定點(diǎn)醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)課件匯報(bào)人：XX目錄02定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)03醫(yī)保支付方式04醫(yī)保個(gè)人賬戶05醫(yī)保違規(guī)行為01醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)06醫(yī)保政策更新醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)01醫(yī)保制度概述醫(yī)保是強(qiáng)制社保制度醫(yī)?；靖拍盥毠?、居民、新農(nóng)合醫(yī)保主要種類醫(yī)保核心功能共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)償費(fèi)用醫(yī)保覆蓋范圍覆蓋門診、住院等基本醫(yī)療項(xiàng)目。門診住院治療包括甲類、乙類藥品及合規(guī)診療項(xiàng)目費(fèi)用。藥品診療項(xiàng)目參保人員權(quán)益參保人員享有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的權(quán)益，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。費(fèi)用報(bào)銷權(quán)益參保人員有權(quán)享受醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。享受醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)02定點(diǎn)醫(yī)院選擇根據(jù)病情選一級(jí)至三級(jí)醫(yī)院考慮醫(yī)院級(jí)別選離家或工作地近的醫(yī)院考慮地理位置根據(jù)病癥選專科醫(yī)院考慮科室專長定點(diǎn)藥店規(guī)定藥店需在顯著位置懸掛定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)。懸掛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)藥店應(yīng)如實(shí)上傳藥品費(fèi)用信息，配合醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查。醫(yī)保費(fèi)用管理轉(zhuǎn)診與報(bào)銷流程轉(zhuǎn)診申請(qǐng)流程申請(qǐng)-審批-轉(zhuǎn)診報(bào)銷所需材料病歷發(fā)票等憑證醫(yī)保支付方式03門診與住院支付門診支付支持多方式結(jié)算住院支付直接報(bào)銷為主藥品與治療項(xiàng)目藥品按目錄支付醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)推行按病種付費(fèi)治療項(xiàng)目付費(fèi)方式異地就醫(yī)結(jié)算01直接結(jié)算跨省備案后憑碼結(jié)算02手工結(jié)算無法直接結(jié)算可回參保地報(bào)銷醫(yī)保個(gè)人賬戶04賬戶資金管理資金即時(shí)到賬，消費(fèi)及時(shí)，方便查詢。記賬管理模式可綁定配偶、父母、子女，實(shí)現(xiàn)資金共享。家庭共濟(jì)使用賬戶資金使用范圍支付本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和購藥費(fèi)用。本人就醫(yī)購藥供配偶、子女、父母等近親屬使用，支付其醫(yī)療費(fèi)用和參保繳費(fèi)。家庭成員共濟(jì)賬戶資金繼承問題繼承規(guī)定參保人死亡，余額可繼承。繼承流程憑相關(guān)證件，至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。醫(yī)保違規(guī)行為05違規(guī)行為類型虛構(gòu)服務(wù)、偽造文書定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)01冒名就醫(yī)、轉(zhuǎn)賣藥品參保人員違規(guī)02虛構(gòu)條件、騙取醫(yī)保職業(yè)騙保團(tuán)伙03處罰措施要求違規(guī)主體立即停止并糾正行為。責(zé)令改正責(zé)令退回醫(yī)保基金損失，并處以罰款。追回?fù)p失罰款防范與教育普及醫(yī)保政策，明確違規(guī)行為界定，提高參保人員法律意識(shí)。加強(qiáng)法規(guī)宣傳01分享醫(yī)保違規(guī)案例，分析后果，增強(qiáng)警示效果，促進(jìn)合規(guī)行為。案例警示教育02醫(yī)保政策更新06最新醫(yī)保政策01醫(yī)保目錄調(diào)整2025年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展。02結(jié)算范圍擴(kuò)大逐步擴(kuò)大醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算范圍，提高結(jié)算效率。政策解讀與指導(dǎo)高價(jià)藥品、先進(jìn)療法納入醫(yī)保，減輕患者負(fù)擔(dān)。報(bào)銷范圍拓寬非戶籍人員參保限制減少，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。參保政策放寬適應(yīng)政策變化