2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫（醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)戰(zhàn)）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要構(gòu)成部分？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.大病保險(xiǎn)C.醫(yī)療救助D.商業(yè)健康保險(xiǎn)2.根據(jù)國家規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來源于：A.醫(yī)?；鹂偸杖隑.職工本人工資的一定比例C.職工所在單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用部分D.稅收收入3.醫(yī)保目錄中的藥品，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)價(jià)值和臨床價(jià)值，通常分為幾個(gè)梯次管理？A.兩B.三C.四D.五4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，發(fā)生的由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)由：A.醫(yī)?；鹬Ц禕.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先行墊付C.參保人員先行支付后報(bào)銷D.醫(yī)保個(gè)人賬戶支付5.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”是指參保人員因特殊原因到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算其應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，這一政策主要解決了參保人員的什么問題？A.參保登記問題B.醫(yī)保個(gè)人賬戶使用問題C.異地就醫(yī)費(fèi)用墊付問題D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問題6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，首要核查的內(nèi)容是：A.申請(qǐng)人身份信息是否正確B.醫(yī)療費(fèi)用是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)C.醫(yī)療費(fèi)用是否超出報(bào)銷限額D.收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)是否匹配7.我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心目標(biāo)是：A.提高基金使用效率B.防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)C.擴(kuò)大參保覆蓋面D.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格8.DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式改革主要適用于哪種醫(yī)療服務(wù)？A.門診服務(wù)B.急診服務(wù)C.住院服務(wù)D.康復(fù)理療服務(wù)9.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，通常用于記錄和管理參保人員個(gè)人基本信息、參保狀態(tài)、賬戶余額等數(shù)據(jù)的模塊是：A.費(fèi)用申報(bào)模塊B.定點(diǎn)管理模塊C.參保管理模塊D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊10.當(dāng)參保人員發(fā)生異地就醫(yī)需要直接結(jié)算時(shí)，其就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要核實(shí)其哪些關(guān)鍵信息？A.參保狀態(tài)和報(bào)銷比例B.參保類型和起付線標(biāo)準(zhǔn)C.個(gè)人賬戶余額和使用記錄D.統(tǒng)籌地區(qū)和備案狀態(tài)二、判斷題1.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診、住院費(fèi)用。2.所有納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，參保人員都可以按照100%的比例獲得報(bào)銷。3.醫(yī)?；鹗侵赣捎萌藛挝缓蛡€(gè)人共同繳費(fèi)以及政府補(bǔ)貼形成的，專門用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的資金。4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，首先由個(gè)人賬戶支付，不足部分再按比例由醫(yī)?；鹬Ц丁?.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為符合條件的長期失能人員提供護(hù)理服務(wù)并支付相關(guān)費(fèi)用的制度，它與基本醫(yī)保是平行關(guān)系。6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)時(shí)，必須上傳所有醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件的掃描件。7.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)生成各類統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，為醫(yī)保管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。8.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只需進(jìn)行形式審核，無需進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查。9.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的報(bào)銷比例，原則上與在其參保地就醫(yī)的報(bào)銷比例相同。10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管不僅包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，也包括對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身行為的監(jiān)管。三、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的基本原則。2.簡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的條件和流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.簡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮的作用。4.簡述參保人員使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算的主要流程。四、案例分析題某參保人員張三，在A市參保，其工作單位正常繳納醫(yī)保費(fèi)用。近日，張三因急性闌尾炎前往B市一家已備案的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。治療期間，張三使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，并產(chǎn)生了總費(fèi)用10萬元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8萬元，目錄外費(fèi)用2萬元。根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，張三的住院費(fèi)用起付線為1300元，報(bào)銷比例為85%。張三的個(gè)人賬戶余額有2000元。請(qǐng)根據(jù)上述情況，分析并回答以下問題：（1）張三此次在B市住院，哪些費(fèi)用可以申請(qǐng)醫(yī)?；饒?bào)銷？哪些費(fèi)用需要個(gè)人承擔(dān)？（2）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核張三的報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，主要關(guān)注哪些方面的信息？（3）如果張三的個(gè)人賬戶余額不足，他還可以通過哪些途徑解決費(fèi)用支付問題？（至少列舉兩種）（4）假設(shè)在審核過程中發(fā)現(xiàn)該定點(diǎn)醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)行為（如將目錄內(nèi)藥品作為目錄外藥品收費(fèi)），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？五、操作題（假設(shè)以下操作基于某省醫(yī)保信息化平臺(tái)用戶界面和流程進(jìn)行，請(qǐng)描述完成指定任務(wù)的操作步驟）1.任務(wù)：查詢某參保人員李四（身份證號(hào)的當(dāng)前醫(yī)保狀態(tài)及個(gè)人賬戶余額。操作步驟：2.任務(wù)：審核一筆由定點(diǎn)醫(yī)院提交的住院費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，申請(qǐng)編號(hào)為“20250518001”。該申請(qǐng)涉及醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5萬元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用4.5萬元，目錄外費(fèi)用0.5萬元。患者屬于普通住院，其參保地報(bào)銷比例75%。請(qǐng)判斷該申請(qǐng)是否合規(guī)，如需補(bǔ)充材料或存在疑問，應(yīng)如何處理？操作步驟：3.任務(wù)：為符合條件的異地就醫(yī)人員王五（身份證號(hào)辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案。操作步驟：4.任務(wù)：生成并導(dǎo)出2025年第一季度，本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表。操作步驟：試卷答案一、選擇題1.D2.B3.B4.C5.C6.D7.B8.C9.C10.D二、判斷題1.√2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√三、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的基本原則?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇支付遵循以下原則：*權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則：參保人員享有獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利，同時(shí)需要履行按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用的義務(wù)。*統(tǒng)籌共濟(jì)原則：醫(yī)?；饋碓从诙喾剑糜诒Ｕ先w參保人員的醫(yī)療需求，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。*大數(shù)法則原則：基于大量參保人的精算，合理確定費(fèi)率、起付線、報(bào)銷比例和封頂線，確?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。*保障基本醫(yī)療需求原則：醫(yī)保主要保障公民因疾病產(chǎn)生的、基本的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，并非所有醫(yī)療需求都完全覆蓋。*公平與效率兼顧原則：在保障公平性的同時(shí)，也要考慮基金使用效率和醫(yī)療資源的合理配置。*屬地管理原則：醫(yī)保待遇的享受主要在其參保地或按照規(guī)定在異地就醫(yī)地執(zhí)行，并遵循當(dāng)?shù)卣摺?.簡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的條件和流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理通常需要滿足一定條件，并經(jīng)過特定流程。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：*條件要求：通常包括具備合法的經(jīng)營資質(zhì)（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證），服務(wù)能力符合標(biāo)準(zhǔn)（如人員配備、設(shè)備設(shè)施），具備完善的管理制度和信息系統(tǒng)，能夠執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，同意簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。*申請(qǐng)?zhí)峤唬横t(yī)藥機(jī)構(gòu)向所在統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供相關(guān)資質(zhì)證明材料。*資格審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審核，包括材料真實(shí)性核查、現(xiàn)場檢查（或評(píng)估）、服務(wù)能力評(píng)估等。*協(xié)議簽訂：審核合格的機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算方式、監(jiān)管要求等。*系統(tǒng)對(duì)接：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需要按照要求與醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，確保費(fèi)用申報(bào)、結(jié)算等業(yè)務(wù)能夠通過系統(tǒng)辦理。*公告公布：審核結(jié)果和簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單會(huì)進(jìn)行公告，使其具備為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的資格。3.簡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮的作用。醫(yī)保信息化平臺(tái)在基金監(jiān)管中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，主要體現(xiàn)在：*數(shù)據(jù)采集與監(jiān)控：平臺(tái)實(shí)時(shí)或定期采集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)、參保人員的就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)等，為監(jiān)管提供基礎(chǔ)信息。通過對(duì)數(shù)據(jù)的監(jiān)控，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為線索。*智能審核與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：平臺(tái)嵌入了基于規(guī)則和算法的智能審核系統(tǒng)，對(duì)申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核，對(duì)可能存在的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警提示，提高了監(jiān)管的效率和覆蓋面。*信息共享與聯(lián)動(dòng)：平臺(tái)促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、銀行、市場監(jiān)管等部門間的信息共享，形成監(jiān)管合力。例如，可查詢醫(yī)藥企業(yè)的進(jìn)銷存信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為信息等。*稽核精算與監(jiān)控：利用平臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行基金預(yù)算執(zhí)行情況監(jiān)控、費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)分析、基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，為基金使用管理和風(fēng)險(xiǎn)防控提供決策支持。*投訴舉報(bào)處理支撐：平臺(tái)可為醫(yī)保投訴舉報(bào)提供線索查詢、案件流轉(zhuǎn)、結(jié)果反饋等支撐，提高投訴舉報(bào)處理效率。4.簡述參保人員使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算的主要流程。參保人員使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算的主要流程通常如下：*激活與綁定：參保人員首先需要在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或其他指定渠道激活個(gè)人醫(yī)保電子憑證，并將其與本人社?？ɑ蛏矸葑C信息綁定。*就醫(yī)登記：到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，前往導(dǎo)診臺(tái)或收費(fèi)處進(jìn)行就醫(yī)登記。工作人員會(huì)核對(duì)參保人員的身份信息（如出示身份證、社?？ɑ蛲ㄟ^人臉識(shí)別）。*信息確認(rèn)：系統(tǒng)通過醫(yī)保電子憑證確認(rèn)參保人員身份和參保狀態(tài)，讀取其可享受的醫(yī)保待遇信息（如個(gè)人賬戶余額、報(bào)銷比例等）。*費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)療服務(wù)完成后，生成費(fèi)用清單。在結(jié)算時(shí)，選擇使用醫(yī)保電子憑證支付。收費(fèi)人員通過醫(yī)保系統(tǒng)掃描或輸入?yún)⒈Ｈ藛T的電子憑證標(biāo)識(shí)。*扣款與出單：系統(tǒng)自動(dòng)從參保人員的個(gè)人賬戶（若有足夠余額）或統(tǒng)籌基金（個(gè)人賬戶不足部分）扣除相應(yīng)費(fèi)用，完成支付。同時(shí)打印或電子生成結(jié)算單據(jù)。四、案例分析題（以下為針對(duì)案例問題的分析和解答思路，而非標(biāo)準(zhǔn)答案）（1）分析：需要區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外費(fèi)用，并根據(jù)當(dāng)?shù)卣叽_定起付線、報(bào)銷比例等。個(gè)人賬戶支付通常有額度限制。解答思路：*計(jì)算可報(bào)銷費(fèi)用：目錄內(nèi)費(fèi)用8萬元是基本醫(yī)保按比例報(bào)銷的部分。*計(jì)算個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用：首先計(jì)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑?萬*85%=6.8萬元），然后計(jì)算個(gè)人賬戶支付部分（需確定個(gè)人賬戶支付額度上限，假設(shè)當(dāng)?shù)匾?guī)定個(gè)人賬戶支付住院費(fèi)用上限為起付線以上、報(bào)銷比例以下的部分，即1300+(8萬-1300)*(1-85%)=1300+7.87萬*15%=1300+11805=13105元，此處假設(shè)個(gè)人賬戶有足夠余額；若余額不足，則先由個(gè)人賬戶支付至余額用完，剩余部分再由個(gè)人自付。為簡化，假設(shè)賬戶余額2000元足夠）。個(gè)人自付=總費(fèi)用-醫(yī)?；鹬Ц?個(gè)人賬戶支付=10萬-6.8萬-2000=3.2萬元。但這與上述個(gè)人賬戶計(jì)算沖突，需理清政策。更常見的可能是：個(gè)人賬戶支付起付線以上、報(bào)銷比例以下的部分，但不超過賬戶余額。即個(gè)人賬戶支付：(1300+(80000-1300)*15%)=1300+11805=13105元。但總額10萬，起付線1300，報(bào)銷85%，基金支付6.8萬。個(gè)人自付=10萬-6.8萬-min(13105,2000)=10萬-6.8萬-2000=3.2萬元。需確認(rèn)政策。假設(shè)政策是個(gè)人賬戶支付不超過其額度，則：醫(yī)?；鹬Ц?.8萬。個(gè)人賬戶支付限額=1300+(80000-1300)*15%=1300+11805=13105元。個(gè)人賬戶有2000元，則支付2000元。個(gè)人自付=10萬-6.8萬-0.2萬=3.2萬元。此邏輯較合理。綜上，醫(yī)?；饒?bào)銷6.8萬元，個(gè)人賬戶支付2000元，個(gè)人自付3.2萬元。*結(jié)論（示例性）：醫(yī)?；鹂蓤?bào)銷8萬元中的6.8萬元，個(gè)人賬戶支付2000元，個(gè)人自付3.2萬元。（2）分析：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核時(shí)需核對(duì)基礎(chǔ)信息、政策符合性、費(fèi)用合理性等。解答思路：*核對(duì)基礎(chǔ)信息：核對(duì)張三的參保狀態(tài)（是否有效）、參保地信息、是否已辦理異地就醫(yī)備案（根據(jù)政策，跨省住院一般需備案）、其就醫(yī)的B市醫(yī)院是否為已備案的定點(diǎn)醫(yī)院。*政策符合性審核：核對(duì)費(fèi)用明細(xì)是否在醫(yī)保目錄內(nèi)（區(qū)分藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施），收費(fèi)是否屬于超標(biāo)或違規(guī)收費(fèi)（如目錄外項(xiàng)目變目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)），是否符合當(dāng)?shù)刈≡浩鸶毒€政策。*費(fèi)用合理性審核（輔助）：雖然平臺(tái)主要做規(guī)則審核，但人工審核可能關(guān)注費(fèi)用總額與病種、治療過程是否匹配，是否存在分解住院、過度診療等嫌疑（尤其涉及目錄外費(fèi)用時(shí)）。*報(bào)銷計(jì)算復(fù)核：根據(jù)張三的參保地政策（或異地就醫(yī)結(jié)算政策，如就醫(yī)地同比例報(bào)銷），復(fù)核計(jì)算出的起付線、報(bào)銷比例、基金支付金額是否準(zhǔn)確。（3）分析：探討個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，剩余費(fèi)用的支付途徑。解答思路：*使用其他個(gè)人賬戶：如果張三有家庭成員（如配偶、父母、子女，具體看當(dāng)?shù)卣撸﹨⒈?，且其個(gè)人賬戶有余額，可能允許使用家庭成員賬戶支付部分費(fèi)用。*申請(qǐng)醫(yī)療救助：如果張三家庭經(jīng)濟(jì)困難，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助條件，可以申請(qǐng)醫(yī)療救助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。*商業(yè)健康保險(xiǎn)：如果張三購買了商業(yè)健康保險(xiǎn)（如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等），可以使用保險(xiǎn)來報(bào)銷部分或全部醫(yī)療費(fèi)用。*銀行貸款或信用貸款：向銀行申請(qǐng)醫(yī)療貸款或使用信用卡的分期付款功能。*社會(huì)捐助：依據(jù)情況向慈善機(jī)構(gòu)或社會(huì)尋求幫助。*延期支付：與醫(yī)院協(xié)商，看是否能允許暫緩支付，但需注意醫(yī)院是否同意。（4）分析：針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)的處理流程。*結(jié)論（示例性）：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)暫停對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算，并發(fā)出《整改通知書》，要求其說明情況、糾正錯(cuò)誤、退回違規(guī)收取的費(fèi)用。同時(shí)，將查實(shí)情況通報(bào)給市場監(jiān)管部門，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)處罰。若涉及欺詐騙保，移交相關(guān)部門處理。對(duì)參保人員造成損失的，應(yīng)協(xié)助其追回。五、操作題（以下為針對(duì)每個(gè)操作任務(wù)的步驟描述，僅為示例性流程，具體操作可能因不同省市的平臺(tái)而異）1.任務(wù)：查詢某參保人員李四（身份證號(hào)的當(dāng)前醫(yī)保狀態(tài)及個(gè)人賬戶余額。操作步驟：*登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)管理終端或相關(guān)查詢系統(tǒng)。*選擇“參保人員查詢”或類似功能模塊。*輸入查詢條件，選擇“身份證號(hào)”并填入。*點(diǎn)擊“查詢”或“確定”按鈕。*在查詢結(jié)果列表中找到李四的信息記錄。*查看該記錄下的“醫(yī)保狀態(tài)”欄位，確認(rèn)其當(dāng)前參保狀態(tài)（如正常參保、暫停參保等）。*查看該記錄下的“個(gè)人賬戶余額”欄位，確認(rèn)其個(gè)人賬戶的當(dāng)前余額。2.任務(wù)：審核一筆由定點(diǎn)醫(yī)院提交的住院費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，申請(qǐng)編號(hào)為“20250518001”。該申請(qǐng)涉及醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5萬元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用4.5萬元，目錄外費(fèi)用0.5萬元?；颊邔儆谄胀ㄗ≡海鋮⒈５貓?bào)銷比例75%。請(qǐng)判斷該申請(qǐng)是否合規(guī)，如需補(bǔ)充材料或存在疑問，應(yīng)如何處理？操作步驟：*登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)審核系統(tǒng)。*在“費(fèi)用審核”或類似模塊中，根據(jù)申請(qǐng)編號(hào)“20250518001”或患者信息進(jìn)行查找，定位該報(bào)銷申請(qǐng)。*查看申請(qǐng)?jiān)斍?，核?duì)費(fèi)用明細(xì)表，確認(rèn)目錄內(nèi)費(fèi)用4.5萬元、目錄外費(fèi)用0.5萬元的劃分是否準(zhǔn)確。*根據(jù)患者參保地政策，確認(rèn)其普通住院的起付線、報(bào)銷比例（題目已給75%）等參數(shù)。*計(jì)算預(yù)計(jì)應(yīng)報(bào)銷金額：目錄內(nèi)費(fèi)用*報(bào)銷比例=4.5萬*75%=3.375萬元。目錄外費(fèi)用原則上不報(bào)銷（除非有特殊說明或?qū)儆谧再M(fèi)項(xiàng)目）。*檢查申請(qǐng)是否附有完整的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等支持性材料。*判斷與處理：*若費(fèi)用劃分準(zhǔn)確、材料齊全、符合政策規(guī)定，可在系統(tǒng)中標(biāo)記為“審核通過”或“同意支付”，并確認(rèn)支付金額。*若發(fā)現(xiàn)費(fèi)用明細(xì)不清或缺少必要材料，應(yīng)在系統(tǒng)中注明原因，標(biāo)記為“補(bǔ)充材料”，并退回給定點(diǎn)醫(yī)院，說明需要補(bǔ)充的具體材料。*若發(fā)現(xiàn)存在疑似違規(guī)行為（如目錄外費(fèi)用計(jì)入目錄內(nèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等），應(yīng)在系統(tǒng)中詳細(xì)記錄疑點(diǎn)，標(biāo)記為“違規(guī)”，并按流程移交至基金監(jiān)管部門進(jìn)行進(jìn)一步核查處理。3.任務(wù)：為符合條件的異地就醫(yī)人員王五（身份證號(hào)辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案。操作步驟：*登錄醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)。*