性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南(2025年)一、概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應的呼吸系統(tǒng)癥狀，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體引起的氣道和（或）肺泡異常有關。在全球范圍內，COPD是導致死亡和致殘的主要原因之一，給社會和家庭帶來了沉重的負擔?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構在COPD的診療與管理中發(fā)揮著至關重要的作用，能夠實現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療和長期管理，改善患者的生活質量，降低疾病的急性發(fā)作風險和死亡率。二、流行病學COPD的發(fā)病率和死亡率在全球呈上升趨勢。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民健康的重要慢性疾病。根據(jù)相關流行病學調查顯示，40歲及以上人群COPD患病率高達13.7%，且隨著年齡的增長而升高。吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵暴露、生物燃料暴露、呼吸道感染史等是COPD的主要危險因素。基層地區(qū)由于衛(wèi)生條件、生活習慣和醫(yī)療資源等因素的影響，COPD的防治形勢更為嚴峻。三、病因和發(fā)病機制（一）病因1.吸煙：吸煙是COPD最重要的危險因素，包括主動吸煙和被動吸煙。煙草中的焦油、尼古丁和一氧化碳等有害物質可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低，導致氣道凈化能力下降，同時引起氣道黏膜下腺體增生、肥大，黏液分泌增多，氣道阻力增加。2.空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染創(chuàng)造條件。室內空氣污染如生物燃料燃燒產生的煙塵也是COPD的重要危險因素。3.職業(yè)粉塵和化學物質：長期接觸職業(yè)粉塵和化學物質，如煤塵、矽塵、棉塵、煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內空氣污染等，可導致氣道損傷和炎癥反應，增加COPD的發(fā)病風險。4.感染因素：呼吸道感染是COPD發(fā)病和急性加重的重要因素之一。病毒、細菌和支原體等感染可損傷氣道黏膜，導致氣道炎癥和氣流受限加重。常見的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等，常見的細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和銅綠假單胞菌等。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：體內的蛋白酶和抗蛋白酶維持著動態(tài)平衡，以保護肺組織免受蛋白酶的過度水解。當?shù)鞍酌冈龆嗷蚩沟鞍酌覆蛔銜r，可導致肺組織破壞，引起肺氣腫。6.氧化應激：吸煙、空氣污染等可產生大量的氧自由基，氧化應激可導致氣道炎癥和組織損傷，促進COPD的發(fā)生發(fā)展。7.炎癥機制：氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，多種炎癥細胞和炎癥介質參與了這一過程。炎癥細胞主要包括中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等，炎癥介質如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8等可導致氣道黏膜水腫、黏液分泌增加和氣道重塑。8.其他因素：如自主神經功能失調、營養(yǎng)缺乏、氣溫變化等也可能與COPD的發(fā)生發(fā)展有關。（二）發(fā)病機制COPD的發(fā)病機制尚未完全闡明，但目前認為與氣道和肺組織的慢性炎癥、氧化應激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氣道重塑等多種因素相互作用有關。當機體長期暴露于有害顆?；驓怏w時，可激活氣道和肺組織中的炎癥細胞，釋放炎癥介質，引起氣道炎癥和結構改變。炎癥反應可導致氣道黏膜充血、水腫、黏液分泌增加，氣道平滑肌收縮，氣道狹窄，氣流受限。同時，氧化應激可損傷肺組織細胞，促進炎癥反應和蛋白酶的釋放，進一步加重氣道和肺組織的損傷。蛋白酶-抗蛋白酶失衡可導致肺組織破壞，形成肺氣腫。氣道重塑是COPD的重要病理特征之一，表現(xiàn)為氣道壁增厚、纖維化和管腔狹窄，進一步加重氣流受限。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。2.咳痰：咳嗽后通?？瘸錾倭炕野咨ひ禾?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。3.氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。4.喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息，胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。5.全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。（二）體征1.視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。2.觸診：雙側語顫減弱。3.叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4.聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。五、輔助檢查（一）肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）：是評價氣流受限的一項敏感指標。FEV?/FVC＜70%是診斷COPD的必要條件。2.第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV?%預計值）：是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作。根據(jù)FEV?%預計值將COPD分為輕度、中度、重度和極重度四個等級。3.肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低：表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。4.一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降：該項指標對診斷有參考價值。（二）胸部X線檢查胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質纖維化、肺結核等）鑒別有重要意義。COPD早期胸片可無明顯變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變；也可出現(xiàn)肺氣腫改變，表現(xiàn)為胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，膈降低且變平，兩肺野透亮度增加。（三）胸部CT檢查胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但在鑒別診斷有重要價值。高分辨率CT（HRCT）對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。（四）血氣檢查血氣檢查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。當FEV?%預計值＜40%或伴有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應做血氣檢查。（五）其他檢查如血常規(guī)檢查可見紅細胞計數(shù)及血紅蛋白增多，血細胞比容增高；痰涂片及痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，有助于指導抗生素的選擇。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)患者有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等癥狀，有吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵暴露等危險因素接觸史，結合肺功能檢查結果（FEV?/FVC＜70%），排除其他已知病因或具有相似癥狀的疾病后，可作出COPD的診斷。對于少數(shù)無咳嗽、咳痰癥狀，但肺功能檢查顯示FEV?/FVC＜70%，而FEV?%預計值≥80%者，在除外其他疾病后，也可診斷為COPD。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要癥狀，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，緩解后癥狀可完全消失。肺功能檢查表現(xiàn)為可逆性氣流受限，支氣管舒張試驗陽性。而COPD多見于中老年人，有長期吸煙史，癥狀多呈進行性加重，氣流受限多為不可逆性。2.支氣管擴張：有慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血等癥狀，肺部可聞及固定性濕性啰音。胸部CT檢查可見支氣管擴張的特征性改變，如柱狀或囊狀擴張。3.肺結核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀較明顯。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部結核病灶，痰涂片或培養(yǎng)可找到結核菌。4.肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀。胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等有助于明確診斷。5.其他原因所致呼吸氣腔擴大：如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等，雖有肺通氣功能減退，但無氣流受限的表現(xiàn)，F(xiàn)EV?/FVC正常，可與COPD相鑒別。七、疾病評估（一）癥狀評估采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷（mMRC）或COPD評估測試（CAT）對患者的癥狀進行評估。mMRC問卷主要評估患者的呼吸困難程度，分為0-4級；CAT問卷則從咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、睡眠和精力等多個方面評估患者的健康狀況，總分0-40分，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。（二）肺功能評估根據(jù)FEV?%預計值將COPD分為四個等級：輕度（FEV?%預計值≥80%）、中度（50%≤FEV?%預計值＜80%）、重度（30%≤FEV?%預計值＜50%）和極重度（FEV?%預計值＜30%）。（三）急性加重風險評估可根據(jù)患者過去1年中急性加重的次數(shù)進行評估。急性加重次數(shù)≥2次或因急性加重住院1次及以上者，提示急性加重風險較高。（四）綜合評估綜合患者的癥狀、肺功能、急性加重風險等因素，將COPD患者分為A、B、C、D四組，以指導治療決策。A組：低風險，癥狀少；B組：低風險，癥狀多；C組：高風險，癥狀少；D組：高風險，癥狀多。八、治療（一）穩(wěn)定期治療1.教育與管理-教育患者了解COPD的疾病本質、治療目標和方法，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。-勸導患者戒煙，避免暴露于有害顆?；驓怏w環(huán)境中。-指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強呼吸肌力量，提高呼吸效率。-鼓勵患者進行適當?shù)倪\動鍛煉，如散步、太極拳等，以提高身體耐力和免疫力。2.藥物治療-支氣管舒張劑：是控制COPD癥狀的主要治療藥物，包括β?受體激動劑、抗膽堿能藥物和茶堿類藥物。β?受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林等為短效制劑，起效快，作用時間短，主要用于緩解癥狀；沙美特羅、福莫特羅等為長效制劑，作用時間長，可維持12小時以上，適用于長期治療。抗膽堿能藥物如異丙托溴銨為短效制劑，噻托溴銨為長效制劑，可舒張支氣管平滑肌，降低氣道阻力。茶堿類藥物如氨茶堿、多索茶堿等，可通過抑制磷酸二酯酶，提高細胞內環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，舒張支氣管平滑肌，并有一定的抗炎和興奮呼吸中樞的作用。-糖皮質激素：對于高風險（C組和D組）患者，可在支氣管舒張劑的基礎上，聯(lián)合吸入糖皮質激素（ICS）治療，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅等。ICS可減輕氣道炎癥，減少急性加重的發(fā)生頻率，但長期使用可能會增加肺炎等不良反應的發(fā)生風險。-磷酸二酯酶-4抑制劑：如羅氟司特，可通過抑制磷酸二酯酶-4，減少細胞內環(huán)磷酸腺苷的降解，從而減輕氣道炎癥，適用于有頻繁急性加重史的重度和極重度COPD患者。-祛痰藥：對于痰不易咳出者，可使用祛痰藥，如氨溴索、羧甲司坦等，以促進痰液排出。3.氧療長期家庭氧療（LTOT）適用于伴有慢性呼吸衰竭的COPD患者，可提高患者的生存率和生活質量。LTOT的指征為：（1）PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或沒有高碳酸血癥；（2）PaO?55-60mmHg，或SaO?＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55）。一般采用鼻導管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時間≥15h/d。4.康復治療康復治療包括物理治療、營養(yǎng)支持、心理治療等，可改善患者的呼吸功能和生活質量。物理治療如呼吸肌訓練、運動訓練等可增強呼吸肌力量和身體耐力；營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫力；心理治療可緩解患者的焦慮和抑郁情緒。（二）急性加重期治療1.確定急性加重的原因及病情嚴重程度：常見的急性加重原因是呼吸道感染，應詢問患者近期是否有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多等，并進行相關檢查，如血常規(guī)、痰培養(yǎng)等，以明確病原菌。同時，評估患者的病情嚴重程度，包括癥狀、體征、肺功能和血氣分析等指標。2.支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期治療，可增加支氣管舒張劑的劑量和使用頻率，或聯(lián)合使用不同作用機制的支氣管舒張劑，以迅速緩解癥狀。3.糖皮質激素：對于中度和重度急性加重患者，可口服或靜脈使用糖皮質激素，如潑尼松龍、甲潑尼龍等，療程一般為5-7天。4.抗生素：當患者有膿性痰、呼吸困難加重等感染征象時，應根據(jù)當?shù)爻Ｒ姴≡澳退幥闆r，選擇合適的抗生素治療。輕度急性加重患者可選用阿莫西林、頭孢呋辛等；中度和重度急性加重患者可選用左氧氟沙星、莫西沙星等?？股氐寞煶桃话銥?-10天。5.氧療：根據(jù)患者的血氣分析結果，調整吸氧濃度，使患者的PaO?維持在60mmHg以上或SaO?維持在90%以上。6.機械通氣：對于嚴重呼吸衰竭患者，經上述治療無效時，可考慮使用無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣，以改善通氣功能，糾正呼吸衰竭。九、基層管理（一）建立健康檔案基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應為COPD患者建立健康檔案，詳細記錄患者的基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結果、治療方案等內容，并定期進行更新和評估。（二）定期隨訪定期對患者進行隨訪，了解患者的癥狀控制情況、藥物使用情況、急性加重次數(shù)等，評估患者的病情變化和治療效果。隨訪時間一般為每3-6個月一次，對于病情不穩(wěn)定或急性加重頻繁的患者，應增加隨訪次數(shù)。（三）健康教育定期組織COPD患者進行健康教育講座，向患者傳授疾病的防治知識，包括戒煙的重要性、正確使用吸入裝置、呼吸功能鍛煉方法、營養(yǎng)支持等內容，提高患者的自我管理能力和健康素養(yǎng)。（四）雙向轉診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應與上級醫(yī)院建立雙向轉診機制，對于病情復雜、診斷不明確或治療效果不佳的患者，及時轉診至上級醫(yī)院進一步診治；對于病情穩(wěn)定、符合轉回基層條件的患者，及時轉回基層進行后續(xù)管理。（五）團隊管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應組建由醫(yī)生、護士、康復治療師等組成的COPD管理團隊，分工協(xié)作，共同為患者提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務。醫(yī)生