2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.關(guān)于首診負責制度，下列表述錯誤的是：A.首診醫(yī)師對本科疾病應負全責，對非本科疾病應詳細詢問病史并進行必要的檢查B.如患者需轉(zhuǎn)科治療，首診醫(yī)師應與接收科室醫(yī)師進行床旁交接C.急危重癥患者需轉(zhuǎn)科時，首診醫(yī)師可直接讓患者自行前往接收科室D.首診負責制適用于門急診、住院全過程2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房要求，正確的是：A.每周至少查房1次B.新入院危重癥患者應于24小時內(nèi)查房C.查房內(nèi)容應包括對下級醫(yī)師診療方案的修正D.查房記錄由住院醫(yī)師單獨完成3.會診制度中，普通會診應在多長時間內(nèi)完成：A.2小時B.6小時C.24小時D.48小時4.分級護理制度中，一級護理患者的護理要點不包括：A.每小時巡視患者B.實施床旁交接班C.正確實施?？谱o理和基礎護理D.每2小時協(xié)助患者翻身5.值班和交接班制度中，關(guān)于值班醫(yī)師職責，錯誤的是：A.值班期間必須在指定地點待命，不得擅離崗位B.遇有疑難問題時，應立即請上級醫(yī)師指導C.接班醫(yī)師未到崗時，交班醫(yī)師可提前離開D.急危重癥患者交接班應進行床旁交接6.疑難病例討論的參與人員不包括：A.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師B.住院醫(yī)師C.責任護士D.必要時邀請相關(guān)科室專家7.急危重患者搶救制度中，搶救記錄應在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)完成：A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時8.術(shù)前討論制度中，下列哪類手術(shù)不需要進行全科討論：A.重大、疑難手術(shù)B.科室首次開展的手術(shù)C.四級手術(shù)D.擇期闌尾切除術(shù)9.死亡病例討論應在患者死亡后多長時間內(nèi)完成：A.1周B.3天C.24小時D.48小時10.查對制度中，輸血時“三查八對”的“八對”不包括：A.患者姓名、性別B.血型、血袋號C.血液種類、劑量D.輸血器有效期11.手術(shù)安全核查的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士B.科主任、手術(shù)醫(yī)師、護士長C.患者、家屬、醫(yī)務人員D.主刀醫(yī)師、一助、器械護士12.手術(shù)分級管理制度中，四級手術(shù)是指：A.技術(shù)難度低、風險小、過程簡單的手術(shù)B.技術(shù)難度一般、風險中等、過程不復雜的手術(shù)C.技術(shù)難度較大、風險較高、過程較復雜的手術(shù)D.技術(shù)難度大、風險高、過程復雜的手術(shù)13.新技術(shù)和新項目準入制度中，項目開展前需經(jīng)哪一機構(gòu)審核：A.醫(yī)院倫理委員會B.科室質(zhì)控小組C.醫(yī)務部門D.醫(yī)院學術(shù)委員會14.危急值報告制度中，接獲危急值報告的醫(yī)務人員應：A.立即記錄并報告上級醫(yī)師，30分鐘內(nèi)處理B.先完成手頭工作，再處理危急值C.僅記錄不處理D.通知患者家屬自行處理15.病歷管理制度中，住院病歷保存時間至少為：A.10年B.15年C.30年D.50年16.抗菌藥物分級管理制度中，特殊使用級抗菌藥物的處方權(quán)限為：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師及以上D.所有醫(yī)師均可17.臨床用血審核制度中，同一患者24小時內(nèi)用血量超過1600ml時，需經(jīng)哪級醫(yī)師審核：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.科主任18.病歷書寫規(guī)范中，入院記錄應在患者入院后多長時間內(nèi)完成：A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時19.搶救記錄應詳細記錄的內(nèi)容不包括：A.搶救時間、措施B.參加搶救人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務C.患者家屬的情緒反應D.用藥名稱、劑量、途徑20.電子病歷歸檔后，如需修改需經(jīng)哪一部門批準：A.科室主任B.醫(yī)務部門C.患者本人D.護理部二、多項選擇題（每題3分，共10題）21.首診負責制的核心要求包括：A.首個接診醫(yī)師對患者全程負責B.不得因患者費用問題推諉C.非本科疾病需進行必要的緊急處理D.急危重癥患者需先搶救再辦理轉(zhuǎn)診22.三級查房的層級包括：A.住院醫(yī)師查房B.主治醫(yī)師查房C.副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房D.實習醫(yī)師查房23.會診制度中，急會診的要求包括：A.受邀醫(yī)師應在10分鐘內(nèi)到達B.需攜帶必要的檢查設備C.會診意見應在會診單上詳細記錄D.可僅口頭反饋意見24.分級護理的依據(jù)包括：A.患者病情嚴重程度B.患者自理能力C.醫(yī)療護理操作難度D.患者經(jīng)濟狀況25.疑難病例討論的目的包括：A.明確診斷B.制定治療方案C.總結(jié)經(jīng)驗教訓D.評估醫(yī)療風險26.術(shù)前討論的內(nèi)容應包括：A.手術(shù)指征與禁忌癥B.手術(shù)方式選擇C.術(shù)中風險評估及應對措施D.術(shù)后觀察與護理要點27.查對制度中，給藥時需核對的內(nèi)容包括：A.患者姓名、床號B.藥名、劑量C.濃度、時間D.用法、有效期28.手術(shù)安全核查的三個時間節(jié)點是：A.麻醉實施前B.手術(shù)開始前C.患者進入手術(shù)室前D.患者離開手術(shù)室前29.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑或碳素墨水書寫（手寫病歷）D.上級醫(yī)師修改時需簽名并注明修改時間30.死亡病例討論的內(nèi)容應包括：A.死亡原因分析B.診療過程評價C.經(jīng)驗教訓總結(jié)D.責任認定與處罰三、判斷題（每題1分，共10題）31.首診醫(yī)師因下班可直接將患者移交值班醫(yī)師，無需交接病情（）32.主治醫(yī)師查房每周至少3次，需檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量（）33.急會診時，受邀科室可派實習醫(yī)師單獨參加（）34.特級護理患者需24小時專人守護（）35.疑難病例討論記錄可由住院醫(yī)師整理后，經(jīng)科主任審核簽字（）36.搶救急危重癥患者時，可先搶救再補開醫(yī)囑，但需在6小時內(nèi)補記（）37.死亡病例討論記錄應歸入病歷永久保存（）38.手術(shù)安全核查時，只需核對患者姓名、手術(shù)部位，無需核對麻醉方式（）39.電子病歷中，實習醫(yī)師書寫的內(nèi)容需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并電子簽名（）40.危急值報告時，接獲人員只需記錄數(shù)值，無需確認報告者身份（）四、簡答題（每題5分，共4題）41.簡述三級查房制度中各層級醫(yī)師的查房頻次及重點內(nèi)容。42.列舉手術(shù)安全核查的“三方”及核查的主要內(nèi)容。43.簡述病歷書寫中“主觀資料（S）、客觀資料（O）、評估（A）、計劃（P）”（SOAP）模式的具體應用。44.說明危急值報告的完整流程（從檢查科室發(fā)現(xiàn)到臨床處理完成）。五、案例分析題（每題10分，共2題）45.患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。首診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，但因本科室無導管室，遂開具轉(zhuǎn)診單讓患者自行前往心血管內(nèi)科。患者途中突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效死亡。請分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并說明正確做法。46.某住院患者術(shù)后第3天出現(xiàn)高熱（39.5℃），主管醫(yī)師未書寫病程記錄，僅在護士站口頭告知值班醫(yī)師“患者發(fā)熱，觀察看看”。次日患者出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)查病歷發(fā)現(xiàn)術(shù)前討論記錄缺失，僅在病程中簡單記錄“已討論”。請指出病歷書寫及核心制度執(zhí)行中的違規(guī)點，并說明正確要求。參考答案一、單項選擇題1.C（急危重癥患者轉(zhuǎn)科需首診醫(yī)師陪同）2.C（主任醫(yī)師每周至少2次，新入院危重癥24小時內(nèi)查房，記錄需上級醫(yī)師審核）3.C（普通會診24小時，急會診10分鐘）4.D（一級護理每小時巡視，翻身屬基礎護理但非固定2小時）5.C（接班未到崗時交班醫(yī)師不得離開）6.C（疑難病例討論以醫(yī)師為主，護士可參與但非必須）7.D（搶救記錄6小時內(nèi)補記）8.D（闌尾切除術(shù)屬常見手術(shù)，無需全科討論）9.A（死亡病例討論1周內(nèi)完成）10.D（輸血八對：姓名、床號、住院號、血袋號、血型、血液種類、劑量、交叉配血結(jié)果）11.A（三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士）12.D（四級手術(shù)為技術(shù)難度大、風險高、過程復雜）13.A（新技術(shù)需倫理委員會和學術(shù)委員會雙重審核）14.A（接獲危急值需立即處理并記錄）15.C（住院病歷保存至少30年）16.C（特殊使用級需副主任醫(yī)師及以上處方）17.D（24小時用血＞1600ml需科主任審核）18.C（入院記錄24小時內(nèi)完成）19.C（搶救記錄不包括家屬情緒，需記錄搶救措施、用藥等）20.B（電子病歷修改需醫(yī)務部門批準）二、多項選擇題21.ABCD（首診負責制涵蓋全程，禁止推諉）22.ABC（三級查房：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任/主任醫(yī)師）23.ABC（急會診需10分鐘到達并書面記錄）24.AB（分級護理依據(jù)病情和自理能力）25.ABCD（疑難病例討論需明確診斷、制定方案、總結(jié)經(jīng)驗、評估風險）26.ABCD（術(shù)前討論包括指征、方式、風險、術(shù)后護理）27.ABCD（給藥核對“七對”：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法，有效期屬額外核對）28.ABD（三個節(jié)點：麻醉前、手術(shù)開始前、離開前）29.ABCD（病歷書寫要求客觀真實、及時規(guī)范，手寫用藍黑墨水，上級修改需簽名時間）30.ABC（死亡討論不涉及責任處罰，屬總結(jié)性質(zhì)）三、判斷題31.×（首診醫(yī)師下班需床旁交接）32.√（主治醫(yī)師每周至少3次，檢查病歷質(zhì)量）33.×（急會診需主治及以上醫(yī)師）34.√（特級護理需24小時專人守護）35.√（討論記錄由住院醫(yī)師整理，科主任審核）36.√（搶救時可后補醫(yī)囑，6小時內(nèi)補記）37.√（死亡討論記錄歸入病歷永久保存）38.×（需核對麻醉方式、手術(shù)名稱等全部信息）39.√（實習醫(yī)師記錄需執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱簽名）40.×（需確認報告者身份及時間）四、簡答題41.三級查房頻次及重點：-住院醫(yī)師：每日至少2次（早晚各1次），重點觀察患者癥狀、體征變化，記錄生命體征、檢查結(jié)果，執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑。-主治醫(yī)師：每周至少3次，重點審查住院醫(yī)師病歷，分析病情變化，調(diào)整診療方案，解決疑難問題，指導臨床操作。-主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師：每周至少2次（三級醫(yī)院），重點對疑難、危重、復雜病例進行綜合評估，確定診斷和治療原則，評價診療效果，指導臨床教學。42.手術(shù)安全核查“三方”及內(nèi)容：-三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士。-核查內(nèi)容：（1）麻醉實施前：患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意、麻醉風險評估。（2）手術(shù)開始前：手術(shù)部位標記、手術(shù)器械/物品準備、麻醉設備狀態(tài)、患者體位。（3）患者離開手術(shù)室前：手術(shù)標本確認、術(shù)中出血量/尿量、器械物品清點、麻醉復蘇狀態(tài)、術(shù)后注意事項。43.SOAP模式應用：-主觀資料（S）：患者主訴、癥狀描述（如“胸痛3小時，伴冷汗”）。-客觀資料（O）：體格檢查、實驗室及影像學結(jié)果（如“血壓85/50mmHg，肌鈣蛋白升高”）。-評估（A）：綜合分析得出的初步診斷或鑒別診斷（如“急性心肌梗死？主動脈夾層？”）。-計劃（P）：下一步診療措施（如“急查心電圖、準備急診PCI、通知心內(nèi)科會診”）。44.危急值報告流程：（1）檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復核確認→電話通知臨床科室，記錄接獲人員姓名。（2）臨床接獲人員→立即記錄危急值內(nèi)容、報告時間、報告者→5分鐘內(nèi)報告上級醫(yī)師。（3）上級醫(yī)師→10分鐘內(nèi)查看患者并制定處理措施→30分鐘內(nèi)完成處理并記錄。（4）檢查科室→登記危急值報告本（包括患者信息、數(shù)值、報告時間、接獲人員）。（5）臨床科室→24小時內(nèi)將處理結(jié)果反饋檢查科室。五、案例分析題45.違反制度及正確做法：（1）違反首診負責制度：首診醫(yī)師因本科無導管室推諉患者，未履行急危重癥患者搶救義務。正確做法：首診醫(yī)師應立即啟動搶救流程，給予抗血小板、抗凝等緊急處理，聯(lián)系心血管內(nèi)科急會診，由會診醫(yī)師評估后共同轉(zhuǎn)運患者，首診醫(yī)師全程陪同。（2）違反急危重患者搶救制度：未在患者突發(fā)意識喪失前采取有效搶救措施。正確做法：心肌梗死患者需絕對臥床，給予吸氧、心電監(jiān)護，建立靜脈通道，若需轉(zhuǎn)運應配備急救設備（如除顫儀、急救藥品），由醫(yī)護人員陪同。46.違規(guī)點及正確要求：（1）病歷書寫違規(guī)：-術(shù)后高熱未及時書寫病程記錄：違反“病程記錄應及時書寫，病?；颊呙咳罩辽?次，病重患者2-3天1次，