北京市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量管理試題一、單選題（每題2分，共20題）1.護(hù)理文書(shū)記錄中，關(guān)于患者病情變化的描述，應(yīng)遵循以下哪種原則？A.主觀描述為主，客觀數(shù)據(jù)為輔B.客觀數(shù)據(jù)為主，主觀描述為輔C.僅記錄患者自述癥狀D.僅記錄醫(yī)療干預(yù)措施2.護(hù)理記錄單中，體溫單的繪制應(yīng)使用哪種顏色筆？A.紅色B.藍(lán)色C.黑色D.綠色3.當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)更新，一般應(yīng)在何時(shí)完成？A.24小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.立即D.次日交班時(shí)4.護(hù)理記錄中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名B.醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間C.醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行者簽名D.執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名5.護(hù)理記錄中，對(duì)于搶救記錄的書(shū)寫(xiě)，應(yīng)遵循以下哪種要求？A.次日補(bǔ)充完整B.搶救過(guò)程中隨時(shí)記錄C.搶救結(jié)束后立即記錄D.由主班護(hù)士統(tǒng)一記錄6.護(hù)理記錄中，關(guān)于護(hù)理措施的記錄，應(yīng)使用哪種語(yǔ)言？A.口語(yǔ)化表達(dá)B.書(shū)面化、標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言C.模糊性描述D.個(gè)人主觀評(píng)價(jià)7.護(hù)理記錄中，對(duì)于患者隱私信息的保護(hù)，應(yīng)遵循以下哪種規(guī)定？A.可公開(kāi)記錄患者病情B.僅記錄與治療相關(guān)的信息C.對(duì)患者隱私信息進(jìn)行脫敏處理D.由科室主任決定是否記錄隱私信息8.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者過(guò)敏史的記錄，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)B.過(guò)敏藥物名稱C.過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)D.過(guò)敏時(shí)間9.護(hù)理記錄中，對(duì)于輸液記錄的書(shū)寫(xiě)，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.輸液時(shí)間、藥物名稱、劑量、輸液速度B.輸液時(shí)間、藥物名稱C.藥物名稱、劑量D.輸液時(shí)間、輸液速度10.護(hù)理記錄中，關(guān)于護(hù)理評(píng)估的記錄，應(yīng)遵循以下哪種要求？A.僅記錄患者的主觀感受B.僅記錄客觀體征C.主觀感受與客觀體征結(jié)合記錄D.由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估后記錄二、多選題（每題3分，共10題）1.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者生命體征的記錄，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.體溫、脈搏、呼吸、血壓B.血氧飽和度C.體重D.瞳孔大小及對(duì)光反射2.護(hù)理記錄中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄，應(yīng)遵循以下哪些要求？A.逐項(xiàng)核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容B.及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間C.簽名確認(rèn)執(zhí)行者D.忽略醫(yī)囑優(yōu)先級(jí)3.護(hù)理記錄中，對(duì)于患者病情變化的記錄，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.癥狀描述B.生命體征變化C.醫(yī)療干預(yù)措施及效果D.患者情緒變化4.護(hù)理記錄中，關(guān)于護(hù)理措施的記錄，應(yīng)遵循以下哪些要求？A.明確護(hù)理措施的目的B.記錄護(hù)理措施的具體操作C.忽略護(hù)理措施的預(yù)期效果D.由其他護(hù)士代為記錄5.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者隱私信息的保護(hù)，應(yīng)遵循以下哪些規(guī)定？A.醫(yī)療文件存檔時(shí)加密處理B.僅授權(quán)人員可查閱記錄C.記錄中避免使用患者真實(shí)姓名D.公開(kāi)記錄患者病情6.護(hù)理記錄中，對(duì)于患者過(guò)敏史的記錄，應(yīng)遵循以下哪些要求？A.詳細(xì)記錄過(guò)敏藥物名稱B.描述過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)C.忽略過(guò)敏發(fā)生時(shí)間D.由患者家屬記錄過(guò)敏史7.護(hù)理記錄中，關(guān)于輸液記錄的書(shū)寫(xiě)，應(yīng)遵循以下哪些要求？A.記錄輸液開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間B.記錄藥物名稱及劑量C.忽略輸液速度D.簽名確認(rèn)執(zhí)行者8.護(hù)理記錄中，關(guān)于護(hù)理評(píng)估的記錄，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者基本信息B.病情評(píng)估C.護(hù)理診斷D.護(hù)理計(jì)劃9.護(hù)理記錄中，關(guān)于搶救記錄的書(shū)寫(xiě)，應(yīng)遵循以下哪些要求？A.隨時(shí)記錄搶救措施B.搶救結(jié)束后立即整理記錄C.由多班護(hù)士共同記錄D.忽略搶救過(guò)程中的時(shí)間細(xì)節(jié)10.護(hù)理記錄中，關(guān)于護(hù)理文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，應(yīng)遵循以下哪些要求？A.使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)B.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確C.避免涂改、刮擦D.由非護(hù)理人員進(jìn)行記錄三、判斷題（每題1分，共10題）1.護(hù)理記錄中，患者的主觀感受可以忽略不計(jì)。2.護(hù)理記錄單的繪制可以使用彩色筆。3.護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)更新，一般應(yīng)在病情變化后立即完成。4.護(hù)理記錄中，對(duì)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄可以不簽名。5.護(hù)理記錄中，搶救記錄應(yīng)次日補(bǔ)充完整。6.護(hù)理記錄中，患者過(guò)敏史僅記錄過(guò)敏藥物名稱即可。7.護(hù)理記錄中，輸液記錄應(yīng)包含輸液速度。8.護(hù)理記錄中，護(hù)理評(píng)估僅記錄患者的主觀感受。9.護(hù)理記錄中，患者隱私信息可以公開(kāi)記錄。10.護(hù)理記錄的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)可以由非護(hù)理人員進(jìn)行。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中，關(guān)于患者病情變化的記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？2.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄應(yīng)遵循哪些要求？3.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中，對(duì)于患者隱私信息的保護(hù)應(yīng)遵循哪些規(guī)定？4.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中，關(guān)于輸液記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)包含哪些內(nèi)容？5.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中，關(guān)于護(hù)理評(píng)估的記錄應(yīng)遵循哪些要求？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張女士，68歲，因高血壓入院。護(hù)士發(fā)現(xiàn)其血壓突然升高至180/100mmHg，立即給予藥物治療并觀察病情。請(qǐng)根據(jù)情境，寫(xiě)出護(hù)理記錄中應(yīng)包含的內(nèi)容。2.患者李先生，45歲，因過(guò)敏史入院。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)其對(duì)該藥物過(guò)敏，立即停止用藥并報(bào)告醫(yī)生。請(qǐng)根據(jù)情境，寫(xiě)出護(hù)理記錄中應(yīng)包含的內(nèi)容。答案及解析一、單選題1.B解析：護(hù)理記錄應(yīng)遵循客觀性原則，以客觀數(shù)據(jù)為主，輔以患者的主觀感受。2.B解析：體溫單的繪制應(yīng)使用藍(lán)色筆，其他記錄使用黑色筆。3.C解析：患者病情變化時(shí)應(yīng)立即記錄，確保記錄的及時(shí)性。4.A解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)包含醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名，確保記錄的完整性。5.C解析：搶救記錄應(yīng)在搶救過(guò)程中隨時(shí)記錄，確保記錄的連續(xù)性。6.B解析：護(hù)理措施記錄應(yīng)使用書(shū)面化、標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，確保記錄的規(guī)范性。7.C解析：患者隱私信息應(yīng)進(jìn)行脫敏處理，保護(hù)患者隱私。8.A解析：過(guò)敏史記錄應(yīng)包含過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)，確保記錄的完整性。9.A解析：輸液記錄應(yīng)包含輸液時(shí)間、藥物名稱、劑量、輸液速度，確保記錄的完整性。10.C解析：護(hù)理評(píng)估應(yīng)結(jié)合主觀感受與客觀體征，確保評(píng)估的全面性。二、多選題1.A,B,D解析：生命體征記錄應(yīng)包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔大小及對(duì)光反射等。2.A,B,C解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)逐項(xiàng)核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容、及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間、簽名確認(rèn)執(zhí)行者。3.A,B,C解析：病情變化記錄應(yīng)包含癥狀描述、生命體征變化、醫(yī)療干預(yù)措施及效果。4.A,B解析：護(hù)理措施記錄應(yīng)明確目的、記錄具體操作。5.A,B,C解析：患者隱私信息保護(hù)應(yīng)加密處理、授權(quán)人員查閱、避免使用真實(shí)姓名。6.A,B解析：過(guò)敏史記錄應(yīng)包含過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。7.A,B,D解析：輸液記錄應(yīng)記錄輸液時(shí)間、藥物名稱及劑量、簽名確認(rèn)執(zhí)行者。8.A,B,C,D解析：護(hù)理評(píng)估應(yīng)包含患者基本信息、病情評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃。9.A,B,C解析：搶救記錄應(yīng)隨時(shí)記錄、立即整理、多班護(hù)士共同記錄。10.A,B,C解析：護(hù)理文書(shū)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)、記錄及時(shí)準(zhǔn)確、避免涂改刮擦。三、判斷題1.×解析：患者的主觀感受是護(hù)理記錄的重要部分，應(yīng)予以記錄。2.×解析：護(hù)理記錄單的繪制應(yīng)使用黑色或藍(lán)色筆，避免使用彩色筆。3.√解析：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)更新，確保記錄的時(shí)效性。4.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄必須簽名確認(rèn)執(zhí)行者。5.×解析：搶救記錄應(yīng)在搶救過(guò)程中隨時(shí)記錄，無(wú)需次日補(bǔ)充。6.×解析：過(guò)敏史記錄應(yīng)包含過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間等。7.√解析：輸液記錄應(yīng)包含輸液速度，確保記錄的完整性。8.×解析：護(hù)理評(píng)估應(yīng)結(jié)合主觀感受與客觀體征。9.×解析：患者隱私信息應(yīng)嚴(yán)格保密，不得公開(kāi)記錄。10.×解析：護(hù)理記錄的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)應(yīng)由護(hù)理人員進(jìn)行。四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者病情變化的記錄應(yīng)包含：癥狀描述、生命體征變化、醫(yī)療干預(yù)措施及效果、患者主訴等。2.護(hù)理記錄中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄應(yīng)遵循：逐項(xiàng)核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容、及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間、簽名確認(rèn)執(zhí)行者、記錄醫(yī)囑執(zhí)行后的效果等。3.護(hù)理記錄中，對(duì)于患者隱私信息的保護(hù)應(yīng)遵循：加密處理醫(yī)療文件、授權(quán)人員查閱記錄、避免使用患者真實(shí)姓名、不在非必要情況下公開(kāi)記錄等。4.護(hù)理記錄中，關(guān)于輸液記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)包含：輸液時(shí)間、藥物名稱及劑量、輸液速度、輸液起始及結(jié)束時(shí)間、簽名確認(rèn)執(zhí)行者等。5.護(hù)理記錄中，關(guān)于護(hù)理評(píng)估的記錄應(yīng)遵循：記錄患者基本信息、病情評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、評(píng)