膽囊癌診斷和治療指南（2019版）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科錢(qián)葉本教授膽囊癌指發(fā)生于膽囊的惡性腫瘤。（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3我國(guó)膽囊癌.8%，居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%[1,2]。一、概況二、膽囊癌的危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素（一）危險(xiǎn)因素1．膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)[2,4]；膽固醇和混合膽固醇類(lèi)結(jié)石危險(xiǎn)度更高[4]二、膽囊癌的危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素（一）危險(xiǎn)因素2．膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（生長(zhǎng)速度>3mm/6個(gè)月）；（4）腺瘤樣息肉[5]二、膽囊癌的危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素（一）危險(xiǎn)因素3．膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)[6]。4．'保膽取石'術(shù)后膽囊：'保膽取石'術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。二、膽囊癌的危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素（二）可能的危險(xiǎn)因素1．先天性胰膽管匯合異常：約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異[7]。2．膽囊腺肌癥[8]：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。。二、膽囊癌的危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素（一）可能的危險(xiǎn)因素3．膽道感染：

膽道慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

常見(jiàn)致病菌有沙門(mén)菌和幽門(mén)螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)[9]。4．肥胖與糖尿病：

肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生[10]。二、膽囊癌的危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素（一）可能的危險(xiǎn)因素5．年齡和性別：

膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)[11]。6．原發(fā)性硬化性膽管炎：

原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]二、膽囊癌的危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素（一）可能的危險(xiǎn)因素7．遺傳學(xué)和基因突變：

有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加[13]。8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線(xiàn)性正相關(guān)[14]。9．化學(xué)暴露：

膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)[15]。二、膽囊癌的危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素治療原則：1.對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，'保膽取石'是不規(guī)范的治療方法。2.若不手術(shù)者，應(yīng)每3個(gè)月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪(fǎng)。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型（一）膽囊癌TNM分期AJCC和UICC聯(lián)合發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)（見(jiàn)后圖）提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)膽囊癌的局部浸潤(rùn)深度、鄰近器官侵犯程度、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評(píng)估，有助于評(píng)估膽囊癌的可切除性、選擇治療方法及判斷預(yù)后[16]。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型（一）膽囊癌TNM分期第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)主要更新內(nèi)容包括：（1）對(duì)T2期膽囊癌進(jìn)行細(xì)分，

將腹腔側(cè)腫瘤分期定義為T(mén)2a期，肝臟側(cè)為T(mén)2b期。（2）按轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目劃分N分期，

1~3枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移定義為N1期，

≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N2期；為了準(zhǔn)確判斷N分期，建議最少檢出淋巴結(jié)數(shù)目為6枚。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型1．大體類(lèi)型[17,18,19]：（1）浸潤(rùn)型：最多見(jiàn)，占75%~80%

局部浸潤(rùn)型：亦稱(chēng)內(nèi)生型，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚和僵硬；

彌漫浸潤(rùn)型：表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚和僵硬，呈浸潤(rùn)性灰白色腫塊，生長(zhǎng)迅速，易侵犯周?chē)M織及器官，如肝臟、膽管及結(jié)腸肝曲等。（2）腔內(nèi)生長(zhǎng)型：亦稱(chēng)外生型，約占15%；腫瘤可呈息肉狀、菜花樣或結(jié)節(jié)狀突入膽囊腔內(nèi)，外周浸潤(rùn)少。（3）混合型：表現(xiàn)為膽囊壁增厚、僵硬及萎縮，可侵犯周?chē)M織及器官，同時(shí)向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)形成腫塊。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型2．膽囊癌組織病理學(xué)分型：根據(jù)WHO2010年版膽囊癌病理學(xué)類(lèi)型（見(jiàn)后表），

最常見(jiàn)的病理學(xué)類(lèi)型為腺癌。

其他還包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源腫瘤及間葉組織來(lái)源腫瘤等。

部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪(fǎng)[20]二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型2.膽囊癌的臨床分型膽囊癌起源于膽囊底部、體部、頸部的比例分別為60%、30%、10%。不同腫瘤部位的進(jìn)展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在差異，預(yù)后也存在差異，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[21]。一項(xiàng)國(guó)際多中心的研究結(jié)果表明:T2期肝臟側(cè)的腫瘤（T2h）較腹腔側(cè)的腫瘤（T2p）更易發(fā)生血管侵犯（51%比19%）、神經(jīng)浸潤(rùn)（33%比8%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（40%比17%），3年和5年累積生存率分別為52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組臨床分型:建議T2期及以上膽囊癌根據(jù)腫瘤起源部位及侵犯方向分為4型（見(jiàn)后圖）（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期腫瘤位于腹腔游離側(cè)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（2）Ⅱ型：肝臟型；T2期腫瘤位于肝臟側(cè)，T3期穿透漿膜，侵犯肝臟，未侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（3）Ⅲ型：肝門(mén)型；T2期包括頸部及膽囊管癌，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯膽管和（或）肝門(mén)血管結(jié)構(gòu)；（4）Ⅳ型：混合型；T2期腫瘤為彌漫性浸潤(rùn)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，既可侵犯肝臟，同時(shí)可侵犯一個(gè)或以上鄰近器官或結(jié)構(gòu)[23]。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類(lèi)型及臨床分型全國(guó)多中心回顧性研究結(jié)果顯示，在1059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存時(shí)間為48個(gè)月，肝臟型為21個(gè)月，肝門(mén)型為16個(gè)月，混合型為11個(gè)月[23]。三、診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)膽囊癌無(wú)特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，如腹部不適、食欲下降或體重減輕。一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等。體檢可發(fā)現(xiàn)黃疸及右上腹包塊等。三、診斷依據(jù)（二）腫瘤標(biāo)志物檢查血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的診斷膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物，其他還有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黃疸時(shí)，CA19-9的診斷特異性低。三、診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查1．超聲檢查：超聲檢查是膽囊疾病初步篩查及動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)觀察的首選檢查方法。2．內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲檢查可精確顯示膽囊腔內(nèi)腫塊、浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)及深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)穿刺病理活檢可鑒別病變性質(zhì)[24]。超聲超聲內(nèi)鏡三、診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查3．多層螺旋CT檢查：準(zhǔn)確率為83.0%~93.3%，可顯示膽囊壁被侵犯程度、毗鄰器官是否受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[25]。4．MRI檢查：準(zhǔn)確率為84.9%~90.4%。MRCP可清晰顯示胰膽管解剖關(guān)系，顯示膽管梗阻靈敏度為91%~100%，準(zhǔn)確度>90%。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管成像可明確腫瘤大小、肝臟侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[26]。MRCP肝內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張三、診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查5．正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）檢查：PET檢查對(duì)膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，檢出最大徑≤1.0cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶[27]。當(dāng)CT或MRI檢查有可疑發(fā)現(xiàn)時(shí)，建議行PET-CT檢查[28]三、診斷依據(jù)（四）鑒別診斷需與以下等疾病相鑒別：黃色肉芽腫性膽囊炎、肝癌侵犯膽囊、肝門(mén)膽管癌與萎縮性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎CT及病理萎縮性膽囊炎四、術(shù)前術(shù)中評(píng)估膽囊癌病情評(píng)估內(nèi)容包括：1.T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；2.術(shù)中再次評(píng)估分期及可切除性旨在為選擇合適的治療策略提供依據(jù)。四、術(shù)前術(shù)中評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1．T分期評(píng)估：T1期膽囊癌通過(guò)術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后病理學(xué)檢查；T2、T3和T4期膽囊癌可通過(guò)多層螺旋CT和MRI等術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床分期[29,30]。

三維可視化技術(shù)有助于準(zhǔn)確地評(píng)估膽囊癌的可切除性、制定合理的手術(shù)規(guī)劃[31]。T1期T3期四、術(shù)前術(shù)中評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征：淋巴結(jié)最小徑≥5mm、強(qiáng)化、融合分葉或毛刺狀、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等[29,30]。3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估：進(jìn)展期膽囊癌易出現(xiàn)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前可結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等檢查進(jìn)行評(píng)估。四、術(shù)前術(shù)中評(píng)估（二）術(shù)中評(píng)估可根據(jù)術(shù)中超聲、診斷性腹腔鏡探查、剖腹探查結(jié)合可疑轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)快速冰凍切片、淋巴結(jié)活檢等進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行腹主動(dòng)脈旁（16組）淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查，16組淋巴結(jié)陽(yáng)性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為T(mén)3期及以上分期的膽囊癌，因有較高概率存在腹膜和肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)。四、術(shù)前術(shù)中評(píng)估（二）膽囊癌可切除性評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、肝臟和其他重要器官功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能和肝體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸患者，手術(shù)預(yù)留肝臟體積需>肝體積的40%。膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）患者可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。五、膽囊癌外科治療根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療建議在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。五、膽囊癌外科治療（一）肝臟切除范圍Tis或T1a期：可行單純膽囊切除術(shù)[32]。無(wú)證據(jù)表明聯(lián)合肝切除可改善預(yù)后。T1b和T2a期：聯(lián)合肝臟切除是否獲益尚不明確[33,34]。鑒于肝臟楔形切除未明顯增加手術(shù)難度及并發(fā)癥，在獲得確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前推薦聯(lián)合距膽囊床2cm以上的肝組織楔形切除。T2b期：T2b期膽囊癌合并血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，聯(lián)合肝切除可延長(zhǎng)總體生存時(shí)間[34,35]。肝切除的手術(shù)切除范圍可為肝楔形切除或肝臟4b+5段切除，二者優(yōu)劣尚不能確定。五、膽囊癌外科治療（一）肝臟切除范圍T3期：對(duì)于肝床受累<2cm、無(wú)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，肝臟4b+5段切除即可達(dá)到R0切除。以下情況應(yīng)結(jié)合患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估，推薦行右半肝或右三葉切除：（1）膽囊癌肝床受累≥2cm；（2）腫瘤局限于右半肝，且轉(zhuǎn)移灶數(shù)目為2個(gè)；（3）腫瘤侵犯肝右動(dòng)脈；（4）腫瘤位于膽囊管、頸，侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N1期），均提示癌細(xì)胞可經(jīng)肝門(mén)淋巴管或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個(gè)右半肝[36]。五、膽囊癌外科治療（一）肝臟切除范圍T4期：對(duì)于合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（即M1期），已無(wú)根治性手術(shù)機(jī)會(huì)對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（M0期）是否可行聯(lián)合器官切除及血管重建的擴(kuò)大根治術(shù)，目前尚有爭(zhēng)議。但多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，行擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，能改善患者預(yù)后。手術(shù)范圍根據(jù)肝臟被侵犯程度及鄰近器官受累情況而定，肝切除范圍為右半肝或右三肝[37]。五、膽囊癌外科治療（二）聯(lián)合器官切除或聯(lián)合血管切除重建膽囊癌聯(lián)合器官切除應(yīng)強(qiáng)調(diào)以R0切除為首要前提。1.如能實(shí)現(xiàn)R0切除，可根據(jù)病情選擇創(chuàng)傷更小的術(shù)式。2.如膽囊癌單純合并十二指腸上段侵犯，無(wú)胰頭浸潤(rùn)，可聯(lián)合遠(yuǎn)端胃及十二指腸上段切除，避免行肝胰十二指腸切除；3.如膽囊癌侵犯膽管下端或胰頭，可實(shí)施肝胰十二指腸切除術(shù)。4.對(duì)伴有肝動(dòng)脈侵犯、肝臟轉(zhuǎn)移或需切除肝臟、肝外膽管以外器官的患者，聯(lián)合器官切除生存獲益有限。5.聯(lián)合血管切除重建的患者整體預(yù)后差，需慎重選擇[37]。五、膽囊癌外科治療（三）淋巴結(jié)清掃范圍膽囊癌淋巴結(jié)清掃的準(zhǔn)確范圍目前仍有爭(zhēng)議。多數(shù)T1a期膽囊癌的研究納入病例數(shù)少，且大部分患者未行淋巴結(jié)清掃，故而報(bào)道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較大。對(duì)于T1b期及以上分期膽囊癌，建議行區(qū)域淋巴結(jié)清掃[39,40]。五、膽囊癌外科治療（三）淋巴結(jié)清掃范圍建議術(shù)中行第16組淋巴結(jié)的活檢，如快速冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，則表明存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)放棄根治性切除手術(shù)[16]。在膽囊癌根治性手術(shù)中，應(yīng)至少獲取6枚淋巴結(jié)送檢。膽囊癌行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不能改善預(yù)后[16]。五、膽囊癌外科治療（四）肝外膽管處理預(yù)防性肝外膽管切除并不能使患者獲益[41]。建議術(shù)中行膽囊管切緣活檢，如膽囊管切緣為陽(yáng)性，應(yīng)切除肝外膽管。五、膽囊癌外科治療（五）膽囊管癌的處理膽囊管癌經(jīng)典定義：（1）病灶局限于膽囊管；（2）膽囊其余部位、肝臟及肝外膽管無(wú)腫瘤侵犯；（3）病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為惡性腫瘤。該定義近年來(lái)泛指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤五、膽囊癌外科治療（五）膽囊管癌的處理膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、肝臟Glisson鞘，對(duì)周?chē)窠?jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例高于膽囊底、體部癌，預(yù)后更差[42]。因此，膽囊管癌手術(shù)中應(yīng)切除肝外膽管，較同期膽囊底、體癌的切除范圍大。T1b期膽囊管癌應(yīng)行肝臟楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)?！軹2期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除+肝外膽管切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)五、膽囊癌外科治療（六）術(shù)中或者術(shù)后診斷的膽囊癌處理術(shù)中或術(shù)后診斷的膽囊癌指術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診的膽囊癌，文獻(xiàn)報(bào)告為'意外膽囊癌'。'意外膽囊癌'是不規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷命名，其他實(shí)體惡性腫瘤亦未見(jiàn)使用此類(lèi)命名，應(yīng)予以糾正應(yīng)命名為早期、進(jìn)展期或晚期膽囊癌，病理學(xué)分期明確的按TNM分期命名。五、膽囊癌外科治療（六）術(shù)中或者術(shù)后診斷的膽囊癌處理Tis期或T1a期：若術(shù)中膽囊完整切除，無(wú)破潰，無(wú)膽汁溢出，且膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，不需二次手術(shù)[43]。≥T1b期：需行再次根治性手術(shù)，以利于改善患者長(zhǎng)期生存[43]。再次手術(shù)時(shí)應(yīng)重視對(duì)膽囊管切緣送檢，如快速冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，需聯(lián)合肝外膽管切除五、膽囊癌外科治療（六）術(shù)中或者術(shù)后診斷的膽囊癌處理術(shù)后診斷的膽囊癌發(fā)生Trocar孔種植轉(zhuǎn)移的概率約為10.3%[44]。但多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，切除Trocar竇道并不能改善患者預(yù)后，因此，再次手術(shù)不需要常規(guī)切除Trocar孔竇道。術(shù)后診斷的膽囊癌再次手術(shù)的理想時(shí)機(jī)為術(shù)后4~8周[45]。再次手術(shù)時(shí)，建議常規(guī)先行腹腔鏡探查，排除腹膜、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。初次行膽囊切除手術(shù)時(shí)，若發(fā)生過(guò)膽囊破潰或膽汁溢出，則為再次手術(shù)的不良預(yù)后因素；若再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，即區(qū)域淋巴結(jié)、肝臟、肝外膽管或周?chē)鞴儆胁±韺W(xué)檢查證實(shí)的腫瘤轉(zhuǎn)移，則預(yù)后更差。五、膽囊癌外科治療（七）腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)術(shù)中若發(fā)生膽囊破潰、膽漏或'煙囪'效應(yīng)等，可能增加穿刺孔轉(zhuǎn)移及腹膜播散的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于T3和T4期膽囊癌不推薦行腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)[46,47]。T1和T2期膽囊癌腹腔鏡或機(jī)器人根治術(shù)僅限于具備嫻熟腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)的肝膽胰外科中心作為探索性研究。五、膽囊癌外科治療（八）姑息性外科治療晚期膽囊癌患者行姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者預(yù)后，不推薦實(shí)施。外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。六、膽囊癌非手術(shù)治療同時(shí)，膽囊癌的分子靶向治療、免疫治療也取得了令人鼓舞的結(jié)果。未來(lái)膽囊癌的化療結(jié)合靶向治療及免疫治療有望為膽囊癌患者帶來(lái)更大生存獲益。近年來(lái)，許多臨床研究從膽囊癌的輔助化療、一線(xiàn)化療，再到二線(xiàn)化療方面進(jìn)行了探索，改變了膽囊癌的治療現(xiàn)狀[48,49,50,51,52]。六、膽囊癌非手術(shù)治療（一）化療1．術(shù)前新輔助化療：目的是經(jīng)過(guò)化療后降期，提高R0切除率，同時(shí)可以篩選病例，排除腫瘤進(jìn)展過(guò)快的患者。適應(yīng)證：（1）術(shù)后診斷的膽囊癌，當(dāng)膽囊管淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，二次術(shù)前建議行新輔助化療；（2）對(duì)于局部進(jìn)展期膽囊癌[侵犯肝臟和（或）淋巴轉(zhuǎn)移]，可考慮行新輔助化療。目前膽囊癌新輔助化療仍為探索性研究，用于確定標(biāo)準(zhǔn)方案或明確獲益的臨床數(shù)據(jù)有限。六、膽囊癌非手術(shù)治療（一）化療2．術(shù)后輔助化療：T2期以上、淋巴結(jié)陽(yáng)性或R1切除的患者可以從輔助化療中獲益。推薦的方案有卡培他濱單藥、吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑、吉西他濱聯(lián)合替吉奧等。六、膽囊癌非手術(shù)治療（一）化療3．治療性化療：多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果均證實(shí)，治療性化療可延長(zhǎng)不可切除膽囊癌的生存期。目前吉西他濱聯(lián)合順鉑方案是不可切除膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)化療方案；吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案對(duì)晚期膽囊癌的總有效率為30%，腫瘤控制率為70%，療效與吉西他濱聯(lián)合順鉑方案相似，但可減輕患者惡心、嘔吐及骨髓抑制等不良反應(yīng)；對(duì)于有腹腔及腹壁轉(zhuǎn)移者，行腹腔熱灌注化療對(duì)控制腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及癌性腹水有一定效果。六、膽囊癌非手術(shù)治療（二）放療術(shù)前放療：適用于腫瘤部位深在、瘤體較大、單純手術(shù)切除有困難的患者；或腫瘤雖然不大，但對(duì)周?chē)M織浸潤(rùn)粘連明顯、有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而單純手術(shù)很難根治性切除的患者。術(shù)中放療：可以很好地保護(hù)正常組織，直視下隔離正常器官，只針對(duì)根治性膽囊癌切除的術(shù)野進(jìn)行放療，以達(dá)到根治效果。術(shù)后放療：適用于T2期及以上的膽囊癌根治性切除術(shù)后、R1切除或淋巴結(jié)陽(yáng)性等高危復(fù)發(fā)人群；膽囊癌姑息性外科治療后和腫瘤復(fù)發(fā)的患者。姑息性放療：適用于膽囊癌范圍較大，無(wú)法做到根治切除、病期較晚、治愈可能性較小的患者，達(dá)到緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期的目的，部分患者也能達(dá)到治療效果。六、膽囊癌非手術(shù)治療（二）放療膽囊癌放療前應(yīng)對(duì)患者的一般狀態(tài)作出評(píng)價(jià)若Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分<70%，患者往往難以耐受放療反應(yīng)；若患者肝功能差或有大量腹水，也不宜進(jìn)行放療。由于缺乏大量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，外放療與術(shù)中放療或放、化療聯(lián)合治療等綜合治療模式均未達(dá)成共識(shí)，仍有待進(jìn)一步研究。在找到最佳綜合治療模式之前，適形放療和質(zhì)子放療等新技術(shù)是提高局部控制率、改善療效的主要發(fā)展方向[53,54,55]。六、膽囊癌非手術(shù)治療（三）免疫和靶向治療在不可切除或復(fù)發(fā)的膽囊癌患者中，如出現(xiàn)高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定或細(xì)胞錯(cuò)配修復(fù)機(jī)制缺失，使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑卡瑞利珠單抗或納武單抗治療可能使患者獲益。七、隨訪(fǎng)應(yīng)建立膽囊癌患者完整的病歷資料數(shù)據(jù)庫(kù)，詳細(xì)記錄流行病學(xué)、臨床分期、病理學(xué)類(lèi)型、手術(shù)方式、化療、靶向治療、免疫治療、放療、腫瘤復(fù)發(fā)、隨訪(fǎng)終止時(shí)間及原因等，以便于開(kāi)展多中心臨床研究。T1N0M0期膽囊癌患者根治性切除術(shù)后建議1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，1年后每6個(gè)月復(fù)查一次；膽囊癌根治性術(shù)后需輔助治療或膽囊癌姑息治療的患者，應(yīng)按治療周期接受治療和隨訪(fǎng)。謝謝安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院參考文獻(xiàn)[1]HundalR,ShafferEA.Gallbladdercancer:epidemiologyandoutcome[J].ClinEpidemiol,2014,6:99-109.DOI:10.2147/CLEP.S37357.[2]鄒聲泉，張林.全國(guó)膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000,20(1):43-46.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[J].中華消化外科雜志,2015,14(11):881-890.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.11.001.[4]RoaI,IbacacheG,RoaJ,etal.Gallstonesandgallbladdercancervolumeandweightofgallstonesareassociatedwithgallbladdercancer:acase-controlstudy[J].JSurg0ncol,2006,93(8):624-628.DOI:10.1002/jso.20528.[5]GallahanWC,ConwayJD.Diagnosisandmanagementofgallbladderpolyps[J].GastroenterolClinNorthAm,2010,39(2):359-367,x.DOI:10.1016/j.gtc.2010.02.001.[6]SchnelldorferT.Porcelaingallbladder:abenignprocessorconcernformalignancy?[J].JGastrointestSurg,2013,17(6):1161-1168.DOI:10.1007/s11605-013-2170-0.[7]NomuraT,ShiraiY,SandohN,etal.Cholangiographiccriteriaforanomalousunionofthepancreaticandbiliaryducts[J].GastrointestEndosc,2002,55(2):204-208.DOI:10.1067/mge.2002.121341.[8]王劍明，田禮，敖啟林，等.膽囊良性病變與膽囊癌關(guān)系的新認(rèn)識(shí)[J].中華消化外科雜志，2017,16(4):363-367.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.04.010.[9]Gonzalez-EscobedoG,MarshallJM,CunnJS.ChronicandacuteinfectionofthegallbladderbySalmonellaTyphi:understandingthecarrierstale[J].NatRevMicrobiol,2011,9(1):9-14.DOI:10.1038/nrmicro2490.[10]JacksonSS,VanDykeAL,ZhuB,etal.Anthropometricriskfactorsforcancersofthebiliarytractinthebiliarytractcancerspoolingproject[J].CancerRes,2019,79(15):3973-3982.DOI:10.1158/0008-5472.CAN-19-0459.[11]KonstantinidisIT,DeshpandeV,GenevayM,etal.Trendsinpresentationandsurvivalforgallbladdercancerduringaperiodofmorethan4decades:asingle-institutionexperience[J].ArchSurg,2009,144(5):441-447.DOI:10.1001/archsurg.2009.46.[12]RazumilavaN,GoresGJ,LindorKD.Cancersurveillanceinpatientswithprimarysclerosingcholangitis[J].Hepatology,2011,54(5):1842-1852.DOI:10.1002/hep.24570.[13]StintonLM,ShafferEA.Epidemiologyofgallbladderdisease:cholelithiasisandcancer[J].GutLiver,2012,6(2):172-187.DOI:10.5009/gnl.2072.[14]LugoA,PeveriG,GallusS.Shouldweconsidergallbladdercanceranewsmoking-relatedcancer?Acomprehensivemeta-analysisfocusedondose-responserelationships[J].IntJCancer,2019.DOI:10.1002/ijc.32681.[publishedonlineaheadofprintSeptember12,2019].參考文獻(xiàn)[15]NogueiraL,FoersterC,GroopmanJ,etal.AssociationofaflatoxinwithgallbladdercancerinChile[J].JAMA,2015,313(20):2075-2077.DOI:10.1001/jama.2015.4559.[16]MahulBA,StephenE,FrederickLG,etal.AJCCCancerStagingManual[M].8thed.NewYork:Springer,2016.[17]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南病理學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:525-526.[18]張啟瑜.錢(qián)禮腹部外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017:515-516.[19]石景森，王炳煌.膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:657-658.[20]BosmanFT,CarneiroF,HrubanRH,etal.WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem[M].4thed.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer,2010:266-272.[21]KondoS,NimuraY,KamiyaJ,etal.Modeoftumorspreadandsurgicalstrategyingallbladdercarcinoma[J].LangenbecksArchSurg,2002,387(5-6):222-228.DOI:10.1007/s00423-002-0318-6.[22]ShindohJ,DEAretxabalaX,AloiaTA,etal.TumorlocationisastrongpredictoroftumorprogressionandsurvivalinT2gallbladder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