2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）難點(diǎn)模擬試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確答案的選項(xiàng)字母填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)。）1.某參保人員在本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就醫(yī)，就醫(yī)后申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷。根據(jù)規(guī)定，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于該參保人員的（）。A.一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.定點(diǎn)零售藥店2.參保人員因病在非本人參保地住院，需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案方式不包括以下哪種？（）A.線上備案B.線下備案C.電話備案D.短信備案3.某參保人員因意外傷害住院治療，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的是（）。A.超過(guò)起付線的部分B.未經(jīng)備案的診療費(fèi)用C.按照規(guī)定需要自付的藥品費(fèi)用D.超過(guò)封頂線的部分4.參保人員因慢性病需要在門診領(lǐng)取處方藥，以下哪種情況不屬于普通門診報(bào)銷范圍？（）A.糖尿病患者購(gòu)買胰島素B.高血壓患者購(gòu)買降壓藥C.患者因感冒發(fā)燒購(gòu)買抗生素D.患者因病情需要購(gòu)買慢性病用藥目錄內(nèi)的藥品5.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指（）。A.參保人員需要自付的最低費(fèi)用B.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡哔M(fèi)用C.參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)可以享受醫(yī)保報(bào)銷的次數(shù)D.醫(yī)保基金支付的比例6.醫(yī)保報(bào)銷的封頂線是指（）。A.參保人員需要自付的最低費(fèi)用B.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡哔M(fèi)用C.參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)可以享受醫(yī)保報(bào)銷的次數(shù)D.醫(yī)保基金支付的比例7.參保人員因病情需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品，以下哪種說(shuō)法是正確的？（）A.該藥品費(fèi)用不能報(bào)銷B.該藥品費(fèi)用可以報(bào)銷，但需要全額自付C.該藥品費(fèi)用可以報(bào)銷一部分，報(bào)銷比例與目錄內(nèi)藥品相同D.該藥品費(fèi)用可以報(bào)銷一部分，報(bào)銷比例低于目錄內(nèi)藥品8.參保人員因病住院治療，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.按規(guī)定需要自付的費(fèi)用B.未經(jīng)備案的診療費(fèi)用C.按規(guī)定需要個(gè)人先行墊付的費(fèi)用D.基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用9.參保人員因門診就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在達(dá)到起付線后，由醫(yī)?；鸢匆欢ū壤Ц叮@個(gè)比例稱為（）。A.起付線B.封頂線C.報(bào)銷比例D.報(bào)銷限額10.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療，以下哪種說(shuō)法是正確的？（）A.轉(zhuǎn)診費(fèi)用不能報(bào)銷B.轉(zhuǎn)診費(fèi)用可以報(bào)銷，但需要全額自付C.轉(zhuǎn)診費(fèi)用可以報(bào)銷一部分，報(bào)銷比例低于本地就醫(yī)D.轉(zhuǎn)診費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷比例與本地就醫(yī)相同二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的請(qǐng)?zhí)顚憽啊獭?，錯(cuò)誤的請(qǐng)?zhí)顚憽啊痢?。?.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷。（）2.參保人員只需在參保地辦理醫(yī)保登記，即可享受醫(yī)保待遇。（）3.參保人員因異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以全額報(bào)銷。（）4.參保人員因病情需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的診療項(xiàng)目，可以報(bào)銷。（）5.參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)封頂線，超出部分由醫(yī)?；鹬Ц?。（）6.參保人員因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以與疾病醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算報(bào)銷。（）7.參保人員因門診就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，如果未達(dá)到起付線，則完全不能報(bào)銷。（）8.參保人員因病情需要住院治療，產(chǎn)生的床位費(fèi)可以全額報(bào)銷。（）9.參保人員因病情需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品，可以報(bào)銷全部費(fèi)用。（）10.參保人員因騙取醫(yī)?；?，將被處以罰款，并可能被列入醫(yī)保黑名單。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程。2.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)的備案流程。3.簡(jiǎn)述特殊門診的報(bào)銷范圍。4.簡(jiǎn)述如何判斷醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍。5.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤侨绾未_定的。四、案例分析題1.張某是某市醫(yī)保參保人員，因突發(fā)疾病住院治療，產(chǎn)生了5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用。已知該市基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為1000元，報(bào)銷比例為80%，封頂線為20萬(wàn)元。請(qǐng)計(jì)算張某可以報(bào)銷多少錢？2.李某是某市醫(yī)保參保人員，因慢性病需要在門診領(lǐng)取處方藥。已知該市普通門診起付線為800元，報(bào)銷比例為70%。李某在一次門診就醫(yī)中，產(chǎn)生了1500元的醫(yī)療費(fèi)用，其中目錄內(nèi)藥品費(fèi)用1000元，目錄外藥品費(fèi)用500元。請(qǐng)計(jì)算李某可以報(bào)銷多少錢？3.王某是某市醫(yī)保參保人員，因病情需要轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院治療。已知該市醫(yī)保政策規(guī)定，轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。王某在外地醫(yī)院產(chǎn)生了2萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用，其中符合轉(zhuǎn)診報(bào)銷條件的費(fèi)用為1.5萬(wàn)元。請(qǐng)計(jì)算王某可以報(bào)銷多少錢？4.趙某是某市醫(yī)保參保人員，因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。已知該市意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為90%，且不設(shè)起付線和封頂線。趙某產(chǎn)生了1萬(wàn)元意外傷害醫(yī)療費(fèi)用。請(qǐng)計(jì)算趙某可以報(bào)銷多少錢？5.孫某是某市醫(yī)保參保人員，因病情需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的診療項(xiàng)目。已知該市醫(yī)保政策規(guī)定，目錄外診療項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷。孫某產(chǎn)生了2000元的目錄外診療項(xiàng)目費(fèi)用。請(qǐng)計(jì)算孫某可以報(bào)銷多少錢？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常指市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院，是醫(yī)保報(bào)銷的主要場(chǎng)所之一，且在本市范圍內(nèi)，符合門診就醫(yī)的場(chǎng)景。2.D解析：異地就醫(yī)備案方式主要包括線上備案（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信公眾號(hào)等）、線下備案（如前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理）和電話備案（撥打醫(yī)保服務(wù)熱線），不包括短信備案。3.A解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍通常指符合醫(yī)保目錄，且超過(guò)起付線的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A描述的是超過(guò)起付線的部分，符合報(bào)銷條件；選項(xiàng)B、C描述的是需要個(gè)人自付的情況；選項(xiàng)D描述的是超過(guò)封頂線的情況。4.C解析：普通門診報(bào)銷范圍通常指符合醫(yī)保目錄的常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療費(fèi)用。選項(xiàng)C描述的是因感冒發(fā)燒購(gòu)買抗生素，屬于常見(jiàn)病治療，但題目未說(shuō)明是否為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，且“普通門診”通常指病情較輕的初次診療，而感冒發(fā)燒可能需要住院治療，因此相對(duì)而言不屬于典型普通門診報(bào)銷范圍，更偏向需要自付的情況。5.A解析：起付線是指參保人員需要自付的最低費(fèi)用門檻，只有超過(guò)起付線的部分才能按比例報(bào)銷。6.B解析：封頂線是指醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡哔M(fèi)用限額，超過(guò)該限額的部分不再由醫(yī)保基金支付。7.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品費(fèi)用通常需要個(gè)人全額自付，或者可以報(bào)銷一部分，但報(bào)銷比例低于目錄內(nèi)藥品。選項(xiàng)D描述的是可以報(bào)銷一部分，符合這種情況。8.B解析：未經(jīng)備案的診療費(fèi)用通常不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，除非有特殊情況并經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。9.C解析：報(bào)銷比例是指醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用與總醫(yī)療費(fèi)用之間的比例，是衡量醫(yī)保報(bào)銷力度的重要指標(biāo)。10.C解析：轉(zhuǎn)診費(fèi)用通常可以報(bào)銷，但報(bào)銷比例可能低于本地就醫(yī)，因?yàn)檗D(zhuǎn)診通常意味著病情較重，可能使用了更昂貴的醫(yī)療資源。二、判斷題1.×解析：并非所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷，還需要符合醫(yī)保目錄、起付線、報(bào)銷比例等規(guī)定。2.×解析：異地就醫(yī)需要辦理備案手續(xù)，并非只需在參保地登記即可享受醫(yī)保待遇。3.×解析：異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用并非可以全額報(bào)銷，通常需要按規(guī)定比例報(bào)銷，且可能存在起付線和封頂線。4.×解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用通常不予報(bào)銷，除非有特殊情況并經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。5.×解析：封頂線是指醫(yī)保基金支付的最高費(fèi)用限額，超出部分由個(gè)人自付。6.√解析：意外傷害醫(yī)療費(fèi)用通?？梢耘c疾病醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算報(bào)銷，但需要符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定。7.×解析：如果未達(dá)到起付線，醫(yī)?；鸩恢Ц顿M(fèi)用，但個(gè)人可能仍需承擔(dān)部分費(fèi)用（如掛號(hào)費(fèi)等），并非完全不能報(bào)銷。8.×解析：床位費(fèi)是否可以報(bào)銷取決于醫(yī)保政策規(guī)定，并非所有床位費(fèi)都可以報(bào)銷，通常只有符合規(guī)定的普通床位費(fèi)才能報(bào)銷部分或全部。9.×解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用并非可以報(bào)銷全部，還需要按規(guī)定比例報(bào)銷，個(gè)人需要承擔(dān)部分費(fèi)用。10.√解析：騙取醫(yī)保基金屬于違法行為，將被處以罰款，并可能被列入醫(yī)保黑名單，影響個(gè)人征信。三、簡(jiǎn)答題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程通常包括：就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)保身份、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、接受診療并繳納費(fèi)用、保留好醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和相關(guān)病歷資料、就醫(yī)后按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)（如住院報(bào)銷需在出院時(shí)結(jié)算，門診報(bào)銷需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保定點(diǎn)藥店或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理）、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷資格和費(fèi)用、最終獲得報(bào)銷款項(xiàng)。2.異地就醫(yī)的備案流程通常包括：在就醫(yī)前，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信公眾號(hào)、支付寶小程序或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等方式，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)，提供必要的個(gè)人信息和就醫(yī)原因說(shuō)明；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案申請(qǐng)，審核通過(guò)后，參保人員即可持相關(guān)證件到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；就醫(yī)結(jié)束后，按規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。3.特殊門診的報(bào)銷范圍通常包括：一些需要長(zhǎng)期治療、病情相對(duì)穩(wěn)定的慢性病、嚴(yán)重疾病的門診治療費(fèi)用，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、精神疾病、糖尿病等；具體報(bào)銷范圍和條件由各地醫(yī)保政策規(guī)定，通常需要符合一定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥規(guī)范。4.判斷醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，主要依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；是否在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；是否超過(guò)起付線；是否在報(bào)銷比例范圍內(nèi)；是否符合其他相關(guān)規(guī)定，如異地就醫(yī)備案等。5.醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤ǔＳ筛鞯蒯t(yī)保政策規(guī)定，主要考慮以下因素：醫(yī)療費(fèi)用的性質(zhì)（如門診、住院、不同診療項(xiàng)目）；醫(yī)療費(fèi)用的種類（如藥品、檢查、治療）；參保人員的年齡和病情；所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r等。一般來(lái)說(shuō)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例高于門診費(fèi)用，目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例高于目錄外藥品。四、案例分析題1.可報(bào)銷費(fèi)用=(總醫(yī)療費(fèi)用-起付線)×報(bào)銷比例=(50000-1000)×80%=48000×80%=38