上海市人民醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量檢查與點(diǎn)評(píng)技能考核一、單選題（共10題，每題2分）1.根據(jù)上海市《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血管理規(guī)范》，以下哪項(xiàng)不屬于輸血申請(qǐng)的必要條件？A.實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查結(jié)果異常B.醫(yī)生評(píng)估輸血必要性并簽署申請(qǐng)單C.患者同意輸血并簽署知情同意書D.輸血科審核通過后執(zhí)行輸血2.輸血病歷中，哪項(xiàng)信息必須由輸血科醫(yī)師或技師簽字確認(rèn)？A.輸血適應(yīng)癥評(píng)估B.血液制品型號(hào)選擇C.輸血后不良反應(yīng)記錄D.輸血量及輸注速度3.上海市規(guī)定，緊急輸血時(shí)，如未及時(shí)獲得輸血科審核，以下哪項(xiàng)措施是必須的？A.立即停止輸血B.先行輸注O型血C.記錄緊急情況并補(bǔ)辦手續(xù)D.必須等待輸血科到場(chǎng)確認(rèn)4.輸血病歷中，哪項(xiàng)記錄最能體現(xiàn)輸血適應(yīng)癥評(píng)估的嚴(yán)謹(jǐn)性？A.輸血前血常規(guī)檢查值B.醫(yī)生對(duì)輸血必要性說明C.輸血后患者生命體征變化D.輸血科配血報(bào)告5.若患者輸血后出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，以下哪項(xiàng)記錄必須完整？A.輸血開始時(shí)間B.發(fā)熱時(shí)間及體溫變化C.給予退熱藥物記錄D.血液制品批號(hào)及有效期6.上海市要求，輸血科對(duì)臨床科室輸血病歷的抽查比例不低于多少？A.10%B.20%C.30%D.50%7.輸血病歷中，哪項(xiàng)記錄可能因缺失導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)無法追溯？A.輸血前患者血紅蛋白水平B.輸血后患者凝血功能檢查C.輸血過程中患者生命體征監(jiān)測(cè)D.輸血醫(yī)師簽名8.根據(jù)上海市規(guī)定，輸血知情同意書必須由以下哪類人員簽署？A.患者本人B.患者家屬或授權(quán)代理人C.醫(yī)護(hù)人員代簽D.輸血科醫(yī)師9.輸血病歷中，哪項(xiàng)記錄最能反映輸血過程的安全性管理？A.血液制品儲(chǔ)存溫度記錄B.輸血速度調(diào)整記錄C.輸血后患者復(fù)查結(jié)果D.輸血科審核意見10.若患者輸血后出現(xiàn)溶血反應(yīng)，以下哪項(xiàng)記錄必須重點(diǎn)核查？A.輸血前抗體篩查結(jié)果B.輸血后尿常規(guī)檢查C.輸血過程中患者意識(shí)變化D.輸血科交叉配血報(bào)告二、多選題（共5題，每題3分）1.輸血病歷中，以下哪些信息必須完整記錄？A.輸血適應(yīng)癥評(píng)估及理由B.血液制品型號(hào)及批號(hào)C.輸血前患者生命體征D.輸血后不良反應(yīng)處理措施E.輸血科審核醫(yī)師簽名2.若患者輸血后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，以下哪些記錄必須完整？A.過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及癥狀B.給予抗過敏藥物記錄C.血液制品批號(hào)及有效期D.輸血速度調(diào)整記錄E.患者既往過敏史3.上海市要求，輸血病歷質(zhì)量檢查時(shí)，以下哪些項(xiàng)目屬于重點(diǎn)核查內(nèi)容？A.輸血申請(qǐng)單的規(guī)范性B.輸血適應(yīng)癥評(píng)估的科學(xué)性C.輸血后不良反應(yīng)的記錄完整性D.輸血科審核的及時(shí)性E.輸血知情同意書的有效性4.輸血病歷中，以下哪些記錄可能因缺失導(dǎo)致輸血安全風(fēng)險(xiǎn)？A.輸血前血型鑒定結(jié)果B.輸血過程中生命體征監(jiān)測(cè)C.輸血后復(fù)查血常規(guī)結(jié)果D.輸血科配血報(bào)告E.輸血醫(yī)師簽名5.若患者輸血后出現(xiàn)感染性發(fā)熱，以下哪些記錄必須核查？A.輸血前病原學(xué)檢查結(jié)果B.輸血后體溫變化及伴隨癥狀C.給予抗生素治療記錄D.血液制品批號(hào)及有效期E.輸血科細(xì)菌培養(yǎng)建議三、判斷題（共10題，每題1分）1.上海市規(guī)定，所有輸血病歷必須由輸血科醫(yī)師審核簽字。（×）2.輸血知情同意書可以由患者口頭同意代替書面簽署。（×）3.輸血病歷中，輸血后患者生命體征記錄越少越好，避免占用篇幅。（×）4.緊急輸血時(shí)，如未及時(shí)獲得輸血科審核，可先輸注O型血并補(bǔ)辦手續(xù)。（√）5.輸血病歷中，輸血適應(yīng)癥評(píng)估只需醫(yī)生主觀判斷，無需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。（×）6.若患者輸血后出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，必須記錄體溫變化及給予退熱藥物。（√）7.上海市要求，輸血病歷保存期限不得少于5年。（√）8.輸血科對(duì)臨床科室輸血病歷的抽查結(jié)果必須及時(shí)反饋科室進(jìn)行整改。（√）9.輸血病歷中，輸血醫(yī)師簽名可以用蓋章代替。（×）10.輸血后患者復(fù)查結(jié)果必須包括血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能。（√）四、簡答題（共3題，每題5分）1.簡述上海市《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血管理規(guī)范》中輸血病歷的必填項(xiàng)目。2.輸血病歷中，輸血后不良反應(yīng)記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？3.若輸血病歷中存在缺失或錯(cuò)誤，應(yīng)如何處理？五、案例分析題（共2題，每題10分）案例一：某患者因消化道大出血入院，醫(yī)生申請(qǐng)輸血200mlO型血。輸血科審核時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血型為A型，存在輸血錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。但臨床醫(yī)生堅(jiān)持認(rèn)為“緊急情況下可以輸注O型血”，并簽署了輸血知情同意書。輸血科最終同意輸注了200mlO型血，但未記錄額外說明。輸血后患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。問題：（1）該案例中輸血病歷存在哪些問題？（2）如何避免類似問題再次發(fā)生？案例二：某患者因車禍入院，診斷為重度貧血。醫(yī)生申請(qǐng)輸血400ml，血液制品為懸浮紅細(xì)胞。輸血過程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。醫(yī)生給予地塞米松和物理降溫處理后，患者癥狀緩解。輸血病歷中記錄了輸血過程，但未詳細(xì)記錄患者發(fā)熱的具體時(shí)間、體溫變化及處理措施。問題：（1）該案例中輸血病歷存在哪些問題？（2）如何完善輸血后不良反應(yīng)記錄？答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：上海市《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血管理規(guī)范》要求輸血申請(qǐng)必須基于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床評(píng)估，但實(shí)驗(yàn)室檢查異常并非輸血的絕對(duì)必要條件，需結(jié)合患者病情綜合判斷。2.B解析：輸血科醫(yī)師或技師需簽字確認(rèn)血液制品型號(hào)選擇，確保輸血安全。其他選項(xiàng)雖需記錄，但無需輸血科簽字。3.C解析：緊急輸血時(shí)，如未及時(shí)獲得輸血科審核，必須記錄緊急情況并補(bǔ)辦手續(xù)，不得擅自輸血。4.B解析：醫(yī)生對(duì)輸血必要性說明最能體現(xiàn)輸血適應(yīng)癥評(píng)估的嚴(yán)謹(jǐn)性，其他選項(xiàng)僅為輔助信息。5.B解析：發(fā)熱反應(yīng)記錄需詳細(xì)記錄時(shí)間及體溫變化，其他選項(xiàng)雖需記錄，但非核心內(nèi)容。6.B解析：上海市要求輸血病歷抽查比例不低于20%，確保病歷質(zhì)量。7.D解析：輸血醫(yī)師簽名是病歷合法性的關(guān)鍵，缺失可能導(dǎo)致責(zé)任追溯困難。8.B解析：知情同意書必須由患者或授權(quán)代理人簽署，其他選項(xiàng)不符合規(guī)定。9.A解析：血液制品儲(chǔ)存溫度記錄是輸血安全管理的重要環(huán)節(jié)，其他選項(xiàng)雖需記錄，但非核心內(nèi)容。10.A解析：溶血反應(yīng)需重點(diǎn)核查輸血前抗體篩查結(jié)果，其他選項(xiàng)雖需記錄，但非核心內(nèi)容。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：輸血病歷必須完整記錄輸血適應(yīng)癥、血液制品信息、輸血前生命體征、不良反應(yīng)處理及輸血科審核意見。2.A、B、C、E解析：過敏反應(yīng)記錄需包含時(shí)間、癥狀、藥物處理、血液制品信息及既往過敏史，輸血速度調(diào)整記錄非核心內(nèi)容。3.A、B、C、D、E解析：上海市輸血病歷檢查重點(diǎn)包括申請(qǐng)單規(guī)范性、適應(yīng)癥評(píng)估、不良反應(yīng)記錄、審核及時(shí)性及知情同意書有效性。4.A、B、C、D解析：輸血前血型鑒定、生命體征監(jiān)測(cè)、復(fù)查結(jié)果及配血報(bào)告是關(guān)鍵記錄，醫(yī)師簽名雖重要，但缺失未必導(dǎo)致安全風(fēng)險(xiǎn)。5.B、C、D、E解析：感染性發(fā)熱記錄需包含體溫變化、藥物處理、血液制品信息及輸血科建議，病原學(xué)檢查結(jié)果非核心內(nèi)容。三、判斷題答案與解析1.×解析：輸血病歷必須由臨床醫(yī)生和輸血科醫(yī)師共同審核簽字，僅輸血科簽字不足夠。2.×解析：知情同意書必須書面簽署，口頭同意無效。3.×解析：生命體征記錄是關(guān)鍵內(nèi)容，不能減少。4.√解析：緊急情況下可輸注O型血，但需記錄并補(bǔ)辦手續(xù)。5.×解析：輸血適應(yīng)癥評(píng)估需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。6.√解析：發(fā)熱記錄需詳細(xì)，藥物處理需記錄。7.√解析：上海市要求輸血病歷保存期限不得少于5年。8.√解析：抽查結(jié)果必須反饋科室整改。9.×解析：簽名必須由醫(yī)師親筆書寫，蓋章無效。10.√解析：復(fù)查結(jié)果需包含血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能。四、簡答題答案與解析1.上海市輸血病歷必填項(xiàng)目解析：包括患者基本信息、輸血適應(yīng)癥評(píng)估及理由、血液制品型號(hào)及批號(hào)、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、輸血后不良反應(yīng)記錄、輸血科審核意見及醫(yī)師簽名等。2.輸血后不良反應(yīng)記錄內(nèi)容解析：應(yīng)包含不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、癥狀、體溫變化、處理措施（藥物、治療）、復(fù)查結(jié)果及輸血科建議等。3.病歷缺失或錯(cuò)誤處理方法解析：臨床科室需及時(shí)補(bǔ)充或更正，并注明原因；輸血科需審核確認(rèn)；必要時(shí)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。五、案例分析題答案與解析案例一（1）問題：-輸血科未嚴(yán)格審核血型，擅自同意輸注錯(cuò)誤血液；-未記錄額外說明，存在輸血風(fēng)險(xiǎn)隱患