邢臺市人民醫(yī)院疑難病例分析處理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，58歲，主訴“反復咳嗽、咳痰伴活動后氣短3年，加重伴發(fā)熱1周”。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。血常規(guī)WBC15.8×10?/L，中性粒細胞80%。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.肺炎球菌肺炎C.慢性阻塞性肺疾病（COPD）D.肺結核2.患者男，72歲，突發(fā)右側肢體無力、口齒不清3小時。既往高血壓病史10年。頭顱CT提示左側基底節(jié)區(qū)高密度影。首選治療是？A.甘露醇脫水B.尼莫地平C.阿司匹林D.依達拉奉3.患者女，45歲，因“突發(fā)心悸、頭暈2天”入院。心電圖示心房顫動，律不齊，QRS波群形態(tài)正常。超聲心動圖提示左心房內徑增大。首選治療是？A.電復律B.胺碘酮C.普羅帕酮D.美托洛爾4.患者男，50歲，因“黑便2天”就診。既往乙肝病史，查體：鞏膜黃染，腹部膨隆，移動性濁音陽性。實驗室檢查：HBsAg（+），ALT1200U/L，PT18秒。最可能的診斷是？A.消化道出血B.肝硬化失代償期C.膽囊炎D.門脈高壓癥5.患者女，38歲，因“閉經3個月，伴乏力、脫發(fā)”就診。查體：身高160cm，體重60kg，BMI23.4kg/m2。激素檢查：FSH10IU/L，LH5IU/L，E?30pg/mL。最可能的診斷是？A.多囊卵巢綜合征B.卵巢早衰C.甲狀腺功能減退D.原發(fā)性閉經6.患者男，65歲，因“反復低熱、盜汗、體重下降2個月”入院。查體：右頸部可觸及腫大淋巴結，質硬，活動度差。實驗室檢查：HIV抗體（+）。最可能的診斷是？A.頸淋巴結結核B.淋巴瘤C.慢性扁桃體炎D.感染性心內膜炎7.患者女，55歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2周”就診。無糖尿病家族史，查體：血壓150/95mmHg，體重指數(shù)（BMI）28kg/m2。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L。診斷是？A.糖尿病前期B.2型糖尿病C.原發(fā)性醛固酮增多癥D.胰島素抵抗8.患者男，40歲，因“突發(fā)右下腹劇痛伴發(fā)熱”入院。查體：麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），血常規(guī)WBC18.5×10?/L。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.腎結石C.腸梗阻D.腹腔膿腫9.患者女，28歲，因“停經40天，惡心、嘔吐1周”就診。查體：宮頸舉痛（+），子宮增大如孕2個月。尿HCG（+）。最可能的診斷是？A.異位妊娠B.宮內妊娠C.惡性葡萄胎D.卵巢囊腫10.患者男，70歲，因“雙下肢水腫、呼吸困難1周”入院。查體：雙肺底可聞及濕啰音，下肢凹陷性水腫。BNP3000pg/mL。最可能的診斷是？A.心力衰竭B.腎病綜合征C.肺栓塞D.肝硬化二、多選題（每題3分，共10題）1.患者女，60歲，因“進行性吞咽困難3個月”就診。鋇餐提示食管中段僵硬，黏膜破壞。最可能的診斷包括？A.食管癌B.食管炎C.食管靜脈曲張D.賁門失弛緩癥2.患者男，45歲，因“突發(fā)胸痛、大汗2小時”入院。心電圖示ST段抬高，病理性Q波。超聲心動圖提示室間隔運動減弱。應緊急處理包括？A.急診PCIB.靜脈溶栓C.利多卡因D.硝酸甘油3.患者女，50歲，因“咳嗽、咳膿痰伴發(fā)熱1周”就診。查體：右肺叩診實音，呼吸音低。最可能的病原體包括？A.肺炎鏈球菌B.金黃色葡萄球菌C.嗜肺軍團菌D.真菌4.患者男，30歲，因“反復關節(jié)腫痛、晨僵3年”就診。血常規(guī)RF（+），抗CCP抗體（+）。最可能的診斷包括？A.類風濕關節(jié)炎B.強直性脊柱炎C.痛風D.風濕性關節(jié)炎5.患者女，65歲，因“意識模糊、行為異常3天”入院。既往高血壓病史。查體：體溫38℃，頸強直（+），腦膜刺激征（+）。最可能的診斷包括？A.腦血管病B.化膿性腦膜炎C.腦腫瘤D.腦囊蟲病6.患者男，55歲，因“皮膚黃染、尿色加深1周”就診。查體：肝臟腫大，蜘蛛痣（+）。實驗室檢查：總膽紅素升高，白蛋白降低。最可能的病因包括？A.慢性乙肝B.藥物性肝損傷C.酒精性肝病D.自身免疫性肝病7.患者女，35歲，因“停經50天，陰道流血2天”就診。查體：宮頸舉痛（+），子宮如孕50天。最可能的診斷包括？A.異位妊娠破裂B.宮內妊娠流產C.葡萄胎D.宮頸癌8.患者男，40歲，因“反復低熱、盜汗、體重下降1年”就診。查體：左頸部可觸及腫大淋巴結，質硬。實驗室檢查：HIV抗體（+）。最可能的疾病包括？A.頸淋巴結結核B.霍奇金淋巴瘤C.非霍奇金淋巴瘤D.感染性心內膜炎9.患者女，28歲，因“閉經3個月，伴多毛、痤瘡”就診。查體：BMI30kg/m2，乳房發(fā)育不良。最可能的診斷包括？A.多囊卵巢綜合征B.卵巢早衰C.甲狀腺功能亢進D.腎上腺皮質醇增多癥10.患者男，70歲，因“突發(fā)右側偏癱、失語2小時”入院。頭顱CT提示左側基底節(jié)區(qū)出血。危險因素包括？A.高血壓B.糖尿病C.服用抗凝藥D.吸煙三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者女，62歲，因“咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱5天”入院。查體：體溫38.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。血常規(guī)WBC16.5×10?/L，中性粒細胞85%。胸片示雙肺紋理增粗，右下肺可見片狀陰影。問題：（1）最可能的診斷及依據(jù)？（2）下一步檢查及治療建議？2.病例：患者男，75歲，因“突發(fā)右側肢體無力、口齒不清3小時”入院。既往高血壓病史15年。查體：右側肢體肌力3級，左側肢體肌力5級，感覺正常。頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)高密度影。問題：（1）最可能的診斷及危險因素？（2）首選治療及預防措施？3.病例：患者女，48歲，因“閉經2年，伴肥胖、多毛”就診。查體：BMI35kg/m2，頸前部可觸及腫大甲狀腺，質地軟。實驗室檢查：TSH6.5mIU/L，F(xiàn)T?3.0pmoL/L。問題：（1）最可能的診斷及依據(jù)？（2）治療建議及注意事項？4.病例：患者男，50歲，因“反復黑便2天”就診。既往乙肝病史，查體：鞏膜黃染，腹部膨隆，移動性濁音陽性。實驗室檢查：HBsAg（+），ALT1500U/L，PT20秒。問題：（1）最可能的診斷及依據(jù)？（2）進一步檢查及治療建議？5.病例：患者女，30歲，因“停經40天，惡心、嘔吐1周”就診。查體：宮頸舉痛（+），子宮如孕50天。尿HCG5000mIU/mL。超聲提示宮內未見胎心搏動，附件區(qū)可見混合性包塊。問題：（1）最可能的診斷及依據(jù)？（2）處理建議及注意事項？答案與解析一、單選題1.A解析：患者老年，慢性咳嗽咳痰史，桶狀胸，肺紋理增粗，急性感染癥狀，符合慢性支氣管炎急性發(fā)作。2.D解析：急性缺血性卒中，發(fā)病3小時內，首選依達拉奉清除自由基。3.B解析：房顫伴左心房增大，首選胺碘酮控制心室率。4.B解析：乙肝病史，肝功能異常，腹水，符合肝硬化失代償期。5.A解析：育齡女性，閉經，伴低雌激素水平，符合多囊卵巢綜合征。6.B解析：HIV陽性，頸部淋巴結腫大，質硬，符合淋巴瘤。7.B解析：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，符合2型糖尿病診斷。8.A解析：右下腹劇痛，壓痛反跳痛，發(fā)熱，符合急性膽囊炎。9.B解析：停經，宮頸舉痛，子宮增大，尿HCG陽性，符合宮內妊娠。10.A解析：雙下肢水腫，呼吸困難，BNP升高，符合心力衰竭。二、多選題1.A,B解析：食管僵硬、黏膜破壞，符合食管癌。2.A,D解析：急性ST段抬高型心梗，首選急診PCI，同時可使用硝酸甘油緩解疼痛。3.A,B解析：社區(qū)獲得性肺炎常見病原體為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。4.A,B解析：RF（+），抗CCP抗體（+）是類風濕關節(jié)炎典型表現(xiàn)。5.B,C解析：發(fā)熱、頸強直、腦膜刺激征，符合化膿性腦膜炎或腦血管病。6.A,B,C解析：慢性乙肝、藥物性肝損傷、酒精性肝病均可導致肝功能異常。7.A,B解析：宮頸舉痛，子宮增大，無胎心，符合異位妊娠或流產。8.A,B,C解析：HIV陽性，淋巴結腫大，可考慮結核、淋巴瘤或感染性心內膜炎。9.A,D解析：肥胖、多毛，符合多囊卵巢綜合征或腎上腺皮質醇增多癥。10.A,B,C解析：高血壓、糖尿病、抗凝藥是腦出血常見危險因素。三、案例分析題1.（1）診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）。依據(jù)：慢性咳嗽咳痰史，急性發(fā)熱，肺實變體征，胸片右下肺片狀陰影。（2）檢查：胸部CT，血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)+藥敏，炎癥指標。治療：抗生素（如左氧氟沙星），對癥支持。2.（1）診斷：腦梗死（左側基底節(jié)區(qū)）。危險因素：高血壓。（2）治療：靜脈溶栓（如阿替普酶），必要時介入治療，控制血壓、血糖。預防：抗血小板治療，控制危險因素。3.（1）診斷：甲狀腺功能減退癥（亞臨床型）。依據(jù)：閉經，肥胖，甲狀腺腫大，TSH升高。（2）治療：左甲狀腺素鈉片，定期監(jiān)測TS