提高高?；颊唠y免壓瘡上報(bào)率XX醫(yī)院XXX匯報(bào)人：XXXFOCUS-PDCA案例目錄CONTNETSC明確現(xiàn)行流程規(guī)范U根本原因分析F發(fā)現(xiàn)問題O成立小組02S選擇可改進(jìn)的流程P對策的行動(dòng)計(jì)劃D對策實(shí)施0503040608070109C效果檢查A處置以上內(nèi)容不能保證百分百準(zhǔn)確和據(jù)有權(quán)威性，僅供參考！發(fā)現(xiàn)問題1F發(fā)現(xiàn)問題關(guān)于主題選題過程選題背景與理由主題評價(jià)題目可行性重要性院方政策迫切性圈能力總分順序選定降低I壓瘡發(fā)生率3.63.83.84.13.7195

提高患者家屬健康教育合格率3.73.94.14.13.919.73

降低靜脈輸液患者靜脈炎發(fā)生率3.93.94.13.73.919.55提高高危患者難免壓瘡上報(bào)率4.34.64.14.33.921.21

提高晨間護(hù)理合格率3.93.94.14.34.120.32

評價(jià)說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)可行性重要性院方政策迫切性圈能力5可行很重要非常符合次迫切自行能解決3較可行重

要符合迫

切需一個(gè)部門配合1不可行不重要無相關(guān)極迫切需多部門配合1.評分方法：優(yōu)（5分），一般（3分），差（1分）；每個(gè)組員對每一個(gè)主題、每一評價(jià)項(xiàng)目均要打分。2.打分時(shí)應(yīng)以表格“縱向”來評價(jià)，應(yīng)先給主題一至五的“重要性”比較來打分，再針對主題的“院方政策”評價(jià)打分…3.各評價(jià)項(xiàng)目最后得分以總分計(jì)算。提高高?；颊唠y免壓瘡上報(bào)率選題過程關(guān)于主題選題背景與理由×監(jiān)測期間內(nèi)已經(jīng)上報(bào)難免壓瘡的例數(shù)監(jiān)測期間內(nèi)符合上報(bào)條件的例數(shù)100%難免壓瘡上報(bào)率指標(biāo)衡量名詞解釋難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護(hù)理，但因病人的一些自身?xiàng)l件，如嚴(yán)重水腫、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑制動(dòng)或禁止翻身等，難免發(fā)生的壓瘡提高高?；颊唠y免壓瘡上報(bào)率活動(dòng)主題發(fā)現(xiàn)問題選題過程選題背景與理由關(guān)于主題提高腔鏡器械的使用質(zhì)量.方法

重視人員管理細(xì)節(jié),細(xì)化器械管理流程和操作流程,加強(qiáng)器械的清洗與養(yǎng)護(hù)管理.結(jié)果

實(shí)施前后腔鏡囂械準(zhǔn)備差錯(cuò)率,不適用率,零部件遺失率及手術(shù)醫(yī)生滿意度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01).結(jié)論

運(yùn)用細(xì)節(jié)管理,可降低腔鏡器械準(zhǔn)備差錯(cuò)率和器械耗損率,提高醫(yī)生滿意度.發(fā)現(xiàn)問題壓瘡發(fā)生率是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。劉紅等［2］認(rèn)為，壓瘡是完全可以預(yù)防的，但有些疾病需嚴(yán)格限制翻身，且用現(xiàn)有的護(hù)理手段又難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，會(huì)造成難免壓瘡［3］。對難免壓瘡患者，及時(shí)采取針對性的防范措施，既避免了無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)而盲目采取預(yù)防措施所浪費(fèi)的人力和物力，又避免了存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)而未采取預(yù)防措施而導(dǎo)致的壓瘡[4]。及時(shí)上報(bào)，提高上報(bào)率是預(yù)防壓瘡的重點(diǎn)，某醫(yī)院實(shí)際調(diào)查符合壓瘡高?；颊呱蠄?bào)人數(shù)應(yīng)為232例，有3例院內(nèi)壓瘡和20例難免壓瘡未及時(shí)上報(bào)，漏報(bào)率為9.9%[5]。123參考文獻(xiàn)：[2]劉紅，付曉悅，余曉晨，等．壓瘡危險(xiǎn)因素評估及預(yù)防研究進(jìn)展［Ｊ］．中國護(hù)理管理，2007,2（7）：50．[3]楊潔胡，安瑜．建立難免褥瘡申報(bào)制度降低褥瘡發(fā)生率［Ｊ］．護(hù)理學(xué)雜志，2001,16（1）：47．[4]陳明慧，陳秋蓮，宋丹丹，等．集束化護(hù)理在降低難免壓瘡患者壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)報(bào)[J]，20XX,21（10）:43-44.[5]趙紅，唐佳，蹇婷婷，等．品管圈活動(dòng)在提高壓瘡高危患者上報(bào)率中的運(yùn)用［Ｊ］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，20XX,11，（8）：1117-1118.選題過程選題背景與理由關(guān)于主題提高腔鏡器械的使用質(zhì)量.方法

重視人員管理細(xì)節(jié),細(xì)化器械管理流程和操作流程,加強(qiáng)器械的清洗與養(yǎng)護(hù)管理.結(jié)果

實(shí)施前后腔鏡囂械準(zhǔn)備差錯(cuò)率,不適用率,零部件遺失率及手術(shù)醫(yī)生滿意度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01).結(jié)論

運(yùn)用細(xì)節(jié)管理,可降低腔鏡器械準(zhǔn)備差錯(cuò)率和器械耗損率,提高醫(yī)生滿意度.發(fā)現(xiàn)問題選題過程選題背景與理由關(guān)于主題有利于全面掌握科室住院患者情況，提高管理水平對護(hù)士長而言降低發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，減少痛苦，降低住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。對患者而言統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理，有效收集臨床一線資料，進(jìn)行護(hù)理安全管理及質(zhì)量控制。對醫(yī)院而言對患者有針對性的進(jìn)行皮膚護(hù)理，提高工作效率，提高患者滿意度。對個(gè)人而言發(fā)現(xiàn)問題成立小組2O組能力成立小組組員簡介成立日期20XX年3月1日組員人數(shù)9人輔導(dǎo)員XXX圈長名字序號(hào)組員姓名職稱圈內(nèi)職務(wù)年齡資歷學(xué)歷圈內(nèi)工作1名字主管護(hù)師3310年大專組織、策劃、分工、培訓(xùn)、追蹤2名字護(hù)師295年本科協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評價(jià)3名字主管護(hù)師4828年大專培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集4名字主管護(hù)師4020年中專數(shù)據(jù)收集、相片采集5名字護(hù)師306年本科活動(dòng)措施落實(shí)、制作幻燈片6名字護(hù)師307年本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄7名字護(hù)師273年本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集9名字護(hù)士232年大?；顒?dòng)措施落實(shí)

主要的工作：提高護(hù)理SBAR溝通模式執(zhí)行率改善小組的活動(dòng)時(shí)間：組員簡介成立小組職務(wù)姓名工作年資（30%）學(xué)歷改善能力（30%）主題改善能力（40%）改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值組長1522.5本科8043268.5組員1421本科8043267組員812專科6043252組員812本科8043268組員57.5?？?043257.5組員46?？?043256組員34.5本科8043260.5組員46本科8043262平均64.4計(jì)算得出賦氧圈圈能力值為64.4%組能力明確現(xiàn)行流程和規(guī)范3C明確現(xiàn)行流程和規(guī)范數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析數(shù)據(jù)收集改善前柏拉圖20XX年XX月-XX月難免壓瘡上報(bào)情況數(shù)據(jù)日期總數(shù)比例符合上報(bào)上報(bào)人數(shù)3202011120實(shí)際上報(bào)人次2001001010未上報(bào)人次1001000010?中心ICU壓瘡登記表?目的是統(tǒng)計(jì)科室患者中壓瘡高?；颊摺牖虬l(fā)生壓瘡患者、上報(bào)難免壓瘡患者的總數(shù)，由護(hù)士對入科患者進(jìn)行Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估后，對上述患者進(jìn)行登記，出科時(shí)填寫患者轉(zhuǎn)歸情況，每周由壓瘡監(jiān)控小組成員負(fù)責(zé)核查，每月總結(jié)一次。收集20XX年4月1日至20XX年9月31日期間符合申報(bào)條件難免壓瘡的患者共53例，上報(bào)難免壓瘡的患者為24例，上報(bào)率為45.28%，其中緩報(bào)3例，漏報(bào)29例，漏報(bào)率54.72%。明確現(xiàn)行流程和規(guī)范數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析現(xiàn)有流程改善前柏拉圖壓瘡報(bào)告單提交保存護(hù)士評估患者皮膚報(bào)告小組長內(nèi)網(wǎng)OA登陸No繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察皮膚Braden評分＜10分？或憑經(jīng)驗(yàn)上報(bào)流程管理護(hù)士長審查完成YesNoNoNo部護(hù)士長審查護(hù)理部審查改善重點(diǎn)數(shù)據(jù)收集改善前柏拉圖數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析明確現(xiàn)行流程和規(guī)范缺陷項(xiàng)目10.6-1210.13-19合計(jì)百分比累計(jì)百分比經(jīng)驗(yàn)性上報(bào)651134.37%34%不熟悉上報(bào)流程45928.12%63%動(dòng)態(tài)評估不及時(shí)34721.88%84%上報(bào)不及時(shí)2139.38%94%Braden評分不合理1126.25%100%合計(jì)161632100%XX月6日至XX月19日共收治患者68人，由小組成員現(xiàn)場評估患者情況，查看符合難免壓瘡上報(bào)但存在上報(bào)缺陷的的情況，一個(gè)病人可累計(jì)多次缺陷。數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析改善前柏拉圖100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%明確現(xiàn)行流程和規(guī)范根據(jù)80/20法則確定本次改善活動(dòng)的改善重點(diǎn)84%目標(biāo)設(shè)定在針對SBAR護(hù)理溝通模式執(zhí)行情況調(diào)查中，共涉及120人次，其中實(shí)際執(zhí)行人次為72，經(jīng)計(jì)算得出，當(dāng)前SBAR護(hù)理溝通模式執(zhí)行率為60%。45.28%現(xiàn)況值目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×改善能力=45.28%+(1-45.28%）×84%×64.4%=73.88%目標(biāo)值73.88%改善能力計(jì)劃改善幅度=(目標(biāo)值-現(xiàn)況值)/現(xiàn)況值×100%=(74.88%-45.28%)/45.28%×100%=65.37%改善重點(diǎn)84%64.4%計(jì)劃改善幅度65.37明確現(xiàn)行流程和規(guī)范根本原因分析4U解析魚骨圖分析為什么護(hù)士會(huì)經(jīng)驗(yàn)性上報(bào)壓瘡評估工具使用不規(guī)范對壓瘡評估不足工作不嚴(yán)謹(jǐn)責(zé)任心不強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一通知不及時(shí)培訓(xùn)不到位班次限制未做到全員培訓(xùn)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)缺少帶教人員監(jiān)管制度不完善無規(guī)范上報(bào)流程相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容少壓瘡相關(guān)知識(shí)缺乏法監(jiān)控小組工作不主動(dòng)責(zé)任心不強(qiáng)分工不明確未細(xì)化組員職責(zé)不夠重視缺乏評判性思維低層級護(hù)士多無考核標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一上報(bào)流程不規(guī)范護(hù)士解析魚骨圖分析為什么護(hù)士會(huì)不熟悉上報(bào)流程督導(dǎo)力度不夠重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位未做到全員培訓(xùn)班次限制學(xué)習(xí)意識(shí)薄弱監(jiān)督不到位缺乏實(shí)際操作機(jī)會(huì)不熟悉上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面培訓(xùn)不到位低層級護(hù)士多對制度落實(shí)依從性差工作繁重上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一法監(jiān)控小組無考核標(biāo)準(zhǔn)無規(guī)范上報(bào)流程監(jiān)管制度不完善績效考核制度不完善工作不主動(dòng)責(zé)任心不強(qiáng)分工不明確監(jiān)控人員職責(zé)不明確不夠重視環(huán)境上報(bào)流程不規(guī)范護(hù)士存在僥幸心理防范意識(shí)薄弱魚骨圖分析解析要因評價(jià)為什么護(hù)士會(huì)動(dòng)態(tài)評估不及時(shí)環(huán)境護(hù)士法監(jiān)控小組患者病人流動(dòng)性大病情變化快強(qiáng)迫體位病情危重存在多個(gè)高危因素?zé)o考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管制度不完善績效考核制度不完善壓瘡管理制度不完善主動(dòng)巡視不足未重視高?；颊咛幚斫?jīng)驗(yàn)不足責(zé)任心不強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)不到位督導(dǎo)職責(zé)不明確督導(dǎo)力度不夠低層級護(hù)士多工作繁重交接班不到位病人病情變化快未重視高?；颊咛幚斫?jīng)驗(yàn)不足過度依賴減壓工具防范意識(shí)薄弱過度依賴壓瘡貼使用壓瘡貼不規(guī)范過分相信氣墊床作用評估不全面責(zé)任心不強(qiáng)規(guī)章制度依從性不強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)臨床帶教不規(guī)范臨床帶教不規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)不到位未做到全員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容不全面存在僥幸心理解析冰山圖分析治標(biāo)問題：壓瘡評估工具使用不規(guī)范過度依賴壓瘡貼治本問題：培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一無規(guī)范上報(bào)流程無考核標(biāo)準(zhǔn)績效考核制度不完善過渡問題：監(jiān)控人員職責(zé)不明確處理經(jīng)驗(yàn)不足主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)要因評價(jià)

魚骨圖分析根本原因分析序號(hào)要因驗(yàn)證內(nèi)容現(xiàn)場驗(yàn)證責(zé)任人完成日期驗(yàn)證結(jié)果1過度依賴壓瘡貼查看有無壓瘡貼使用指引科室有壓瘡貼使用指引10.232培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面查看有無相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃科室無相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃10.233無考核標(biāo)準(zhǔn)查看有無考核標(biāo)準(zhǔn)科室無相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)10.244監(jiān)控人員職責(zé)不明確監(jiān)控人員職責(zé)是否明確監(jiān)控人員職責(zé)明確10.23圈員對最后篩選出的10個(gè)要因，逐一進(jìn)行調(diào)查分析，以事實(shí)為依據(jù)評判真因。真因真因要因評價(jià)

魚骨圖分析根本原因分析序號(hào)要因驗(yàn)證內(nèi)容現(xiàn)場驗(yàn)證責(zé)任人完成日期驗(yàn)證結(jié)果5績效考核制度不完善查看是否有相關(guān)績效考核科室無相關(guān)績效考核10.236壓瘡評估工具使用不規(guī)范查看有無壓瘡評估使用指引科室使用Braden壓瘡評分量表10.247上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一查看有無上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)科室無相關(guān)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)10.248無規(guī)范上報(bào)流程查看有無上報(bào)流程科室無相關(guān)上報(bào)流程10.259處理經(jīng)驗(yàn)不足查看護(hù)士有無相關(guān)處理經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)場訪談90%護(hù)士有相關(guān)處理經(jīng)驗(yàn)10.23-2510主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)查看護(hù)士有無相關(guān)學(xué)習(xí)記錄現(xiàn)場訪談95%護(hù)士有相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)10.23-25真因真因真因選擇可以改進(jìn)的流程5S選擇可以改進(jìn)的流程現(xiàn)有流程壓瘡報(bào)告單提交保存護(hù)士評估患者皮膚報(bào)告小組長內(nèi)網(wǎng)OA登陸No繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察皮膚Braden評分＜10分？或憑經(jīng)驗(yàn)上報(bào)流程管理護(hù)士長審查完成YesNoNoNo部護(hù)士長審查護(hù)理部審查改善重點(diǎn)對策的行動(dòng)計(jì)劃6P選擇可以改進(jìn)的流程對策擬定主題

(WHAT)真因

(WHY)對策方案

(HOW)When

時(shí)間Where

實(shí)施地點(diǎn)How

如何執(zhí)行對策編號(hào)提高高危患者難免壓瘡上報(bào)率培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面1.制定難免壓瘡上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及流程。2.對全員進(jìn)行上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及流程的培訓(xùn)，在科室全面實(shí)施。無考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定科室皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估的培訓(xùn)內(nèi)容。2.制定預(yù)防壓瘡的方法的培訓(xùn)內(nèi)容。3.制定培訓(xùn)計(jì)劃，督促按時(shí)完成。績效考核制度不完善1.制作難免壓瘡相關(guān)知識(shí)問卷，進(jìn)行理論考核。2.制定考核標(biāo)準(zhǔn)在工作中進(jìn)行操作考核上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一1.細(xì)化壓瘡監(jiān)控小組成員工作職責(zé)。2.將上報(bào)流程內(nèi)容納入工作手冊。3.小組成員依手冊規(guī)定履行職責(zé)，完成督導(dǎo)?；顒?dòng)計(jì)劃擬定月份

周期活動(dòng)項(xiàng)目20XX年7月20XX年8月20XX年9月20XX年10月20XX年11月20XX年12月20XX年1月

負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周

選出圈名及圈徽

XXX

主題確定

活動(dòng)計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

原因解析

對策擬定

對策實(shí)施

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討及改進(jìn)

資料整理及發(fā)表

實(shí)施線計(jì)劃線對策的行動(dòng)計(jì)劃對策實(shí)施7D對策實(shí)施對策實(shí)施對策一對策名稱制定上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)流程主要因護(hù)士不熟悉難免壓瘡上報(bào)流程，經(jīng)驗(yàn)性上報(bào)改善前：難免壓瘡上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，上報(bào)流程不規(guī)范。對策內(nèi)容：1.制定難免壓瘡上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及流程。2.對全員進(jìn)行上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及流程的培訓(xùn)，在科室全面實(shí)施。對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：20XX年11月10日——23日實(shí)施地點(diǎn)：中心ICU實(shí)施方法：1.制定出難免壓瘡上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及流程，細(xì)化Braden評分量表。2.一課雙講，進(jìn)行全員培訓(xùn)，在科室應(yīng)用實(shí)施。

對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，繼續(xù)實(shí)施。2.將上報(bào)流程納入《醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)工作指南》中。

1.培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計(jì)劃按時(shí)完成。2.（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)間：20X年11月15日—11月23日）難免壓瘡上報(bào)率由原先的45.28%提高至66.7%。PDCA對策實(shí)施對策實(shí)施難免壓瘡患者申報(bào)條件Braden評分≤12分+基本條件(1項(xiàng)及以上)+其他條件(1項(xiàng)及以上)?；緱l件：意識(shí)：昏迷；運(yùn)動(dòng)：偏癱、高位截癱、骨盆骨折、矯形固定裝置應(yīng)用、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身或強(qiáng)迫體位；生命體征：20h內(nèi)平均體溫＞38.5℃、

低血壓、低氧血癥。

其他條件：年齡：年齡≥70歲；

血液：白蛋白＜30g/L；

營養(yǎng)：肥胖、重度營養(yǎng)不良、

高度水腫；

其他：大小便失禁。對策實(shí)施對策實(shí)施難免壓瘡上報(bào)流程N(yùn)OYESYESYESYESYESNONONONO基本條件：意識(shí)：昏迷；運(yùn)動(dòng)：偏癱、高位截癱、骨盆骨折、矯形固定裝置應(yīng)用、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身或強(qiáng)迫體位；生命體征：20h內(nèi)平均體溫＞38.5℃、低血壓、低氧血癥。其他條件：年齡：年齡≥70歲；血液：白蛋白＜30g/L；營養(yǎng)：肥胖、重度營養(yǎng)不良、高度水腫；其他：大小便失禁。Braden評分≤12分完成上報(bào)內(nèi)網(wǎng)OA登陸流程管理壓瘡報(bào)告單保存提交繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察皮膚組長壓瘡小組成員查看部護(hù)士長審查護(hù)士長審查護(hù)士部審查告知家屬簽字同意護(hù)士評估患者皮膚對策實(shí)施對策實(shí)施對策二對策名稱規(guī)范皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防壓瘡的方法，制定培訓(xùn)計(jì)劃主要因壓瘡高?；颊咴u估不及時(shí)、不準(zhǔn)確，預(yù)防措施不到位改善前：科室無壓瘡高?；颊咂つw評估護(hù)理的書面指引，相關(guān)培訓(xùn)少。對策內(nèi)容：1.制定科室皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估的培訓(xùn)內(nèi)容。2.制定預(yù)防壓瘡的方法的培訓(xùn)內(nèi)容。3.制定培訓(xùn)計(jì)劃，督促按時(shí)完成。對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：20XX年11月10日——30日實(shí)施地點(diǎn)：中心ICU實(shí)施方法：1.制定培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容。2.一課雙講，進(jìn)行全員培訓(xùn)并理論考核，在科室應(yīng)用實(shí)施。對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，繼續(xù)實(shí)施。2.將培訓(xùn)內(nèi)容納入ICU新進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃中。

對策效果確認(rèn)：1.培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計(jì)劃按時(shí)完成。2.經(jīng)試卷考核，測試成績由62.1分提高至85.6分。PDCA對策實(shí)施對策實(shí)施對策實(shí)施對策三對策名稱制定考核標(biāo)準(zhǔn)主要因參加培訓(xùn)少、內(nèi)容不全面改善前：科室沒有相關(guān)考核內(nèi)容。對策內(nèi)容：1.制作難免壓瘡相關(guān)知識(shí)問卷，進(jìn)行理論考核。2.制定考核標(biāo)準(zhǔn)在工作中進(jìn)行操作考核對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：20XX年12月13日實(shí)施地點(diǎn)：中心ICU實(shí)施辦法：1.要求全員現(xiàn)場閉卷答題。2.由壓瘡小組成員對上報(bào)流程依考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。3.考核成績納入個(gè)人年度考核指標(biāo)。

對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，繼續(xù)實(shí)施。2.考核內(nèi)容納入科室新進(jìn)護(hù)士考核內(nèi)容.

對策效果確認(rèn)：1.考核按時(shí)完成。2.經(jīng)試卷考核，測試成績由62.1分提高至85.6分。PDCA對策實(shí)施對策實(shí)施對策實(shí)施對策實(shí)施對策四對策名稱將上報(bào)流程納入壓瘡監(jiān)控小組工作手冊并由小組成員定期進(jìn)行督導(dǎo)主要因難免壓瘡上報(bào)督導(dǎo)落實(shí)不到位改善前：壓瘡監(jiān)控小組成員對難免壓瘡督導(dǎo)沒有明確規(guī)定。對策內(nèi)容：1.細(xì)化壓瘡監(jiān)控小組成員工作職責(zé)。2.將上報(bào)流程內(nèi)容納入工作手冊。3.小組成員依手冊規(guī)定履行職責(zé)，完成督導(dǎo)。對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：20XX年11月24日—12月7日實(shí)施地點(diǎn)：中心ICU實(shí)施方法：1.壓瘡小組成員要每天巡查患者

難免壓瘡上報(bào)情況，確保上報(bào)準(zhǔn)確、及時(shí)。

對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.壓瘡監(jiān)控小組依修改后的工作手冊繼續(xù)進(jìn)行有效督導(dǎo)。

對策效果確認(rèn)：1.督導(dǎo)如期進(jìn)行。2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)間：20XX年11月28日—12月7日）難免壓瘡上報(bào)率由原先的45.28%提高至75%。PDCA對策實(shí)施對策實(shí)施對策實(shí)施Supra5000（ICU專用型）對策實(shí)施對策五對策名稱依“護(hù)理人員績效考核實(shí)施辦法”對培訓(xùn)課時(shí)進(jìn)行考核主要因沒有相關(guān)績效考核改善前：此項(xiàng)培訓(xùn)沒有納入護(hù)士績效考核。對策內(nèi)容：1.依“護(hù)理人員績效考核實(shí)施辦法”對培訓(xùn)課時(shí)進(jìn)行考核。對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：20XX年12月1日——14日實(shí)施地點(diǎn)：中心ICU實(shí)施方法：依考核辦法操作考試進(jìn)行課時(shí)考核。

對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.依考核辦法操作考試進(jìn)行課時(shí)考核。

對策效果確認(rèn)：1.督導(dǎo)如期進(jìn)行。2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)間：20XX年11月28日—12月7日）難免壓瘡上報(bào)率由原先的45.28%提高至75%。PDCA對策實(shí)施效果確認(rèn)8C效果確認(rèn)效果確定改善后查驗(yàn)表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標(biāo)達(dá)成率無形成果缺陷項(xiàng)目12.15-2112.22-28合計(jì)百分比累計(jì)百分比經(jīng)驗(yàn)性上報(bào)10111.11%11.11%不熟悉上報(bào)流程10111.11%22.22%動(dòng)態(tài)評估不及時(shí)11222.22%44.44%上報(bào)不及時(shí)11222.22%66.67%Branden評分不合理21333.33%100%合計(jì)639100%12月15日至2014年12月28日期間符合申報(bào)條件難免壓瘡的患者共8例，上報(bào)難免壓瘡的患者為7例，上報(bào)率為87.5%，其中緩報(bào)2例，漏報(bào)1例，漏報(bào)率12.5%。100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%明確現(xiàn)行流程和規(guī)范效果確定改善后查驗(yàn)表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標(biāo)達(dá)成率無形成果100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%明確現(xiàn)行流程和規(guī)范效果確定改善后查驗(yàn)表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標(biāo)達(dá)成率無形成果效果確認(rèn)效果確定改善前后查驗(yàn)表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標(biāo)達(dá)成率無形成果實(shí)際改善幅度=(改善后現(xiàn)況值-改善前現(xiàn)況值)/改善前現(xiàn)況值×100%=(81.67%-60%)/60%×100%=36.12%效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成率=（改進(jìn)后-改進(jìn)前）/(目標(biāo)值-改進(jìn)前）=（87.5%-45.28%）/(73.88%-45.28%)

=

進(jìn)步率=（改進(jìn)后-改進(jìn)前）/改進(jìn)前

=（87.5%-45.28%）/45.28%=

130.7%93.2%改善前后查驗(yàn)表改善前柏拉圖改善后柏拉圖無形成果目標(biāo)達(dá)成率效果確認(rèn)改善前后查驗(yàn)表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標(biāo)達(dá)成率無形成果評價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長正/負(fù)向合計(jì)平均合計(jì)平均和諧程度283.1384.21.1積極性303.3404.41.1責(zé)任感293.2414.61.4溝通配合252.8384.21.4愉悅感252.8364.01.2凝聚力262.9384.21.3解決問題能力28