GuidelinesonconstructionoftheelectronicmedicalrecordsystemforpracticingTraditionalChinese 21 24 統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)、基本原則和總體框架；第6章，規(guī)范了中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的系統(tǒng)功能；第7-11章，從多中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)指南凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）GB/T22239-2008信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)基本要求WS/T303-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)WS/T305-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)WS/T447-2014基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范WS/T448-2014基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范中醫(yī)電子病歷electronicmedicalreco名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)electronicmedicalreco給出某主題的一般性、原則性、方向性的信息、指導(dǎo)或建議給出某主題的一般性、原則性、方向性的信息、指導(dǎo)或建議4縮略語(yǔ)TCM：中醫(yī)（TraditionalChineseMedicHIS：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalPACS：圖像歸檔和通信系統(tǒng)（PictureArchivingandCEMR：電子病歷（ElectronicMedicalReco5.1建設(shè)目標(biāo)詢醫(yī)療記錄，控制醫(yī)療質(zhì)量，提供中醫(yī)臨床指南、中醫(yī)臨床路徑、輔助決策等功能。5.2基本原則中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的全面信息化，將患者多次在醫(yī)院診療過(guò)程的信息全部記錄下5.3.1功能架構(gòu)屬性信息的主索引記錄，確?；颊叩母鞣N電子病歷相關(guān)記錄準(zhǔn)確地與患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼相對(duì)統(tǒng)、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告——病歷信息查閱：可查閱既往的患者病歷；系統(tǒng)提供歷次修改的痕跡記錄?！嗅t(yī)臨床路徑管理：提供根據(jù)中醫(yī)診斷，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑入/出徑、路徑變異及患者——中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：通過(guò)患者臨床表現(xiàn)，得出患者證——數(shù)據(jù)挖掘：將病歷信息成批倒入數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，提供數(shù)據(jù)挖掘——專家?guī)旃芾恚簩＜裔t(yī)師信息管理?！畔⒐蚕斫粨Q：實(shí)現(xiàn)信息的共享交互功能?！脩艄芾恚簞?chuàng)建用戶角色和工作組，為各使用者——加密傳輸：對(duì)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)能提供加密/解密的處理規(guī)則進(jìn)行安全傳輸。信息系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)主要包含四個(gè)層次，即應(yīng)用層、資源層、診、中醫(yī)舌脈診斷、中西醫(yī)診斷、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、影電子病歷信息系統(tǒng)與各醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院跨系統(tǒng)之間的信初始化數(shù)據(jù)、權(quán)限管理和相關(guān)系統(tǒng)管理規(guī)則；包括實(shí)現(xiàn)用戶、角色、權(quán)限、醫(yī)院基本信息管理等?！獧?quán)限管理：提供對(duì)角色及角色擁有的權(quán)限的增加、修改、——科室管理：提供對(duì)科室基本信息（包括名稱、編號(hào)等）進(jìn)行增加、修改、刪——患者管理：提供對(duì)患者信息進(jìn)行增加、修改、刪除、查詢操作功能?！畔⒉杉褐С指鶕?jù)患者主索引創(chuàng)建電子病歷，生成電子病歷唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼?！畔z索：支持通過(guò)患者主索引、電子病歷供基礎(chǔ)，不同人員根據(jù)授予的不同權(quán)限創(chuàng)建、維護(hù)、刪除定制——提供模板輔助錄入功能，支持按照疾病、醫(yī)療記錄類型選擇所需模板?！枰w現(xiàn)支持用戶自定義醫(yī)療記錄模板?！枰w現(xiàn)出辨證施治，節(jié)氣，望、聞、問(wèn)、切四診，舌象，脈象等中醫(yī)特色的內(nèi)容。適用于臨床醫(yī)生對(duì)于患者藥療、處置、護(hù)理等醫(yī)囑的——在所有醫(yī)囑錄入界面顯示患者標(biāo)識(shí)號(hào)碼、姓——自動(dòng)記錄醫(yī)囑錄入時(shí)間和錄入者。——提供基本的用藥合理性檢查功能，包括藥物劑量、用——提供錄入成組醫(yī)囑的功能?！峁┮宰杂晌谋痉绞戒浫脶t(yī)囑囑托的功能?！峁┲委?、檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑字典，包括項(xiàng)目、取材部位和標(biāo)本材料等字典?！С咒浫敕撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療醫(yī)囑，提供非藥物中醫(yī)技術(shù)治療醫(yī)囑字典?！С轴樉闹委熱t(yī)囑錄入穴位、治法、針?lè)ā⒕姆傲翎槙r(shí)間等內(nèi)容?！С滞颇弥委熱t(yī)囑錄入部位、治法、手法、——提供基于模板的醫(yī)囑錄入功能，用戶可選擇模板中單條或多條醫(yī)囑?！峁╅L(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑的打印功能，打印格式符合相關(guān)規(guī)定要求。適用于臨床醫(yī)生對(duì)于患者西藥、中成藥及中藥——支持開(kāi)具中藥腳注，如先煎、后下等?！峁┲兴幪幏街兄貜?fù)用藥的警示功能，允許醫(yī)生進(jìn)行修改?！峁┨幏降拇蛴」δ?，打印格式符合相關(guān)規(guī)定要求。調(diào)取患者門診、住院檢查報(bào)告（包含文字、影像）及檢適用于臨床、科研各種醫(yī)療文書的錄入、編——支持《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列出的所有病歷文書類型的醫(yī)療記錄的錄入、編輯?！詣?dòng)記錄病歷記錄類型的名稱、創(chuàng)建時(shí)間(具體到——提供醫(yī)療記錄補(bǔ)記功能，允許補(bǔ)記內(nèi)容對(duì)應(yīng)的時(shí)間不同于醫(yī)療——提供在醫(yī)療記錄中嵌入圖片、表格，并對(duì)其進(jìn)行編輯的功能；提供電子——提供中醫(yī)辨證、輔助辨證的錄入功能。——支持望、聞、問(wèn)、切四診信息的錄入?！峁┥嘞蟮奈淖置枋龊捅匾獔D片文件的插支持醫(yī)療記錄修改權(quán)限管理，允許上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建的醫(yī)療記——門診病歷內(nèi)容：門(急)診就診記錄至少包括就診日期、診斷、就診科室和就診——支持根據(jù)中醫(yī)臨床指南指導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士開(kāi)展疾病診療、護(hù)理及健康指導(dǎo)工作?！峁┲嗅t(yī)臨床診療指南內(nèi)容修改功能；提供創(chuàng)建本地化中醫(yī)臨床診療指南的功能。適用于臨床對(duì)于符合入徑要求患者進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑義路徑中的內(nèi)容(含主路徑和子路徑)；支持制定子路徑進(jìn)入條件；支持供路徑執(zhí)行內(nèi)容檢測(cè)判斷功能，支持根據(jù)已有檢查和治療結(jié)果判斷下一天是否繼續(xù)執(zhí)行此路——獲取患者的診療信息。——提示輔助診斷及治療方案。適用于臨床科研對(duì)于患者中醫(yī)電子病歷的多各類電子病歷內(nèi)容；提供基于瀏覽器方式的電子病歷瀏覽者姓名、性別、年齡(出生日期)、患者唯一——電子病歷展現(xiàn)保障患者的隱私及安全。適用于臨床科研對(duì)于患者中醫(yī)電子病歷各醫(yī)療文書的打印——支持最終內(nèi)容(不含修改痕跡)打印，打印格式符合衛(wèi)生行政部門對(duì)——支持圖文混排及標(biāo)注?！峁┦跈?quán)病歷質(zhì)量管理人員按項(xiàng)目選取——提供病歷質(zhì)量管理人員查看病歷審查時(shí)間和審查者的功能。——提供終末病歷質(zhì)量檢查評(píng)分功能。療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級(jí)審核人員的姓適用于臨床、科研對(duì)中醫(yī)電子病歷各相關(guān)信息進(jìn)行數(shù)——提供中醫(yī)藥特色指標(biāo)、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析功能。提供與醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS如放射、超聲、核磁、心電圖、腦電信息接口功能，能夠?qū)z查申請(qǐng)發(fā)送給執(zhí)行科室，并調(diào)取患者檢查影像、檢查結(jié)果或報(bào)告的功能?！獮楦鞣N臨床信息系統(tǒng)提供系統(tǒng)集成服務(wù)，系統(tǒng)集成服務(wù)基于系統(tǒng)集成模型，通過(guò)HL7和DICOM等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)通訊協(xié)議為各種醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)提供集成服務(wù)，確保各個(gè)臨床信息系統(tǒng)在工作流整合的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)交互協(xié)作，從而以數(shù)字——提供各種服務(wù)接口運(yùn)行狀況的監(jiān)控功能。性別代碼、城鄉(xiāng)居民健康檔案編號(hào)以及醫(yī)療保險(xiǎn)類別代碼權(quán)限信息應(yīng)提供不同角色名稱、識(shí)別碼和權(quán)限等基本信病歷信息應(yīng)遵循WS445-2014，并根據(jù)中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)，應(yīng)包括居民健康卡號(hào)、患者姓名、斷-中醫(yī)證候代碼、中醫(yī)證候名稱、辨證依據(jù)、治則治法、處方信息應(yīng)遵循WS445-2014，并根劑數(shù)、中藥煎藥方法（先煎、后下、包煎、另煎、溶化、泡服、沖服等）等醫(yī)囑信息應(yīng)遵循WS445-2014，并根據(jù)電子申請(qǐng)單編號(hào)、科室名稱、患者姓名、檢住院號(hào)、電子申請(qǐng)單編號(hào)、科室名稱、患者姓名、辨證依據(jù)、中醫(yī)適宜技術(shù)治療描述等信息。9.1安全的管理制度——制定人員安全管理制度，明確人員錄用、離崗、考核、教育培訓(xùn)等管理內(nèi)容。驗(yàn)收交付、等級(jí)測(cè)評(píng)、安全服務(wù)等系統(tǒng)建設(shè)運(yùn)維的各項(xiàng)安全管理安全、系統(tǒng)安全、惡意代碼防范、密碼保護(hù)、備份與恢復(fù)、事件處置、應(yīng)急9.2安全的技術(shù)建設(shè)——中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)物理安全建設(shè)應(yīng)滿足《信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)基本要求》（GB/T9.2.3主機(jī)安全賬戶的口令并限制訪問(wèn)權(quán)限，定期檢查并刪除服務(wù)器中存在用以追蹤回溯用戶訪問(wèn)、修改及傳輸電子病歷數(shù)統(tǒng)的客戶端訪問(wèn)外網(wǎng)并禁用USB端口，當(dāng)數(shù)據(jù)通過(guò)非法途略，定期測(cè)試備份數(shù)據(jù)的可用性，確保數(shù)據(jù)在負(fù)責(zé)中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，有效開(kāi)展組織?！_(kāi)發(fā)組負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的集成。——測(cè)試組負(fù)責(zé)針對(duì)系統(tǒng)的整體性能、友好性、易用性等指標(biāo)進(jìn)行項(xiàng)目測(cè)試。——培訓(xùn)組按照培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)對(duì)系統(tǒng)運(yùn)維人員及操作員進(jìn)行培訓(xùn)。選擇適合自身的實(shí)施方法。中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)務(wù)認(rèn)知度或者系統(tǒng)了解差、信息泄露風(fēng)險(xiǎn)高的組織建設(shè)在確定和規(guī)范中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)維體系的管理方式和配套人員的職責(zé)方面發(fā)揮著非常規(guī)范可分為四個(gè)部分：總體制度、分支制度、實(shí)施細(xì)則、配套表單，規(guī)范層次見(jiàn)圖A.5。系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)、各類設(shè)備、耗材及文檔等，明確管理職責(zé)與中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)維主要包括硬件設(shè)備運(yùn)維、軟件系統(tǒng)運(yùn)維、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)維以及數(shù)據(jù)檢索——硬件運(yùn)維硬件設(shè)備運(yùn)維是指對(duì)中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中所涉及到的各類硬件設(shè)備的日常管理與維修維護(hù)工作，主要包括服務(wù)器與主機(jī)、終端（PC端）——軟件運(yùn)維完善和加強(qiáng)中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的功能，有必要對(duì)其進(jìn)行完善性維護(hù)以滿足日益增長(zhǎng)的功能需——網(wǎng)絡(luò)運(yùn)維網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的運(yùn)維：對(duì)整個(gè)網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)的監(jiān)控以及應(yīng)急反應(yīng)，及時(shí)排查相關(guān)網(wǎng)絡(luò)故障，確保質(zhì)控管理患者管理科研支持基本信息管理管理評(píng)分質(zhì)控管理患者管理科研支持基本信息管理管理評(píng)分質(zhì)控質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)挖掘基本業(yè)務(wù)功能擴(kuò)展功能檢查檢驗(yàn)報(bào)告擴(kuò)展功能檢查檢驗(yàn)報(bào)告中醫(yī)輔助診療中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中醫(yī)隨訪中醫(yī)臨床路徑醫(yī)囑錄入病歷信息查閱病歷信息錄入服務(wù)功能病歷模板定制運(yùn)行維護(hù)資源管理運(yùn)行維護(hù)安全保障專家?guī)旃芾磉\(yùn)行維護(hù)監(jiān)控用戶管理業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)日志權(quán)限認(rèn)證信息共享交換系統(tǒng)備份加密傳輸心電診斷心電診斷病理診斷影像診斷中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中西醫(yī)病歷診斷中醫(yī)舌脈診斷會(huì)診應(yīng)用層病歷模板定制歷史紙質(zhì)病歷電子化調(diào)閱數(shù)據(jù)服務(wù)索引服務(wù)病歷檔案服務(wù)隱私數(shù)據(jù)安全信息舌脈數(shù)據(jù)配置病理數(shù)據(jù)診斷數(shù)據(jù)辯證數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)服務(wù)索引服務(wù)病歷檔案服務(wù)隱私數(shù)據(jù)安全信息舌脈數(shù)據(jù)配置病理數(shù)據(jù)診斷數(shù)據(jù)辯證數(shù)據(jù)影像數(shù)據(jù)心電數(shù)據(jù)電子病歷信息個(gè)人信息資源層存儲(chǔ)服務(wù)交換層企業(yè)服務(wù)總線數(shù)據(jù)集成通用文件傳輸統(tǒng)一媒體控制單元檢驗(yàn)信息系統(tǒng)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)接入層其他信息系統(tǒng)心電接入層其他信息系統(tǒng)心電診斷系統(tǒng)病歷診斷系統(tǒng)信息系統(tǒng)診斷信息系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)小組項(xiàng)目管理組實(shí)施組項(xiàng)目需求組實(shí)施組項(xiàng)目需求組產(chǎn)品組測(cè)試組運(yùn)維服務(wù)PDCA環(huán)硬件設(shè)施網(wǎng)絡(luò)設(shè)施運(yùn)維服務(wù)PDCA環(huán)硬件設(shè)施網(wǎng)絡(luò)設(shè)施運(yùn)維管理運(yùn)維技術(shù)支撐運(yùn)維管理的各類工具策劃計(jì)劃（Plan運(yùn)維技術(shù)支撐運(yùn)維管理的各類工具組織組織建設(shè)制度規(guī)范執(zhí)行計(jì)劃運(yùn)維管理模式運(yùn)維管理完全外包混合模式檢查監(jiān)視完全外包混合模式運(yùn)維服務(wù)管理規(guī)范不斷改進(jìn)管理規(guī)范制度規(guī)范總體制度分支制度實(shí)施細(xì)則配套表單系統(tǒng)管理員登錄患者基本信息管理信息采集系統(tǒng)管理員登錄患者基本信息管理信息采集查重與合并多標(biāo)識(shí)號(hào)碼合并其他信息身份證號(hào)唯標(biāo)識(shí)號(hào)碼信息檢索其他管理醫(yī)院信息管理病案字典管理患者管理科室管理角色管理權(quán)限管理用戶管理醫(yī)囑打印醫(yī)囑信息錄入檢驗(yàn)醫(yī)囑錄入檢查醫(yī)囑錄入醫(yī)囑信息錄入檢驗(yàn)醫(yī)囑錄入檢查醫(yī)囑錄入醫(yī)囑合規(guī)性檢查醫(yī)囑合理性檢查套餐醫(yī)囑錄入成組醫(yī)囑錄入合理用藥檢查藥品醫(yī)囑錄入既往醫(yī)囑輔助個(gè)人模板控制科室模板控制全院模板控制疾病類型醫(yī)療記錄類型中醫(yī)特色標(biāo)準(zhǔn)模板定制模板電子病歷模板定制處方信息錄入檢查報(bào)告影像文件文字報(bào)告門診醫(yī)生站中藥模板中藥方劑重復(fù)用藥警告腳注支持其他管理處方打印醫(yī)保政策處方信息錄入檢查報(bào)告影像文件文字報(bào)告門診醫(yī)生站中藥模板中藥方劑重復(fù)用藥警告腳注支持其他管理處方打印醫(yī)保政策中藥處方錄入中成藥處方錄入中藥處方錄入檢查報(bào)告住院醫(yī)生站病歷文書診斷信息三級(jí)審核出院科室病歷信息錄入患者既往診療信息管理住院病歷門診病歷舌象脈象輔助辯證中醫(yī)辨證西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷病歷信息錄入患者既往診療信息管理住院病歷門診病歷舌象脈象輔助辯證中醫(yī)辨證西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷就診醫(yī)生就診科室就診日期指南維護(hù)健康指導(dǎo)診斷指南護(hù)理指南疾病診療疾病指南調(diào)閱標(biāo)準(zhǔn)指南入院科室出院時(shí)間入院時(shí)間視頻信息醫(yī)患信息錄入經(jīng)絡(luò)部位舌象脈象輔助辯證中醫(yī)辨證中醫(yī)四診西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷病歷文書內(nèi)容病歷文書類型中醫(yī)臨床診療指南中醫(yī)臨床路徑管理臨床路徑管理路徑使用統(tǒng)計(jì)臨床路徑管理路徑使用統(tǒng)計(jì)路徑執(zhí)行情況治療結(jié)果路徑執(zhí)行情況治療結(jié)果變異記錄退出人次完成人次使用路徑人數(shù)轉(zhuǎn)入其他路徑路徑質(zhì)量監(jiān)控中途退出路徑變異提醒實(shí)施內(nèi)容提醒智能路徑選擇定義變異內(nèi)容徑入除板件件徑件獲取患者診療信息醫(yī)生提供診斷及診療方案患者就診獲取患者診療信息醫(yī)生提供診斷及診療方案患者就診診療決策模型診療決策模型中醫(yī)專家?guī)熘嗅t(yī)基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)患者電子病歷患者