鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療質(zhì)量控制管理方案前言鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“神經(jīng)末梢”，承擔(dān)著農(nóng)村地區(qū)大部分人口的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等重要職責(zé)。其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到廣大基層群眾的健康福祉與就醫(yī)獲得感。為進(jìn)一步規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵與安全水平，保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制定本方案。本方案旨在構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的醫(yī)療質(zhì)量控制管理體系，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障。一、指導(dǎo)思想與基本原則（一）指導(dǎo)思想以人民健康為中心，以提升基層醫(yī)療服務(wù)能力為核心，以保障醫(yī)療安全為底線(xiàn)，全面貫徹國(guó)家有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)及政策要求。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向與目標(biāo)導(dǎo)向相結(jié)合，強(qiáng)化制度建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量，提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障終末質(zhì)量，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理常態(tài)化、規(guī)范化、精細(xì)化。（二）基本原則1.堅(jiān)持以人為本，患者至上：將保障患者安全和維護(hù)患者權(quán)益作為醫(yī)療質(zhì)量控制的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。2.堅(jiān)持依法依規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)：嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。3.堅(jiān)持全面覆蓋，突出重點(diǎn)：對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制，重點(diǎn)加強(qiáng)核心制度落實(shí)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目監(jiān)管。4.堅(jiān)持預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)：建立健全質(zhì)量預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，運(yùn)用PDCA等科學(xué)方法推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)提升。5.堅(jiān)持全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)：明確各級(jí)各類(lèi)人員的質(zhì)量責(zé)任，形成院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、科室落實(shí)、人人參與的質(zhì)量控制工作格局。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管副院長(zhǎng)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)科（或指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作）、護(hù)理部、院感科、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、臨床科室主任及骨干醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等。主要職責(zé)：*審議本院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、制度和方案。*組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查與評(píng)估。*分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，研究解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。*定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作會(huì)議，通報(bào)質(zhì)量情況，部署改進(jìn)措施。*負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量爭(zhēng)議的調(diào)查處理與相關(guān)決策。（二）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理日常工作部門(mén)醫(yī)務(wù)科（或指定科室）為醫(yī)療質(zhì)量管理的日常辦事機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)（兼）職質(zhì)量管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制的具體組織實(shí)施、數(shù)據(jù)收集分析、信息反饋及持續(xù)改進(jìn)工作。（三）科室質(zhì)量控制小組各臨床、醫(yī)技科室成立由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)護(hù)人員為成員的科室質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室日常質(zhì)量控制工作的落實(shí)、自查自糾及質(zhì)量改進(jìn)。三、主要任務(wù)與實(shí)施措施（一）強(qiáng)化核心制度執(zhí)行力1.制度梳理與培訓(xùn)：系統(tǒng)梳理并完善首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等核心制度。定期組織全員培訓(xùn)與考核，確保人人知曉、熟練掌握。2.狠抓制度落實(shí)：將核心制度執(zhí)行情況納入日常監(jiān)督和定期檢查范圍，重點(diǎn)檢查制度執(zhí)行的規(guī)范性和有效性，杜絕形式主義。例如，加強(qiáng)三級(jí)查房的實(shí)際效果，確保上級(jí)醫(yī)師查房記錄的針對(duì)性和指導(dǎo)性。（二）規(guī)范診療行為，提升診療水平1.推廣臨床路徑與診療規(guī)范：積極推廣應(yīng)用國(guó)家和地方發(fā)布的常見(jiàn)病、多發(fā)病臨床路徑及診療指南，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，減少不合理變異。2.加強(qiáng)合理用藥管理：*嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方集和基本藥物制度，優(yōu)先選用基本藥物。*加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)處方的規(guī)范性、用藥適宜性（適應(yīng)癥、用法用量、藥物相互作用等），特別是抗菌藥物、激素、抗腫瘤藥物等重點(diǎn)藥物的使用。*開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告，保障用藥安全。3.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，對(duì)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)入管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估，確保技術(shù)應(yīng)用的安全性和有效性。4.提升醫(yī)技科室質(zhì)量：*加強(qiáng)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的質(zhì)量控制，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。*規(guī)范檢驗(yàn)檢查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)與發(fā)放，確保信息完整、及時(shí)。（三）加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理1.規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)：嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，加強(qiáng)住院病歷、門(mén)診病歷、處方、檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)與質(zhì)控。重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和邏輯性。2.病歷質(zhì)控流程：建立健全病歷三級(jí)質(zhì)控（科室自查、質(zhì)控部門(mén)抽查、院級(jí)點(diǎn)評(píng)）制度，對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。（四）保障患者安全1.患者身份識(shí)別：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前，認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，至少使用兩種身份識(shí)別方式。2.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告與處理：建立非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告安全隱患和不良事件。對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行根本原因分析，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。3.防范與減少意外傷害：加強(qiáng)對(duì)跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等常見(jiàn)意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施落實(shí)。4.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理：*健全院感管理組織，落實(shí)院感管理制度和操作規(guī)范。*加強(qiáng)手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等工作。*開(kāi)展院感監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制院感暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（五）優(yōu)化服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)1.簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)：合理布局科室，優(yōu)化掛號(hào)、收費(fèi)、候診、檢查、取藥等服務(wù)流程，縮短患者等候時(shí)間。2.加強(qiáng)醫(yī)患溝通：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，耐心解答患者疑問(wèn)，提升醫(yī)患溝通效果，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。3.開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查：定期開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查，收集患者意見(jiàn)和建議，針對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)服務(wù)。四、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）建立質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系科學(xué)設(shè)定醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如門(mén)診處方合格率、病歷書(shū)寫(xiě)合格率、核心制度執(zhí)行率、合理用藥指標(biāo)、院感控制指標(biāo)、患者滿(mǎn)意度等，定期收集、分析、反饋指標(biāo)數(shù)據(jù)。（二）定期開(kāi)展質(zhì)量分析與評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，查找質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)，評(píng)估質(zhì)量改進(jìn)措施的有效性，確定下一階段質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)和方向。（三）實(shí)施PDCA循環(huán)改進(jìn)針對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)等質(zhì)量管理工具，制定改進(jìn)計(jì)劃，組織實(shí)施，并對(duì)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，將有效的改進(jìn)措施標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化。（四）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告與學(xué)習(xí)營(yíng)造積極的質(zhì)量安全文化，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告質(zhì)量問(wèn)題與安全隱患，通過(guò)案例分析、警示教育等方式，促進(jìn)全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)的提升。五、保障措施（一）組織保障醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，要高度重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期研究部署。各部門(mén)、各科室要明確職責(zé)，密切配合，形成工作合力。（二）制度保障完善各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和操作規(guī)范，形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的制度體系，為質(zhì)量控制提供依據(jù)。（三）經(jīng)費(fèi)保障合理安排醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)費(fèi)，保障質(zhì)量監(jiān)測(cè)、人員培訓(xùn)、信息化建設(shè)等必要支出。（四）信息化支持積極推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集、統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高質(zhì)量管理效率。（五）培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能、法律法規(guī)及職業(yè)道德培訓(xùn)，提升全員質(zhì)量管理素養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。（六）監(jiān)督考核與激勵(lì)將醫(yī)療質(zhì)量控制工作納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系，建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、質(zhì)量貢獻(xiàn)相掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)質(zhì)量問(wèn)題突出或發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全事件的，予以通報(bào)批評(píng)，并追究相關(guān)