)象簽署的文件或記錄為準(zhǔn)）。4.服務(wù)對(duì)象擁有拒絕轉(zhuǎn)診的權(quán)利，且在乙方接受轉(zhuǎn)診后，服務(wù)對(duì)象同樣擁有隨時(shí)終止與乙方服務(wù)的權(quán)利，甲方和乙方均應(yīng)予以尊重。第五條保密條款1.甲乙雙方確認(rèn)，作為心理健康服務(wù)提供者，均受嚴(yán)格的保密義務(wù)約束。雙方同意，在轉(zhuǎn)診服務(wù)過程中及之后，對(duì)于從服務(wù)對(duì)象處獲悉的、或因履行本協(xié)議而接觸到的任何個(gè)人身份信息、心理健康信息、溝通內(nèi)容等（包括但不限于服務(wù)對(duì)象的姓名、聯(lián)系方式、診斷/評(píng)估結(jié)果、咨詢內(nèi)容、治療計(jì)劃等），均負(fù)有保密責(zé)任，不得以任何方式向任何第三方（不包括為服務(wù)對(duì)象提供必要協(xié)作服務(wù)的、且被服務(wù)對(duì)象授權(quán)或法律規(guī)定的其他專業(yè)人士，如醫(yī)生、監(jiān)護(hù)人等）泄露，除非：2.服務(wù)對(duì)象本人明確同意；3.為保護(hù)服務(wù)對(duì)象本人或他人的人身安全所必需；4.依據(jù)法律法規(guī)或法院、政府機(jī)關(guān)的要求；5.出于防范重大傳染病傳播等公共利益需要；6.發(fā)生服務(wù)對(duì)象自傷、傷人、虐待等緊急情況，需立即告知相關(guān)人員（如監(jiān)護(hù)人、危機(jī)干預(yù)團(tuán)隊(duì)、執(zhí)法部門等）。7.任何一方違反本保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償。第六條費(fèi)用與支付1.服務(wù)對(duì)象在接受乙方提供的心理咨詢服務(wù)期間所產(chǎn)生的費(fèi)用（包括咨詢費(fèi)、評(píng)估費(fèi)等），按乙方公示的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由服務(wù)對(duì)象直接向乙方支付。2.甲方在轉(zhuǎn)診前為服務(wù)對(duì)象提供的服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用結(jié)算方式為：[明確約定，例如：按甲方原標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算并已收取/待收取；或因轉(zhuǎn)診無(wú)需收費(fèi)；或雙方另行協(xié)商確定]。3.如服務(wù)對(duì)象希望使用商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)心理援助項(xiàng)目支付部分或全部費(fèi)用，甲乙雙方應(yīng)協(xié)助服務(wù)對(duì)象了解相關(guān)政策，并在各自職責(zé)范圍內(nèi)提供必要支持，但最終能否報(bào)銷及報(bào)銷比例由服務(wù)對(duì)象自行負(fù)責(zé)與相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)接。4.雙方之間因轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)可能產(chǎn)生的費(fèi)用（如有）：[明確約定，例如：本協(xié)議中不產(chǎn)生額外費(fèi)用；或如因乙方需投入額外時(shí)間進(jìn)行復(fù)雜協(xié)調(diào)而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，由雙方另行協(xié)商]。5.支付方式：服務(wù)對(duì)象費(fèi)用通過[約定方式，例如：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、刷卡、在線支付平臺(tái)等]支付。甲方收取的費(fèi)用（如適用）支付至甲方指定賬戶：[賬戶信息]。第七條倫理與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)甲乙雙方均承諾在整個(gè)轉(zhuǎn)診服務(wù)過程中，嚴(yán)格遵守國(guó)家及所在地關(guān)于心理咨詢/心理治療服務(wù)的法律法規(guī)、行業(yè)倫理守則和職業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，以維護(hù)服務(wù)對(duì)象的最佳利益為行動(dòng)準(zhǔn)則。第八條溝通與協(xié)作甲乙雙方同意保持必要的溝通，以促進(jìn)服務(wù)對(duì)象的順利轉(zhuǎn)接和服務(wù)連續(xù)性。甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診時(shí)提供清晰的信息，乙方應(yīng)在評(píng)估后告知是否接受及初步計(jì)劃。在符合倫理和保密要求的前提下，雙方可根據(jù)需要就服務(wù)對(duì)象的特定情況交換信息或觀點(diǎn)。第九條違約責(zé)任1.若一方違反本協(xié)議的約定，給對(duì)方或服務(wù)對(duì)象造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任（包括但不限于直接損失和合理的間接損失）。2.若甲方未按本協(xié)議第二條規(guī)定傳遞必要信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法有效接診或造成服務(wù)對(duì)象不利，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.若乙方在接受轉(zhuǎn)診后，未按本協(xié)議第三條乙方義務(wù)或?qū)I(yè)倫理要求提供服務(wù)，給服務(wù)對(duì)象造成損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.若任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)根據(jù)違約后果的嚴(yán)重程度，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于道歉、賠償損失、暫停合作直至追究法律責(zé)任。第十條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)選擇以下第[選擇一項(xiàng)]種方式解決：1.提交[具體名稱，例如：XX市心理咨詢行業(yè)協(xié)會(huì)]進(jìn)行調(diào)解。2.依法向[具體名稱，例如：乙方所在地/服務(wù)對(duì)象所在地/合同簽訂地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十一條合同期限與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，效力持續(xù)至服務(wù)對(duì)象在乙方完成所有約定的心理咨詢服務(wù)、且雙方就相關(guān)事宜處理完畢之日止。2.在本協(xié)議有效期內(nèi)，如發(fā)生以下情況之一，本協(xié)議可終止：*服務(wù)對(duì)象主動(dòng)書面拒絕繼續(xù)由乙方提供服務(wù)；*乙方在接受轉(zhuǎn)診后，經(jīng)評(píng)估決定不接受該服務(wù)對(duì)象；*雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議；*因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)。第十二條法律適用與管轄本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)大陸地區(qū)之法律。若發(fā)生爭(zhēng)議，管轄法院為[具體名稱，例如：乙方主要辦事機(jī)構(gòu)所在地/服務(wù)合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院。第十三條其他條款1.本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本次轉(zhuǎn)診服務(wù)事宜達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前任何口頭或書面的溝通、承諾或安排。任何對(duì)本協(xié)議的補(bǔ)充或修改，均需以書面形式作出，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后方能生效。2.若本協(xié)議任何條款被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。雙方應(yīng)協(xié)商替換為內(nèi)容最接近、合法有效