2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是護(hù)理人員在臨床護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫(yī)療文書的重要組成部分，也是評價護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療行業(yè)規(guī)范化建設(shè)的推進(jìn)，結(jié)合《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》及護(hù)理學(xué)科發(fā)展需求，2025年護(hù)理文書書寫需遵循以下具體規(guī)范，以確保內(nèi)容客觀、準(zhǔn)確、完整，格式統(tǒng)一、清晰、易讀。一、書寫基本原則護(hù)理文書書寫須嚴(yán)格遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”的核心原則?？陀^指記錄內(nèi)容應(yīng)基于護(hù)理人員直接觀察、測量或患者主訴的事實(shí)，避免主觀推斷或情緒性描述（如“患者似乎很痛苦”應(yīng)改為“患者自述‘腹部持續(xù)絞痛，評分7分’”）；真實(shí)要求記錄內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理活動一致，禁止虛構(gòu)或篡改數(shù)據(jù)（如生命體征、用藥執(zhí)行時間等）；準(zhǔn)確強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)精確（如體溫36.8℃而非“正?！?，疼痛評分采用數(shù)字評分法記錄具體分值）、術(shù)語規(guī)范（使用《護(hù)理術(shù)語規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，避免口語化表達(dá)）；及時指護(hù)理操作完成后應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)記錄，一般護(hù)理記錄要求在操作后30分鐘內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時間；完整要求覆蓋護(hù)理活動的全過程，包括評估、措施、效果評價及患者反饋，避免遺漏關(guān)鍵信息（如患者拒絕某項(xiàng)護(hù)理操作時，需記錄拒絕原因、溝通經(jīng)過及簽名確認(rèn)）；規(guī)范則體現(xiàn)在格式、字體、簽名等細(xì)節(jié)的統(tǒng)一，確保文書的法律效力。二、各類護(hù)理文書的內(nèi)容與格式規(guī)范（一）護(hù)理評估單護(hù)理評估單是患者入院后首次護(hù)理評估的記錄，需在患者入院后2小時內(nèi)完成（急診患者30分鐘內(nèi)），內(nèi)容涵蓋以下維度：1.一般信息：包括姓名、性別、年齡、床號、住院號、入院時間、入院方式（步行/輪椅/平車）、入院診斷等，需與住院病歷一致。2.生命體征：體溫（℃，口溫/腋溫/肛溫）、脈搏（次/分，部位）、呼吸（次/分，節(jié)律）、血壓（mmHg，左右側(cè)）、血氧飽和度（%，監(jiān)測方式），新生兒需記錄體重（kg）、頭圍（cm）等。3.癥狀與體征：主訴癥狀（如“咳嗽、咳痰3天，加重伴發(fā)熱1天”）、陽性體征（如“雙肺底可聞及濕啰音”）、皮膚情況（顏色、完整性、壓瘡風(fēng)險評估結(jié)果）、各系統(tǒng)功能狀態(tài)（如神經(jīng)系統(tǒng)：意識清醒/嗜睡/昏迷，瞳孔大小及對光反射；消化系統(tǒng)：飲食類型、排便次數(shù)及性狀；泌尿系統(tǒng)：排尿方式、尿量等）。4.心理與社會支持：心理狀態(tài)（焦慮/抑郁/平靜，可結(jié)合Zung焦慮自評量表等工具記錄評分）、主要照顧者（關(guān)系、聯(lián)系方式）、經(jīng)濟(jì)狀況（是否影響治療依從性）、宗教信仰（需尊重的特殊需求）等。5.護(hù)理風(fēng)險評估：采用標(biāo)準(zhǔn)化量表記錄，如Braden壓瘡風(fēng)險評估量表（總分≤18分提示風(fēng)險，需標(biāo)注分值及高危因素）、Morse跌倒風(fēng)險評估量表（總分≥45分提示高跌倒風(fēng)險）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS-2002）等，評估結(jié)果需在24小時內(nèi)動態(tài)更新（如術(shù)后、病情變化時）。評估單格式要求：使用A4紙打印，眉欄信息位于頁面頂端左側(cè)（科室、床號、姓名、住院號），評估項(xiàng)目按系統(tǒng)順序排列，空格處填寫具體內(nèi)容，無內(nèi)容時標(biāo)注“無”或“正?！?，避免留空。評估者簽名需手寫，實(shí)習(xí)護(hù)士或試用期護(hù)士需由帶教老師雙簽名確認(rèn)。（二）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是動態(tài)反映患者病情變化及護(hù)理措施落實(shí)情況的核心文書，分為一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單（含特護(hù)記錄單）。1.一般患者護(hù)理記錄單適用于病情穩(wěn)定、無需持續(xù)監(jiān)測的患者，采用PIO（問題-措施-結(jié)果）模式記錄，每24小時至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。-問題（Problem）：基于評估結(jié)果，明確當(dāng)前主要護(hù)理問題（如“體溫過高：與肺部感染有關(guān)”“有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床有關(guān)”），需具體、可量化（如“疼痛：患者主訴傷口疼痛評分6分”）。-措施（Intervention）：針對護(hù)理問題采取的具體護(hù)理行動，包括基礎(chǔ)護(hù)理（如“每2小時協(xié)助翻身1次”）、?？谱o(hù)理（如“霧化吸入Bid，指導(dǎo)有效咳嗽”）、健康指導(dǎo)（如“告知術(shù)后6小時禁食，6小時后可進(jìn)流質(zhì)飲食”）、心理護(hù)理（如“傾聽患者對手術(shù)的擔(dān)憂，解釋術(shù)后康復(fù)流程”）等，需注明執(zhí)行時間、方法及執(zhí)行者。-結(jié)果（Outcome）：護(hù)理措施實(shí)施后的效果評價，需客觀描述患者反應(yīng)（如“30分鐘后疼痛評分降至3分”“翻身時皮膚無發(fā)紅”），若效果未達(dá)預(yù)期，需分析原因并記錄后續(xù)調(diào)整措施（如“患者拒絕翻身，已聯(lián)系家屬共同宣教，計(jì)劃1小時后再次嘗試”）。2.危重患者護(hù)理記錄單適用于病情危重、需密切觀察的患者（如ICU患者、術(shù)后24小時內(nèi)患者），需每1小時記錄1次（病情不穩(wěn)定時每30分鐘記錄），內(nèi)容包括：-生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）等，需標(biāo)注測量時間及方法（如“右上肢電子血壓計(jì)測量”）。-出入量：詳細(xì)記錄24小時內(nèi)攝入（飲食、輸液、鼻飼）和排出（尿液、糞便、引流液、嘔吐物）的總量及性狀（如“尿液：深黃色，150ml/h；腹腔引流液：淡紅色，10:00-11:00引出50ml”）。-病情變化：意識狀態(tài)（嗜睡/昏睡/昏迷，GCS評分）、瞳孔變化（直徑、對光反射）、各系統(tǒng)癥狀（如“呼吸急促，頻率30次/分，伴鼻翼扇動”）、用藥反應(yīng)（如“靜推西地蘭0.2mg后30分鐘，心率由120次/分降至98次/分”）。-護(hù)理措施：包括急救操作（如“10:15發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，立即呼叫醫(yī)生，10:16開始胸外心臟按壓，10:18氣管插管成功”）、管道護(hù)理（如“胃管在位，標(biāo)識清晰，每4小時回抽胃液確認(rèn)位置”）、基礎(chǔ)護(hù)理（如“口腔護(hù)理Bid，口腔黏膜完整無破潰”）等，需記錄具體時間及執(zhí)行者。護(hù)理記錄單格式要求：一般患者記錄單采用表格形式，PIO項(xiàng)目分列；危重患者記錄單為時間-事件序列表，時間欄精確到分鐘（如“10:15”），內(nèi)容欄簡明扼要，避免重復(fù)。記錄結(jié)束后需簽署全名及職稱（如“張芳主管護(hù)師”），實(shí)習(xí)護(hù)士記錄需帶教老師審核簽名（如“李娜（實(shí)習(xí)）王紅（帶教）”）。（三）護(hù)理措施執(zhí)行單護(hù)理措施執(zhí)行單用于記錄各項(xiàng)護(hù)理操作的執(zhí)行情況，包括基礎(chǔ)護(hù)理（如會陰擦洗、口腔護(hù)理）、治療護(hù)理（如靜脈輸液、肌肉注射）、?？谱o(hù)理（如導(dǎo)尿、灌腸）等。內(nèi)容需包含：-操作名稱：規(guī)范填寫操作全稱（如“0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢曲松鈉2g靜脈滴注”）。-執(zhí)行時間：具體到分鐘（如“14:30開始，15:10結(jié)束”）。-操作部位：如“左上肢貴要靜脈穿刺”“右側(cè)鼻腔吸痰”。-患者反應(yīng)：如“穿刺順利，局部無腫脹；輸液過程中無不適”“吸痰后患者呼吸頻率由28次/分降至22次/分”。-執(zhí)行者簽名：手寫簽名，禁止代簽或漏簽。執(zhí)行單需與醫(yī)囑一一對應(yīng)，電子執(zhí)行單需保留操作痕跡（如掃碼核對時間、執(zhí)行者ID），紙質(zhì)執(zhí)行單需按日期順序裝訂，保存期限為患者出院后3年。（四）健康教育記錄健康教育記錄是評價護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行健康知識宣教的重要依據(jù)，需在患者入院、治療階段、出院前分階段記錄。內(nèi)容包括：-宣教內(nèi)容：疾病知識（如“高血壓需終身服藥，隨意停藥可能導(dǎo)致腦出血”）、用藥指導(dǎo)（如“阿司匹林需餐后服用，避免空腹刺激胃黏膜”）、飲食指導(dǎo)（如“糖尿病患者每日主食不超過250g，避免食用含糖飲料”）、康復(fù)訓(xùn)練（如“術(shù)后第2天開始床上踝泵運(yùn)動，每日3組，每組10次”）、復(fù)診要求（如“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝功能，不適隨診”）等。-宣教方式：口頭講解、圖文資料、視頻演示、示范操作（如指導(dǎo)胰島素注射方法）等，需記錄主要方式（如“口頭講解+發(fā)放《糖尿病飲食手冊》”）。-患者/家屬反饋：記錄理解程度（如“患者表示‘明白需按時測血糖’”）、依從性（如“家屬確認(rèn)會監(jiān)督患者低鹽飲食”）、疑問及解答（如“患者問‘胰島素可以放冰箱嗎？’，已解釋‘未開封的胰島素需2-8℃冷藏，開封后室溫保存不超過28天’”）。健康教育記錄需在宣教后即時記錄，避免補(bǔ)記，簽名欄需患者或家屬確認(rèn)（如“患者本人簽名：李強(qiáng)家屬簽名：王芳”）。（五）護(hù)理會診記錄護(hù)理會診記錄用于記錄多學(xué)科或?qū)？谱o(hù)理問題的討論過程及解決方案，適用于復(fù)雜護(hù)理問題（如疑難壓瘡、特殊管路護(hù)理）。內(nèi)容包括：-申請科室及患者信息：申請科室、床號、姓名、住院號、申請日期、申請人（姓名、職稱）。-會診目的：明確需要解決的護(hù)理問題（如“患者骶尾部Ⅳ期壓瘡，滲液多，需制定換藥方案”）。-患者當(dāng)前情況：簡要描述病情、護(hù)理評估結(jié)果（如“患者78歲，腦梗死臥床3月，骶尾部皮膚全層缺失，可見骨面，滲液量約50ml/日，周圍皮膚紅腫”）。-會診意見：受邀護(hù)士（需具備?？瀑Y質(zhì)，如造口治療師）的評估分析（如“壓瘡原因?yàn)殚L期受壓、低蛋白血癥”）、具體措施（如“使用泡沫敷料吸收滲液，每3天換藥1次；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg”）、效果評價時間（如“1周后復(fù)查壓瘡愈合情況”）。-記錄與簽名：由申請科室護(hù)士整理記錄，經(jīng)會診護(hù)士確認(rèn)后簽名，保存于病歷中。（六）出院指導(dǎo)記錄出院指導(dǎo)記錄是患者出院前護(hù)理人員對康復(fù)期注意事項(xiàng)的總結(jié)性指導(dǎo)，需在出院前24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：-用藥指導(dǎo)：藥物名稱、劑量、用法、注意事項(xiàng)（如“華法林每日1片，晨起空腹服用，需定期監(jiān)測INR”）。-飲食指導(dǎo)：具體飲食原則（如“低鹽低脂飲食，每日鹽攝入≤5g，避免動物內(nèi)臟”）、推薦食譜（如“早餐：燕麥粥1碗+煮雞蛋1個；午餐：清蒸魚100g+青菜200g”）。-活動與休息：活動強(qiáng)度（如“術(shù)后1月內(nèi)避免提重物，可每日散步30分鐘”）、休息要求（如“肝硬化患者需保證每日睡眠≥8小時，避免熬夜”）。-復(fù)診計(jì)劃：明確復(fù)診時間（如“術(shù)后1月、3月、6月門診復(fù)查”）、需攜帶的資料（如“出院小結(jié)、近期檢查報告”）、緊急情況處理（如“突發(fā)胸痛持續(xù)15分鐘不緩解，立即撥打120”）。-心理支持：提供社區(qū)康復(fù)資源（如“可聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行居家護(hù)理指導(dǎo)”）、心理調(diào)適方法（如“焦慮時可通過深呼吸、聽音樂緩解”）。出院指導(dǎo)記錄需采用書面形式交患者或家屬，同時口頭強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容，記錄中需標(biāo)注患者或家屬的確認(rèn)情況（如“患者表示‘已清楚出院后注意事項(xiàng)’”）。三、電子護(hù)理文書的特殊要求隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)，電子護(hù)理文書已成為主流，其書寫需遵循以下規(guī)范：1.系統(tǒng)權(quán)限管理：護(hù)士需使用本人賬號登錄電子病歷系統(tǒng)，禁止借用他人賬號或共用賬號，登錄密碼需定期更換（每3個月1次）。2.內(nèi)容錄入規(guī)范：電子文書內(nèi)容需與紙質(zhì)文書一致，禁止復(fù)制粘貼非相關(guān)內(nèi)容（如直接復(fù)制前1日記錄），需根據(jù)患者當(dāng)日病情動態(tài)錄入。3.修改與保存：電子文書錄入后原則上不得修改，確需修改時需保留原記錄內(nèi)容（系統(tǒng)自動生成修改痕跡，顯示修改人、修改時間及修改前后內(nèi)容），禁止覆蓋或刪除原記錄。4.電子簽名：電子簽名需使用經(jīng)CA認(rèn)證的數(shù)字簽名，確保法律效力，簽名樣式需與紙質(zhì)簽名一致，實(shí)習(xí)護(hù)士電子簽名需與帶教老師電子簽名關(guān)聯(lián)。5.數(shù)據(jù)安全：電子護(hù)理文書存儲于醫(yī)院專用服務(wù)器，實(shí)行加密管理，訪問權(quán)限僅限授權(quán)人員，禁止泄露患者隱私信息（如姓名、住院號等）。四、護(hù)理文書的質(zhì)量控制護(hù)理文書質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分，需建立“護(hù)士自查-科室質(zhì)控-護(hù)理部督查”三級質(zhì)控體系：1.護(hù)士自查：護(hù)理人員完成記錄后需立即核對內(nèi)容，檢查數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性（如體溫與實(shí)際測量值一致）、邏輯合理性（如“患者主訴疼痛評分6分”后需有對應(yīng)的止痛措施記錄）、簽名完整性（無漏簽、代簽），發(fā)現(xiàn)問題及時修正。2.科室質(zhì)控：科室護(hù)理質(zhì)控小組每周隨機(jī)抽查5-10份護(hù)理文書（涵蓋入院評估、危重記錄、出院指導(dǎo)等類型），重點(diǎn)檢查書寫規(guī)范（格式、術(shù)語、時間）、內(nèi)容完整性（評估是否全面、措施是否落實(shí)、效果是否評價）、時效性（記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成），填寫質(zhì)控記錄表，對存在問題的護(hù)士進(jìn)行一對一反饋，督促整改。3.護(hù)理部督查：護(hù)理部每月組織專項(xiàng)檢查，采用隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查結(jié)合的方式（如抽查新入職護(hù)士、重點(diǎn)科室文書），檢查結(jié)果納入科室績效考核（占比10%-15%），對共性問題（如評估單漏填心理狀態(tài)）進(jìn)行全院通報，制定改進(jìn)措施（如組織專項(xiàng)培訓(xùn)），持續(xù)提升文書質(zhì)量。五、常見問題與改進(jìn)建議1.記錄不及時：部分護(hù)士因工作繁忙延遲記錄，導(dǎo)致內(nèi)容遺忘或失真。改進(jìn)建議：合理安排工作時間，使用“操作后即時記錄”的工作流程，電子文書可設(shè)置“未記錄提醒”功能（如操作后30分鐘未記錄，系統(tǒng)自動彈窗提示）。2.內(nèi)容不具體：存在“護(hù)理措施落實(shí)到位”“患者配合良好”等籠統(tǒng)描述。改進(jìn)建議：培訓(xùn)護(hù)士使用量化指標(biāo)（如“協(xié)助翻身3次/日”“患者主動咳嗽5次/小時”），結(jié)合PIO模式細(xì)化記錄內(nèi)容。3.術(shù)語