2025年醫(yī)保報(bào)銷專項(xiàng)考試題庫，流程及答案試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號內(nèi)）1.下列哪項(xiàng)通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？A.合格的藥品費(fèi)用B.醫(yī)院床位費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用D.符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用2.職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限不足15年的，可以：A.終止繳費(fèi)，按個(gè)人賬戶儲存額一次性領(lǐng)取待遇B.繼續(xù)繳費(fèi)至滿15年，享受退休人員醫(yī)保待遇C.只享受個(gè)人賬戶部分的待遇，不享受統(tǒng)籌基金待遇D.由子女代為繳納直至滿15年3.根據(jù)我國醫(yī)保政策，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，通常存在一個(gè)起付線，意味著：A.參保人需要自己承擔(dān)超過起付線部分的所有費(fèi)用B.醫(yī)?；痖_始按比例支付超過起付線的費(fèi)用C.起付線以上的費(fèi)用全部由醫(yī)保基金支付D.參保人只需支付起付線以下的部分4.居民醫(yī)保參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院，其報(bào)銷比例通常：A.高于職工醫(yī)保的報(bào)銷比例B.低于職工醫(yī)保的報(bào)銷比例C.與職工醫(yī)保的報(bào)銷比例相同D.由統(tǒng)籌區(qū)具體政策決定，可能高于或低于職工醫(yī)保5.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”指的是：A.參保人在參保地醫(yī)院看病，無需墊付費(fèi)用B.參保人因工作、學(xué)習(xí)等原因，在非參保地醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用可由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門先行墊付后結(jié)算C.參保人只需在參保地指定醫(yī)院就醫(yī)才能享受醫(yī)保待遇D.異地就醫(yī)的所有費(fèi)用均由個(gè)人全額承擔(dān)6.醫(yī)保目錄通常分為甲類、乙類和丙類，其中：A.甲類藥品報(bào)銷比例最高，丙類藥品需全額自付B.乙類藥品需先自付一定比例，再由醫(yī)保按比例支付C.丙類藥品在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)，但個(gè)人需承擔(dān)一定比例費(fèi)用D.甲類和乙類藥品均由醫(yī)保全額支付7.參保人進(jìn)行門診慢性病、特殊病申報(bào)審核時(shí)，通常需要提交的關(guān)鍵材料不包括：A.醫(yī)院出具的病情證明B.近期相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告C.個(gè)人身份證明和醫(yī)保卡D.個(gè)人銀行卡信息（用于費(fèi)用結(jié)算）8.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，必須滿足的條件之一是：A.具備較高的藥品銷售利潤率B.只能銷售處方藥C.具備醫(yī)保協(xié)議資質(zhì)，并按規(guī)定配備藥師指導(dǎo)合理用藥D.位于城市中心地帶9.參保人因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其費(fèi)用：A.原則上不予報(bào)銷B.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)后可按比例報(bào)銷C.回參保地醫(yī)保部門申請報(bào)銷，按規(guī)定比例報(bào)銷D.只能由個(gè)人全額承擔(dān)10.醫(yī)?；鸬闹Ц对瓌t是：A.完全覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)需求B.收支平衡，?；?、保公平、保穩(wěn)定C.以盈利為目的，提高資金使用效率D.優(yōu)先保障高端醫(yī)療技術(shù)二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只要使用了醫(yī)?？?，所有費(fèi)用都可以由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶資金，可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院費(fèi)用。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用，不包括門診費(fèi)用。（）4.丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品。（）5.門診特殊病病種目錄是固定不變的，全國統(tǒng)一。（）6.參保人因慢性病需要長期使用某些藥品，可以在定點(diǎn)藥店憑處方自行購買，無需申報(bào)。（）7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況隨意提高藥品或檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）8.如果參保人發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門投訴舉報(bào)。（）9.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人，在就醫(yī)前無需辦理任何手續(xù)。（）10.醫(yī)保報(bào)銷流程中，費(fèi)用結(jié)算通常在患者出院后一定時(shí)間內(nèi)完成，患者需要憑發(fā)票等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。（）三、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的主要用途。2.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的一般流程。3.簡述參保人申請門診慢性病報(bào)銷通常需要履行的步驟。4.解釋什么是醫(yī)保目錄的“起付線”、“封頂線”和“報(bào)銷比例”。四、案例分析題某參保人在A市（其參保地）工作，近期因急性闌尾炎在B市（非A市）的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品和乙類檢查項(xiàng)目。已知A市和B市已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地直接結(jié)算，該參保人住院共花費(fèi)3萬元，其中符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用為2.5萬元。根據(jù)B市醫(yī)保政策，住院費(fèi)用起付線為800元，報(bào)銷比例為80%，乙類藥品需先自付15%。請分析：1.該參保人在B市住院期間，需要個(gè)人先行墊付多少費(fèi)用？2.B市醫(yī)?；饘⒅Ц对搮⒈Ｈ硕嗌僮≡嘿M(fèi)用？3.如果該參保人在住院前已按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，請簡述其費(fèi)用結(jié)算的可能方式。試卷答案一、選擇題1.C解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍是有限的，通常包括符合規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。未經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍。2.B解析：根據(jù)國家及各地普遍實(shí)施的醫(yī)保政策，職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限不足15年的，通常需要繼續(xù)繳費(fèi)至滿15年，才能享受退休人員相應(yīng)的醫(yī)保待遇。3.B解析：起付線是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，意味著參保人需要自己承擔(dān)起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付線的部分，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。4.D解析：居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的報(bào)銷比例因地區(qū)、醫(yī)院級別、病種等因素而異，并非絕對的高于或低于。具體比例由各地醫(yī)保政策確定，有的地區(qū)居民醫(yī)保報(bào)銷比例可能高于職工醫(yī)保，反之亦然。5.B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人在參保地以外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)時(shí)，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由參保地醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑瑓⒈Ｈ酥恍柚Ц秱€(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。6.B解析：甲類藥品是醫(yī)保基金支付比例最高的藥品，乙類藥品需要個(gè)人先自付一定比例（通常由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定），剩余部分再由醫(yī)保基金按比例支付。丙類藥品是指醫(yī)保基金不予支付費(fèi)用的自費(fèi)藥品。7.D解析：申報(bào)門診慢性病、特殊病通常需要病情證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、身份證明和醫(yī)?？ǖ炔牧希瑐€(gè)人銀行卡信息主要用于費(fèi)用結(jié)算，并非申報(bào)審核材料。8.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須具備醫(yī)保協(xié)議資質(zhì)，按規(guī)定配備藥師指導(dǎo)合理用藥，并能夠滿足參保人基本用藥需求，才能作為醫(yī)保定點(diǎn)藥店。9.C解析：因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，通常需要先回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，按規(guī)定比例報(bào)銷，報(bào)銷比例可能低于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。10.B解析：醫(yī)保基金的支付原則是“大數(shù)法則”，即在基金承受能力范圍內(nèi)，保障基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)公平分配，保持基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。二、判斷題1.×解析：并非所有費(fèi)用都可以由醫(yī)保支付，使用醫(yī)?？ň歪t(yī)也僅限于醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，超過部分及非醫(yī)保范圍費(fèi)用仍需個(gè)人承擔(dān)。2.×解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用等，原則上不用于支付住院費(fèi)用。3.×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算不僅限于住院費(fèi)用，目前很多地區(qū)也已實(shí)現(xiàn)了門診普通病、門診特殊病的直接結(jié)算。4.×解析：丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的自費(fèi)藥品，參保人需要全額承擔(dān)其費(fèi)用。5.×解析：門診特殊病病種目錄由各地根據(jù)本地實(shí)際情況制定，并非全國統(tǒng)一，且可能適時(shí)調(diào)整。6.×解析：因慢性病需要長期使用某些藥品，通常需要到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，并按規(guī)定程序申報(bào)為門診慢性病，獲得批準(zhǔn)后方可按規(guī)定在定點(diǎn)藥店購買相關(guān)藥品。7.×解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國家和地方的物價(jià)政策，其提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格有嚴(yán)格規(guī)定，不得隨意提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。8.√解析：參保人有權(quán)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)督，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康部門或醫(yī)療保障行政部門等投訴舉報(bào)。9.×解析：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人，通常需要在就醫(yī)前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案成功后方可享受直接結(jié)算服務(wù)。10.×解析：異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式因地區(qū)和備案情況而異，部分地區(qū)的住院費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，無需患者墊付后報(bào)銷；部分情況仍需患者墊付后回參保地報(bào)銷。三、簡答題1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的主要用途包括：支付參保人本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用（如掛號費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)等）；支付參保人本人及其家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；部分地區(qū)允許用于支付基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用等。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的一般流程包括：參保人需先向其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（部分地區(qū)可線上辦理）；備案成功后，持有效身份證件和醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）到參保地指定或可結(jié)算的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會為其辦理直接結(jié)算手續(xù)；出院時(shí)，參保人只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會定期與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.參保人申請門診慢性病報(bào)銷通常需要履行的步驟包括：到參保地指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是二級及以上醫(yī)院）就診，由醫(yī)生根據(jù)病情診斷，并填寫門診慢性病申請表；準(zhǔn)備相關(guān)材料，如身份證、醫(yī)?？ā⒉v、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等；將申請表和相關(guān)材料提交給醫(yī)院醫(yī)保辦公室或相關(guān)部門進(jìn)行審核；醫(yī)院審核通過后，將患者納入門診慢性病管理名單；患者可在指定醫(yī)院或定點(diǎn)藥店憑相關(guān)證明購藥或就醫(yī)，按規(guī)定享受報(bào)銷待遇；按期回醫(yī)院或相關(guān)部門進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)或結(jié)算。4.起付線是指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，需要個(gè)人先自付一定數(shù)額的費(fèi)用，超過起付線部分的費(fèi)用才開始按比例由醫(yī)?；鹬Ц?。封頂線是指醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)結(jié)算年度內(nèi)，對參保人累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。報(bào)銷比例是指醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用與符合報(bào)銷規(guī)定總費(fèi)用之間的比例關(guān)系，具體比例根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院級別、病種、費(fèi)用類型等因素確定。四、案例分析題1.該參保人在B市住院期間，需要個(gè)人先行墊付的費(fèi)用包括：起付線800元、乙類檢查項(xiàng)目費(fèi)用2.5萬元×15%=3750元?？傆?jì)墊付：800+3750=4550元。2.B市醫(yī)保基金將支付該參保人住院費(fèi)用的計(jì)算：首先計(jì)算符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，即2.5萬元-800元（起付線）-3750元（乙類自付部分）=16650元。然后計(jì)算醫(yī)保基金支付金額，即16650元×80%=13320元。3.如果該參保人在住院前已按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，其費(fèi)用結(jié)算的可能方式有：*直接結(jié)算：如果B市支持住院費(fèi)用直接結(jié)算，且該參保人就醫(yī)的醫(yī)院也是指定的直接結(jié)算醫(yī)院，那么在出院結(jié)算時(shí)，該參保人只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（起付線800元+乙類自付15%