2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作考試題庫及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國家最新規(guī)定，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了（）。A.20元B.30元C.40元D.50元2.以下哪個(gè)選項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能模塊？（）A.參保登記管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.藥品集中采購管理D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)評(píng)價(jià)3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)（）。A.醫(yī)?？ㄓ囝~B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)C.參保人員身份信息D.以上所有4.DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)是（）。A.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本B.簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程C.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率D.限制特定疾病的診療范圍5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息化平臺(tái)申領(lǐng)、發(fā)放和管理的是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證B.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.財(cái)務(wù)票據(jù)D.醫(yī)保結(jié)算代碼6.以下哪種情況不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的日常維護(hù)工作？（）A.備份系統(tǒng)數(shù)據(jù)B.更新醫(yī)保政策庫C.處理參保人員理賠申請(qǐng)D.監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)7.異地就醫(yī)直接結(jié)算中，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用個(gè)人先行自付比例一般不超過（）。A.10%B.15%C.20%D.25%8.醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，通常會(huì)生成（）。A.財(cái)務(wù)報(bào)表B.欺詐嫌疑數(shù)據(jù)篩查結(jié)果C.參保人員費(fèi)用明細(xì)清單D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核報(bào)告9.關(guān)于電子醫(yī)保憑證，以下說法正確的是（）。A.僅限于線下使用B.與實(shí)體醫(yī)?？ㄒ灰粚?duì)應(yīng)C.可用于線上醫(yī)療服務(wù)支付D.需要定期更換密碼10.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于記錄系統(tǒng)用戶操作日志功能的主要目的是（）。A.提升系統(tǒng)運(yùn)行速度B.分析用戶行為模式C.實(shí)現(xiàn)操作追溯和審計(jì)D.增強(qiáng)系統(tǒng)安全性二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)只服務(wù)于醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不涉及定點(diǎn)零售藥店的管理。（）2.參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷一次即可。（）3.系統(tǒng)管理員在醫(yī)保信息化平臺(tái)中擁有最高權(quán)限，可以執(zhí)行所有操作。（）4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中均默認(rèn)可報(bào)銷。（）5.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示費(fèi)用超付時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無需進(jìn)行任何操作。（）6.醫(yī)?；斯δ苤饕ㄟ^信息化平臺(tái)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩查和監(jiān)控。（）7.個(gè)人信息變更（如地址、聯(lián)系方式）需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行更新維護(hù)。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作錯(cuò)誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，通常需要由系統(tǒng)管理員進(jìn)行數(shù)據(jù)修正。（）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的對(duì)賬數(shù)據(jù)，醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)自動(dòng)與后臺(tái)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全和用戶隱私保護(hù)是其設(shè)計(jì)和運(yùn)維的重要考量因素。（）三、填空題（請(qǐng)將答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；餩___________、____________和____________的重要支撐。2.根據(jù)我國醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)一般占本人工資總額的____________%左右。3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，審核通過的醫(yī)療費(fèi)用，最終會(huì)生成____________文件作為支付依據(jù)。4.異地就醫(yī)直接結(jié)算通常需要參保人員提前在____________平臺(tái)上備案。5.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過____________技術(shù)手段，對(duì)可能存在的欺詐騙保行為進(jìn)行智能分析和預(yù)警。6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期通過醫(yī)保信息化平臺(tái)向醫(yī)保部門____________上傳費(fèi)用數(shù)據(jù)。7.醫(yī)保目錄分為____________、____________和____________三類。8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，若遇到系統(tǒng)無法訪問的情況，首先應(yīng)檢查網(wǎng)絡(luò)連接和____________。9.醫(yī)保政策宣傳和參保人服務(wù)咨詢等功能，也常集成在醫(yī)保信息化平臺(tái)的____________模塊。10.確保醫(yī)保信息化平臺(tái)數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)的機(jī)密性、完整性和可用性，是遵循____________原則的基本要求。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)中，參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的主要流程。2.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)審核時(shí)，需要關(guān)注的關(guān)鍵信息點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在保障醫(yī)?；鸢踩矫嬷饕l(fā)揮的作用。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理系統(tǒng)運(yùn)行異常的一般步驟。五、論述題結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)的功能，論述如何通過系統(tǒng)優(yōu)化提升參保人的醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。試卷答案一、選擇題1.B解析：根據(jù)近年國家醫(yī)保局發(fā)布的通知，2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)有所提高，具體金額需查閱當(dāng)年官方文件，假設(shè)此處答案為30元。2.C解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)主要聚焦醫(yī)保核心業(yè)務(wù)，藥品集中采購管理雖與醫(yī)藥相關(guān)，但通常由專門的采購平臺(tái)或相關(guān)部門負(fù)責(zé)，非醫(yī)保平臺(tái)核心功能。3.D解析：系統(tǒng)審核時(shí)需核對(duì)參保人身份、費(fèi)用明細(xì)是否符合政策、以及個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金余額是否充足。4.C解析：DRG/DIP改革旨在通過支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，最終提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。5.B解析：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的規(guī)范服務(wù)行為的法律文件，需在平臺(tái)進(jìn)行管理。6.C解析：處理參保人員理賠申請(qǐng)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，屬于前臺(tái)服務(wù)或后臺(tái)審核，而非平臺(tái)維護(hù)工作。7.C解析：根據(jù)國家異地就醫(yī)結(jié)算政策，個(gè)人先行自付比例有明確封頂限制，假設(shè)此處答案為20%。8.C解析：費(fèi)用結(jié)算后生成的明細(xì)清單是給參保人查看本次費(fèi)用的具體構(gòu)成。9.C解析：電子醫(yī)保憑證作為醫(yī)保卡線上版本，可用于各類線上醫(yī)療服務(wù)支付。10.C解析：操作日志記錄了誰、在何時(shí)、執(zhí)行了什么操作，是實(shí)現(xiàn)責(zé)任追溯和審計(jì)的關(guān)鍵。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)管理范圍包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。2.正確解析：同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)費(fèi)用原則上本地結(jié)算報(bào)銷。3.錯(cuò)誤解析：管理員權(quán)限雖高，但可能受權(quán)限分級(jí)管理，且某些操作（如財(cái)務(wù)）可能受限。4.錯(cuò)誤解析：目錄內(nèi)項(xiàng)目也需符合診療規(guī)范，且在合理范圍內(nèi)才可報(bào)銷。5.錯(cuò)誤解析：平臺(tái)提示超付需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核實(shí)情況，并可能需要退費(fèi)或補(bǔ)充材料。6.正確解析：稽核是信息化平臺(tái)的重要功能，通過規(guī)則篩查異常數(shù)據(jù)。7.正確解析：個(gè)人信息變更直接影響醫(yī)保待遇享受，需及時(shí)更新。8.正確解析：操作失誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)問題，管理員具備修正權(quán)限。9.正確解析：對(duì)賬是醫(yī)保結(jié)算流程中的重要環(huán)節(jié)，平臺(tái)常支持此功能。10.正確解析：數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)是信息化系統(tǒng)建設(shè)的基本要求。三、填空題1.管理和服務(wù)解析：平臺(tái)主要功能是管理醫(yī)?；鸷吞峁┽t(yī)保服務(wù)。2.2解析：職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)比例通常在2%左右（具體比例因地區(qū)和工資水平有差異）。3.結(jié)算解析：審核通過的費(fèi)用最終形成結(jié)算依據(jù)。4.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)解析：這是全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案入口。5.人工智能（AI）/大數(shù)據(jù)解析：利用先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行智能分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。6.對(duì)賬解析：機(jī)構(gòu)需定期上傳對(duì)賬單進(jìn)行核對(duì)。7.國家目錄、地方增補(bǔ)目錄、個(gè)人賬戶目錄解析：醫(yī)保目錄的構(gòu)成部分。8.賬戶密碼解析：訪問平臺(tái)需要身份驗(yàn)證。9.公共服務(wù)/在線服務(wù)解析：提供面向參保人的服務(wù)功能。10.保密解析：遵循信息安全和隱私保護(hù)原則。四、簡(jiǎn)答題1.參保人員需先在醫(yī)保信息化平臺(tái)或指定渠道完成異地就醫(yī)備案。然后，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)保憑證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用信息上傳至平臺(tái)，平臺(tái)進(jìn)行審核。審核通過后，費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付部分扣除，統(tǒng)籌基金支付部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需關(guān)注：上傳費(fèi)用的準(zhǔn)確性（項(xiàng)目、數(shù)量、價(jià)格）；是否符合醫(yī)保目錄和診療規(guī)范；患者身份信息的真實(shí)性；個(gè)人賬戶支付是否充足；是否有需要附帶的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料；留意平臺(tái)反饋的審核結(jié)果和提示信息。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過：設(shè)置嚴(yán)格的操作權(quán)限和日志記錄，實(shí)現(xiàn)行為可追溯；建立費(fèi)用審核規(guī)則，自動(dòng)篩查可疑交易；利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，識(shí)別欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；提供稽核監(jiān)