保險理賠流程標準化工作指引一、引言保險理賠作為保險服務的核心環(huán)節(jié)，其效率與質(zhì)量直接關(guān)系到保險公司的品牌形象、客戶滿意度及經(jīng)營效益。為進一步規(guī)范理賠操作，提升理賠服務水平，明確各環(huán)節(jié)職責，確保理賠工作的公平、公正、高效、透明，特制定本工作指引。本指引旨在通過對理賠全流程的標準化管理，實現(xiàn)風險有效控制、客戶體驗優(yōu)化及運營效能提升的目標。各相關(guān)部門及人員應嚴格遵照執(zhí)行。二、理賠流程標準化核心環(huán)節(jié)（一）報案受理與信息錄入1.多渠道報案暢通：確?？蛻艨赏ㄟ^電話、線上平臺、營業(yè)網(wǎng)點等多種方式便捷報案。各渠道報案信息應實現(xiàn)實時匯聚與統(tǒng)一管理。2.報案信息采集：受理人員需耐心引導客戶提供完整、準確的報案信息，至少包括保單信息、出險人/單位信息、出險時間、地點、原因、經(jīng)過、損失概況及聯(lián)系方式等關(guān)鍵要素。對于信息不完整的，應一次性告知客戶需補充的內(nèi)容。3.報案登記與初步審核：受理人員應立即將報案信息準確錄入理賠系統(tǒng)，系統(tǒng)自動或人工進行保單有效性、保險責任初步篩查。對于明顯不屬于保險責任或超出時效的案件，應向客戶做好解釋說明。4.報案回執(zhí)與指引：完成報案登記后，應向客戶提供報案號，并告知后續(xù)理賠流程、所需提交的索賠材料清單及聯(lián)系方式，確保客戶對后續(xù)步驟清晰明了。（二）案件調(diào)度與查勘定損1.案件分派：理賠系統(tǒng)根據(jù)案件類型、出險地點、案件復雜程度等因素，自動或由理賠調(diào)度人員將案件分派給相應的理賠查勘人員或公估機構(gòu)。分派應遵循就近、專業(yè)、高效的原則。2.查勘人員響應：查勘人員接到任務后，應在規(guī)定時限內(nèi)與客戶取得聯(lián)系，約定查勘時間和地點，并告知客戶查勘時需配合的事項。3.現(xiàn)場查勘規(guī)范：查勘人員需攜帶必要的工具和單證，準時到達現(xiàn)場。嚴格按照《查勘作業(yè)規(guī)范》進行查勘，核實出險情況與報案信息是否一致，拍攝現(xiàn)場照片、視頻應清晰、完整、具有關(guān)聯(lián)性，客觀記錄事故原因、損失范圍及程度。對于人身險案件，應關(guān)注被保險人傷情、治療情況及與事故的關(guān)聯(lián)性。4.損失核定：查勘定損人員應依據(jù)保險合同條款、相關(guān)法律法規(guī)及公司定損標準，結(jié)合現(xiàn)場查勘情況和客戶提供的損失證明材料，對損失項目和金額進行科學、合理、公正的核定。對于疑難或大額損失，可聘請外部專業(yè)機構(gòu)進行評估。定損過程中應與客戶保持良好溝通，充分聽取客戶意見，對爭議點進行耐心解釋。（三）索賠材料收集與審核1.材料清單提供：查勘人員或理賠專員應根據(jù)案件類型和實際情況，向客戶提供清晰、具體的索賠材料清單，并告知材料的規(guī)范性要求。2.材料接收與初審：客戶提交索賠材料后，理賠人員應仔細核對材料的完整性、真實性和有效性。對不符合要求的材料，應一次性告知客戶需補正的內(nèi)容和期限。3.材料流轉(zhuǎn)與復核：初審通過的材料應及時流轉(zhuǎn)至下一環(huán)節(jié)。復核人員對材料的合規(guī)性、關(guān)聯(lián)性及與查勘定損結(jié)果的一致性進行再次審核，確保“單證齊全、責任明確、定損合理”。（四）理算與核賠1.責任認定：核賠人員根據(jù)保險合同條款、法律法規(guī)、查勘報告及索賠材料，對是否屬于保險責任、責任比例等進行明確判定。對不屬于保險責任的案件，應出具拒賠通知書，并詳細說明理由。2.損失理算：理算人員依據(jù)核賠確定的責任范圍、定損金額及合同約定的免賠額、賠付比例等，準確計算賠付金額。理算過程應嚴格遵循保險條款及公司相關(guān)規(guī)定。3.多級核賠：根據(jù)案件金額、風險等級及復雜程度，實行分級核賠制度。各級核賠人員應嚴格履行審核職責，對理算結(jié)果的準確性、合規(guī)性進行把關(guān)，確保理賠決定的審慎性。對于超權(quán)限案件，應按規(guī)定上報審批。（五）賠付處理與結(jié)案1.賠付通知：對于達成賠付協(xié)議的案件，應在規(guī)定時限內(nèi)通知客戶賠付結(jié)果，包括賠付金額、賠付方式及到賬時間等。2.支付安排：財務部門根據(jù)生效的理賠決定，在約定時間內(nèi)將賠款足額支付至客戶指定的銀行賬戶。確保支付信息準確無誤，支付過程安全高效。3.結(jié)案處理：賠款支付完成后，系統(tǒng)自動或人工進行結(jié)案處理。對于拒賠、注銷等案件，也應及時完成系統(tǒng)結(jié)案，并整理歸檔相關(guān)材料。4.客戶回訪：可對已結(jié)案客戶進行選擇性回訪，了解客戶對理賠服務的滿意度，收集客戶意見和建議，作為持續(xù)改進服務的依據(jù)。（六）檔案管理1.資料歸檔：理賠案件處理完畢后，相關(guān)的報案記錄、查勘報告、索賠材料、核賠文件、賠付憑證等所有資料應齊全、規(guī)范地整理歸檔。檔案管理應符合公司檔案管理規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)要求。2.檔案保管與查閱：檔案應妥善保管，確保安全、完整、保密。建立規(guī)范的檔案查閱制度，未經(jīng)授權(quán)不得查閱或復制。電子檔案與紙質(zhì)檔案具有同等效力，應確保電子檔案的真實性、完整性和可追溯性。三、理賠流程標準化保障措施（一）組織保障與職責分工明確理賠管理部門為流程標準化的牽頭部門，負責指引的制定、解釋、培訓、監(jiān)督與修訂。各相關(guān)部門（如客服、核保、財務、法務等）應按照職責分工，協(xié)同配合，共同保障理賠流程的順暢運行。（二）制度與規(guī)范建設圍繞本指引，進一步細化各環(huán)節(jié)操作細則、崗位標準、作業(yè)規(guī)范及應急預案，形成完善的理賠制度體系，為標準化操作提供堅實的制度基礎。（三）時效管理建立各環(huán)節(jié)明確的處理時限標準，并納入績效考核。通過系統(tǒng)預警、定期跟蹤等方式，確保案件處理效率，避免拖延。（四）爭議處理機制建立健全理賠爭議內(nèi)部協(xié)調(diào)與外部溝通機制。對于客戶提出的異議，應指定專人負責跟進，耐心聽取，依法依規(guī)妥善處理，維護客戶合法權(quán)益，化解矛盾糾紛。（五）培訓與能力提升定期組織理賠人員進行專業(yè)知識、業(yè)務技能、服務禮儀及法律法規(guī)培訓，確保其具備勝任崗位要求的專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)操守，不斷提升理賠隊伍的整體水平。（六）監(jiān)督檢查與持續(xù)改進理賠管理部門應定期對理賠案件處理質(zhì)量、流程執(zhí)行情況、制度遵守情況進行監(jiān)督檢查與審計。通過數(shù)據(jù)分析、案例復盤等方式，識別流程中的薄弱環(huán)節(jié)和潛在風險，持續(xù)優(yōu)化理賠流程與管理制度，不斷提升理賠服務品質(zhì)。四、附則1.本指引適用于公司各類保險產(chǎn)品的理賠處理工作，特殊業(yè)務另有規(guī)定的