2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作綜合試題冊(cè)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種？A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.大病保險(xiǎn)D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2.醫(yī)?；鸬闹Ц对瓌t是？A.完全補(bǔ)償原則B.大數(shù)法則原則C.公平與效率兼顧原則D.收支平衡原則3.以下哪項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用B.使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的自理項(xiàng)目費(fèi)用D.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用（符合規(guī)定）4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，欺詐騙保行為主要包括？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.虛增醫(yī)療服務(wù)次數(shù)C.使用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品D.以上所有5.醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要作用是？A.實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目茖W(xué)管理B.提高醫(yī)保服務(wù)的便捷性C.加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管D.以上所有6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，通常哪個(gè)模塊負(fù)責(zé)處理參保人員的登記、變更和注銷業(yè)務(wù)？A.待遇結(jié)算管理模塊B.參保管理模塊C.醫(yī)療費(fèi)用審核模塊D.欺詐騙保監(jiān)管模塊7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)申領(lǐng)、核銷發(fā)票，通常屬于哪個(gè)業(yè)務(wù)流程？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程B.發(fā)票管理流程C.參保登記流程D.異地就醫(yī)備案流程8.職工因工作需要到外地就醫(yī)，需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理的業(yè)務(wù)是？A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算申請(qǐng)D.個(gè)人賬戶異地使用申請(qǐng)9.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，個(gè)人查詢本人就醫(yī)記錄和費(fèi)用明細(xì)，通常通過(guò)哪個(gè)功能入口？A.個(gè)人服務(wù)模塊B.統(tǒng)計(jì)分析模塊C.業(yè)務(wù)辦理模塊D.管理員控制模塊10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，要求操作人員必須遵循的原則是？A.高效優(yōu)先原則B.安全保密原則C.簡(jiǎn)化流程原則D.收費(fèi)合理原則二、判斷題1.所有納入醫(yī)保目錄的藥品和診療項(xiàng)目，醫(yī)?；鸲紩?huì)100%支付。2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)零售藥店的日常購(gòu)藥費(fèi)用。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供超目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)，只要患者同意并自費(fèi)即可。4.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的直接結(jié)算。5.參保人員在異地就醫(yī)期間，其就醫(yī)費(fèi)用可以直接由醫(yī)保信息系統(tǒng)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。6.醫(yī)保部門通過(guò)信息化平臺(tái)可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用支出進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作錯(cuò)誤導(dǎo)致參保人員待遇受損的，相關(guān)操作人員無(wú)需承擔(dān)任何責(zé)任。8.醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃撥標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一，每年劃撥兩次。9.使用醫(yī)保電子憑證是醫(yī)保信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“碼上就醫(yī)”的重要方式。10.醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的精細(xì)化、智能化和便捷化。三、填空題1.我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要建立在社會(huì)______和______的基礎(chǔ)之上。2.醫(yī)保目錄分為______目錄、______目錄和______目錄三類。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的______、______和______。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)上傳醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，主要包括______、______和______信息。5.參保人員異地就醫(yī)備案通常需要提供______、______和______等相關(guān)證明材料。6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，涉及個(gè)人隱私信息的查詢和修改，必須由______授權(quán)才能進(jìn)行。7.大病保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的______，主要解決參保人員因患大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付問(wèn)題。8.醫(yī)保部門利用信息化平臺(tái)進(jìn)行欺詐騙保監(jiān)控，主要手段包括______、______和______等。9.個(gè)人通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢醫(yī)保賬戶余額時(shí)，通常需要驗(yàn)證______和______。10.“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)是醫(yī)保信息化發(fā)展的______方向，旨在通過(guò)技術(shù)手段提升服務(wù)效率和體驗(yàn)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保對(duì)象和籌資方式上的主要區(qū)別。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)保服務(wù)水平方面的主要作用。3.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，需要遵守的主要合規(guī)要求有哪些？4.簡(jiǎn)述參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的主要流程。五、論述題結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)的功能，論述如何利用技術(shù)手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，防范欺詐騙保行為。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類。大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充保障。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人或單位自愿購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)，不屬于基本醫(yī)保范疇。2.C解析思路：醫(yī)?；鹱鳛樯鐣?huì)共濟(jì)基金，其支付原則是在基金承受能力范圍內(nèi)，兼顧公平和效率，保障基本醫(yī)療需求，而非完全補(bǔ)償所有醫(yī)療費(fèi)用，也非單純追求收支平衡或大數(shù)法則。3.C解析思路：醫(yī)?；鹬Ц队袊?yán)格的目錄限制和政策規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的自理項(xiàng)目費(fèi)用屬于個(gè)人責(zé)任，不屬于醫(yī)保基金支付范圍。4.D解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)，欺詐騙保行為包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、騙取醫(yī)療保障基金等各種違法違規(guī)行為。5.D解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)是現(xiàn)代醫(yī)保管理體系的核心，其作用在于通過(guò)信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬恼魇铡⒐芾砗椭Ц?，提升服務(wù)效率，加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。6.B解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)的“參保管理模塊”或類似名稱的模塊，主要負(fù)責(zé)參保人員的增員、減員、信息變更等登記管理業(yè)務(wù)。7.B解析思路：發(fā)票是醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算的重要憑證，醫(yī)保信息化平臺(tái)通常設(shè)有專門的“發(fā)票管理模塊”，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的發(fā)票申領(lǐng)、核銷、對(duì)賬等業(yè)務(wù)。8.B解析思路：職工因工作需要到外地就醫(yī)，必須首先在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理“異地就醫(yī)備案”手續(xù)，獲得批準(zhǔn)后方可按規(guī)定在異地就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇。9.A解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)通常設(shè)有“個(gè)人服務(wù)”或“自助服務(wù)”等模塊，方便參保人員查詢個(gè)人賬戶信息、就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)等。10.B解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作涉及敏感的個(gè)人信息和基金數(shù)據(jù)，必須嚴(yán)格遵守安全保密規(guī)定，確保信息安全，這是最基本也是最重要的操作原則。二、判斷題1.×解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目并非都100%支付，會(huì)根據(jù)技術(shù)成熟度、臨床價(jià)值、費(fèi)用效果等因素設(shè)定支付比例（起付線、封頂線、報(bào)銷比例），個(gè)人通常需要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。2.√解析思路：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員（通常指配偶、父母、子女）在定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用。3.×解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守醫(yī)保目錄和診療規(guī)范，不得為患者提供超目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)，否則可能違規(guī)。4.√解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)支持在線支付功能，可以實(shí)現(xiàn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，包括住院、門診購(gòu)藥等。5.√解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算是通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)的，參保人員在備案地就醫(yī)后，符合規(guī)定的費(fèi)用可以由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保部門直接結(jié)算。6.√解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)通過(guò)對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為、藥品使用、費(fèi)用支出等進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的監(jiān)控。7.×解析思路：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作人員因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致參保人員待遇受損的，需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。8.×解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃撥標(biāo)準(zhǔn)（比例、金額）由各?。▍^(qū)、市）根據(jù)本地情況確定，并非全國(guó)統(tǒng)一，且劃撥頻次也可能存在差異。9.√解析思路：醫(yī)保電子憑證是國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)推出的身份識(shí)別工具，是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)的重要憑證，是實(shí)現(xiàn)“碼上就醫(yī)”的基礎(chǔ)。10.√解析思路：“智慧醫(yī)保”是醫(yī)保信息化發(fā)展的高級(jí)階段，利用大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的精細(xì)化、風(fēng)險(xiǎn)智能預(yù)警、服務(wù)智能導(dǎo)診、支付智能結(jié)算等，提升效率和體驗(yàn)。三、填空題1.共濟(jì)，互助解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的一部分，其核心原則是通過(guò)社會(huì)共濟(jì)和互助共濟(jì)的方式，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障公民基本醫(yī)療需求。2.藥品，診療項(xiàng)目，服務(wù)設(shè)施解析思路：醫(yī)保目錄是醫(yī)?；鹬Ц兜臉?biāo)準(zhǔn)，主要分為藥品目錄（包括西藥、中成藥、中藥飲片）、診療項(xiàng)目目錄（包括醫(yī)療服務(wù)、手術(shù)操作等）和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄（如醫(yī)院等級(jí)、床位等）。3.征收，管理，支付解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；痖]環(huán)管理的關(guān)鍵工具，覆蓋了從基金籌集（個(gè)人和單位繳費(fèi)信息管理）、基金管理（賬戶管理、預(yù)算管理）到基金支付（待遇審核、費(fèi)用結(jié)算）的全過(guò)程。4.醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用，明細(xì)解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)核心是患者接受的醫(yī)療服務(wù)信息（項(xiàng)目、次數(shù)、劑量等）、相應(yīng)的費(fèi)用信息以及費(fèi)用明細(xì)清單，用于醫(yī)保審核和結(jié)算。5.社保證明，就醫(yī)證明，異地就醫(yī)備案申請(qǐng)表解析思路：異地就醫(yī)備案通常需要提供能證明參保關(guān)系的社保證明（如社?？ā⒈５怯洷恚?、因特殊原因需在異地就醫(yī)的就醫(yī)證明（如醫(yī)院建議函）、以及按規(guī)定填寫的異地就醫(yī)備案申請(qǐng)表。6.管理員解析思路：涉及個(gè)人隱私信息的查詢和修改權(quán)限通常由醫(yī)保部門的管理人員或系統(tǒng)賦予的特定管理員角色進(jìn)行，普通操作員無(wú)權(quán)或有限權(quán)訪問(wèn)。7.延伸，補(bǔ)充解析思路：大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上的延伸保障或補(bǔ)充保障，旨在解決基本醫(yī)保目錄之外的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。8.數(shù)據(jù)分析