《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》測(cè)試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自（）起施行。A.2021年1月1日B.2021年5月1日C.2021年10月1日D.2022年1月1日答案：B2.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理堅(jiān)持（）的原則。A.安全規(guī)范、公開(kāi)透明、便民高效B.公平公正、嚴(yán)格監(jiān)管、獎(jiǎng)懲結(jié)合C.政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、依法監(jiān)管D.預(yù)防為主、防治結(jié)合、綜合治理答案：A3.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的責(zé)任主體不包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門(mén)B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.參保人員D.藥品生產(chǎn)企業(yè)答案：D4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全（），規(guī)范醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理。A.財(cái)務(wù)管理制度B.醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度C.醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度D.藥品采購(gòu)制度答案：C5.參保人員應(yīng)當(dāng)持本人（）就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。A.身份證B.社會(huì)保障卡C.戶口本D.醫(yī)療保障憑證答案：D6.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，監(jiān)督檢查人員不得少于（）人。A.1B.2C.3D.4答案：B7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.參保人員將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療保障待遇（）。A.1個(gè)月至3個(gè)月B.3個(gè)月至6個(gè)月C.6個(gè)月至12個(gè)月D.12個(gè)月至24個(gè)月答案：C9.醫(yī)療保障基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得（）。A.侵占或者挪用B.投資運(yùn)營(yíng)C.平衡財(cái)政預(yù)算D.以上都是答案：D10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，保存期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C11.醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象拒絕、阻礙調(diào)查的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，給予警告；拒不改正的，處（）的罰款。A.1萬(wàn)元以上2萬(wàn)元以下B.2萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下C.5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下D.10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下答案：B12.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)接受（）的監(jiān)督。A.社會(huì)B.媒體C.公眾D.以上都是答案：D13.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照（）提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。A.自身業(yè)務(wù)能力B.患者需求C.規(guī)定的診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保協(xié)議約定答案：C14.醫(yī)療保障行政部門(mén)可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)開(kāi)展（）。A.聯(lián)合檢查B.專(zhuān)項(xiàng)檢查C.突擊檢查D.日常檢查答案：A15.違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究（）。A.民事責(zé)任B.行政責(zé)任C.刑事責(zé)任D.紀(jì)律責(zé)任答案：C16.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立（）機(jī)制，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。A.協(xié)商談判B.風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)C.費(fèi)用審核D.以上都是答案：D17.參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇B.大病保險(xiǎn)待遇C.醫(yī)療救助待遇D.以上都是答案：D18.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人員如實(shí)出具（），作為醫(yī)療保障基金結(jié)算的依據(jù)。A.費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料B.診斷證明C.處方D.檢查報(bào)告答案：A19.醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，對(duì)舉報(bào)人的信息（）。A.公開(kāi)表彰B.嚴(yán)格保密C.適當(dāng)公開(kāi)D.定期公布答案：B20.醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、（）和其他醫(yī)療保障基金。A.生育保險(xiǎn)基金B(yǎng).大病保險(xiǎn)基金C.醫(yī)療救助基金D.以上都是答案：D21.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照協(xié)議約定（）。A.要求其履行約定B.支付違約金C.中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)D.以上都是答案：D22.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取的措施不包括（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查B.詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員C.封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料D.凍結(jié)銀行賬戶答案：D23.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療保障待遇（）。A.1個(gè)月至3個(gè)月B.3個(gè)月至6個(gè)月C.6個(gè)月至12個(gè)月D.12個(gè)月至24個(gè)月答案：C24.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予（）。A.警告B.記過(guò)C.記大過(guò)D.處分答案：D25.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)遵循（）的要求。A.合法、公正、公開(kāi)、效率B.嚴(yán)格、規(guī)范、透明、便民C.安全、高效、公平、合理D.以上都是答案：A26.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定（），合理使用醫(yī)療保障基金。A.向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)B.控制醫(yī)療成本C.規(guī)范診療行為D.以上都是答案：D27.醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的（）的監(jiān)督管理。A.醫(yī)療服務(wù)行為B.醫(yī)療費(fèi)用C.醫(yī)藥價(jià)格D.以上都是答案：D28.任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行（）。A.舉報(bào)B.投訴C.檢舉D.以上都是答案：D29.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開(kāi)（）。A.醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量C.參保人員的待遇享受情況D.以上都是答案：A30.違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)（）。A.民事責(zé)任B.行政責(zé)任C.刑事責(zé)任D.賠償責(zé)任答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共20題）1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》適用于（）等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).生育保險(xiǎn)基金C.醫(yī)療救助基金D.大病保險(xiǎn)基金答案：ABCD2.醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循（）的原則。A.合法B.安全C.公開(kāi)D.便民答案：ABCD3.醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得（）。A.收受賄賂B.利用職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益C.泄露參保人員個(gè)人信息D.以上都是答案：ABCD4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)包括（）。A.建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度B.按照規(guī)定保管相關(guān)資料C.向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料D.合理使用醫(yī)療保障基金答案：ABCD5.參保人員應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)包括（）。A.持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥B.按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇C.不得重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇D.不得利用醫(yī)療保障憑證套取基金答案：ABCD6.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，可以采取的措施包括（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查B.詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員C.復(fù)制必要的資料D.對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存答案：ABCD7.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的社會(huì)監(jiān)督方式包括（）。A.社會(huì)公眾舉報(bào)B.媒體曝光C.行業(yè)協(xié)會(huì)自律D.以上都是答案：ABCD8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列（）情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。A.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度B.未按照規(guī)定保管相關(guān)資料C.未按照規(guī)定向參保人員出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料D.未按照規(guī)定合理使用醫(yī)療保障基金答案：ABCD9.參保人員有下列（）情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療保障待遇6個(gè)月至12個(gè)月。A.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用B.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇C.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品D.接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益答案：ACD10.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列（）情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。A.未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度B.未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)C.未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況D.以上都是答案：ABCD11.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)接受（）的監(jiān)督。A.人大監(jiān)督B.政協(xié)監(jiān)督C.社會(huì)監(jiān)督D.輿論監(jiān)督答案：ABCD12.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括（）等內(nèi)容。A.服務(wù)內(nèi)容B.服務(wù)質(zhì)量C.費(fèi)用結(jié)算D.違約處理答案：ABCD13.醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)（）的培訓(xùn)和教育，提高其依法使用醫(yī)療保障基金的意識(shí)。A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員B.參保人員C.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員D.以上都是答案：ABCD14.有下列（）情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布。A.重大違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為B.對(duì)重大違法違規(guī)行為的處理結(jié)果C.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的重要政策D.以上都是答案：ABCD15.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的目標(biāo)包括（）。A.保障基金安全B.促進(jìn)基金有效使用C.維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益D.以上都是答案：ABCD16.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列（）情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目B.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)C.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥D.以上都是答案：ABCD17.醫(yī)療保障行政部門(mén)可以通過(guò)（）等方式對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.非現(xiàn)場(chǎng)檢查C.大數(shù)據(jù)篩查D.以上都是答案：ABCD18.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立（）機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用管理工作。A.協(xié)商談判B.風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)C.信息共享D.以上都是答案：ABCD19.參保人員有權(quán)要求（）對(duì)其醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行解釋說(shuō)明。A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)B.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療保障行政部門(mén)D.以上都是答案：ABCD20.違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予（）；構(gòu)成犯罪的，依法追究（）。A.治安管理處罰B.行政處分C.刑事責(zé)任D.民事責(zé)任答案：AC三、判斷題（每題1分，共30題）1.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理僅適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（）答案：×2.醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。（）答案：√3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)療保障基金結(jié)余用于改善職工福利。（）答案：×4.參保人員可以將本人的醫(yī)療保障憑證借給親屬使用。（）答案：×5.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合，如實(shí)提供相關(guān)資料。（）答案：√6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)虛記費(fèi)用套取醫(yī)療保障基金的，屬于違法行為。（）答案：√7.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取服務(wù)協(xié)議保證金。（）答案：×8.參保人員重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的，不需要退回多支付的基金。（）答案：×9.醫(yī)療保障行政部門(mén)可以公開(kāi)舉報(bào)人的信息以表彰其貢獻(xiàn)。（）答案：×10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用情況。（）答案：√11.醫(yī)療保障基金可以用于平衡財(cái)政預(yù)算。（）答案：×12.參保人員利用醫(yī)療保障憑證套取基金的，除責(zé)令退回外，還可暫停其醫(yī)療保障待遇。（）答案：√13.醫(yī)療保障行政部門(mén)可以委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行審計(jì)。（）答案：√14.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管相關(guān)資料的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，不需要罰款。（）答案：×（注：根據(jù)條例第三十九條，未按照規(guī)定保管相關(guān)資料的，責(zé)令改正，并可以處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款）15.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員泄露參保人員個(gè)人信息的，依法給予處分。（）答案：√16.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以拒絕醫(yī)療保障行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。（）答案：×17.參保人員通過(guò)偽造診斷證明騙取醫(yī)療保障待遇的，屬于違法行為。（）答案：√18.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)接受社會(huì)監(jiān)督。（）答案：√19.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)療保障基金用于購(gòu)買(mǎi)設(shè)備。（）答案：×20.醫(yī)療保障行政部門(mén)可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人進(jìn)行約談。（）答案：√21.參保人員因緊急情況使用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)的，不視為違規(guī)。（）答案：×（注：需符合規(guī)定的緊急情況并事后補(bǔ)辦手續(xù)，否則仍屬違規(guī)）22.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)分解住院套取醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。（）答案：√23.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定雙方權(quán)利義務(wù)。（）答案：√24.參保人員可以要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用明細(xì)查詢(xún)服務(wù)。（）答案：√25.醫(yī)療保障行政部門(mén)可以對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金的行為進(jìn)行立案調(diào)查。（）答案：√26.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定向參保人員出具費(fèi)用單據(jù)的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，不需要罰款。（）答案：×（注：根據(jù)條例第三十九條，未按照規(guī)定向參保人員出具費(fèi)用單據(jù)的，責(zé)令改正，并可以處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款）27.參保人員將醫(yī)療保障憑證用于非醫(yī)療用途的，屬于違規(guī)行為。（）答案：√28.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)遵循合法、公正、公開(kāi)、效率的原則。（）答案：√29.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以自行調(diào)整醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格。（）答案：×30.違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，給他人造成損失的，不需要承擔(dān)民事責(zé)任。（）答案：×四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共10題）1.簡(jiǎn)述《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的立法目的。答案：為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行哪些基本義務(wù)？答案：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；按照規(guī)定向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料；按照診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)藥服務(wù)，合理使用醫(yī)療保障基金，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥；不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等方式騙取醫(yī)療保障基金支出。3.參保人員在醫(yī)療保障基金使用中享有哪些權(quán)利？答案：參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料；有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢(xún)服務(wù)；有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴；有權(quán)查詢(xún)本人醫(yī)療保障繳費(fèi)記錄、待遇享受記錄等信息。4.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，監(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)履行哪些義務(wù)？答案：監(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件，保守在監(jiān)督檢查中知悉的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私；不得利用職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益；不得泄露舉報(bào)人的信息。5.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的法律責(zé)任。答案：由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。6.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反條例規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案：由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。7.社會(huì)公眾舉報(bào)醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為的，享有哪些權(quán)益？答案：醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)人的信息嚴(yán)格保密；對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)；舉報(bào)人舉報(bào)所在單位的，該單位不得以解除、變更勞動(dòng)合同或者其他方式對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)。8.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的主要方式有哪些？答案：包括日常監(jiān)督檢查、專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查、聯(lián)合監(jiān)督檢查、大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等方式。醫(yī)療保障行政部門(mén)可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、非現(xiàn)場(chǎng)檢查、大數(shù)據(jù)篩查等手段，對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。9.參保人員重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的，應(yīng)當(dāng)如何處理？答案：由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回多支付的醫(yī)療保障基金；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療保障待遇6個(gè)月至12個(gè)月；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中，如何發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用？答案：行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法規(guī)范使用醫(yī)療保障基金；制定行業(yè)規(guī)范和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)行業(yè)誠(chéng)信建設(shè)；協(xié)助醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督管理工作，提供專(zhuān)業(yè)支持和技術(shù)指導(dǎo)。五、案例分析題（每題10分，共10題）案例1：某縣人民醫(yī)院為增加收入，在2022年1月至6月期間，將普通感冒患者診斷為肺炎收入院治療，虛增住院天數(shù)，多計(jì)護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用，共套取醫(yī)療保障基金80萬(wàn)元。經(jīng)群眾舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門(mén)調(diào)查屬實(shí)。問(wèn)題：該醫(yī)院的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的哪些規(guī)定？應(yīng)當(dāng)如何處理？答案：該醫(yī)院的行為違反了條例第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)藥服務(wù)，合理使用醫(yī)療保障基金，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”以及第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等方式騙取醫(yī)療保障基金支出”的規(guī)定。根據(jù)條例第三十八條，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的80萬(wàn)元基金，處騙取金額2倍以上5倍以下（即160萬(wàn)元至400萬(wàn)元）的罰款；責(zé)令該醫(yī)院暫停相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；若相關(guān)責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。案例2：參保人員張某因高血壓長(zhǎng)期在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，2022年3月至5月期間，張某將本人社會(huì)保障卡交給其朋友李某，由李某冒用張某身份購(gòu)買(mǎi)治療糖尿病的藥品，并將藥品轉(zhuǎn)賣(mài)獲利，共造成醫(yī)療保障基金損失1.2萬(wàn)元。問(wèn)題：張某和李某的行為違反了條例的哪些規(guī)定？應(yīng)當(dāng)如何處理？答案：張某的行為違反了條例第十七條“參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)；不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用”以及第十九條“參保人員不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益”的規(guī)定。李某的行為屬于冒名使用他人醫(yī)療保障憑證騙取基金的行為，違反了條例第二十條“任何組織和個(gè)人不得通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)療保障基金支出”的規(guī)定。根據(jù)條例第三十八條（針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)外的其他主體）和第四十一條，對(duì)張某：責(zé)令退回1.2萬(wàn)元基金，暫停其醫(yī)療保障待遇6個(gè)月至12個(gè)月；對(duì)李某：責(zé)令退回1.2萬(wàn)元基金，屬于非參保人員的，處騙取金額2倍以上5倍以下（即2.4萬(wàn)元至6萬(wàn)元）的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。案例3：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成年度考核指標(biāo)，在2022年4月至9月期間，為未實(shí)際就診的參保人員虛開(kāi)中藥處方，累計(jì)開(kāi)具中藥費(fèi)用35萬(wàn)元，其中醫(yī)療保障基金支付28萬(wàn)元。經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常后調(diào)查屬實(shí)。問(wèn)題：該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為屬于何種違法類(lèi)型？應(yīng)當(dāng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案：該行為屬于通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，違反了條例第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等方式騙取醫(yī)療保障基金支出”的規(guī)定。根據(jù)條例第三十八條，處理如下：（1）責(zé)令退回騙取的28萬(wàn)元基金；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下（即56萬(wàn)元至140萬(wàn)元）的罰款；（3）責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；（4）若相關(guān)責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格（如醫(yī)師、藥師），由衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。案例4：某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員王某，利用職務(wù)便利，將參保人員李某的個(gè)人信息（包括姓名、身份證號(hào)、醫(yī)療保障卡號(hào)、就診記錄等）出售給醫(yī)藥銷(xiāo)售公司，獲利2萬(wàn)元。經(jīng)舉報(bào)查實(shí)。問(wèn)題：王某的行為違反了條例的哪些規(guī)定？應(yīng)當(dāng)如何處理？答案：王某的行為違反了條例第二十三條“醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得泄露參保人員個(gè)人信息”以及第二十七條“醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法利益”的規(guī)定。根據(jù)條例第四十三條，由醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)王某依法給予處分；沒(méi)收違法所得2萬(wàn)元；給參保人員造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成侵犯公民個(gè)人信息罪的，依法追究刑事責(zé)任。案例5：某定點(diǎn)藥店為吸引顧客，推出“刷醫(yī)保卡返現(xiàn)金”活動(dòng)，承諾參保人員使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥后，可返還購(gòu)藥金額20%的現(xiàn)金。2022年1月至7月期間，共返還現(xiàn)金15萬(wàn)元，涉及醫(yī)療保障基金支出75萬(wàn)元。問(wèn)題：該藥店的行為違反了條例的哪些規(guī)定？應(yīng)當(dāng)如何處理？答案：該藥店的行為違反了條例第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”以及第十九條“參保人員不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益”（藥店協(xié)助參保人員實(shí)施該行為）的規(guī)定。根據(jù)條例第三十八條，處理如下：（1）責(zé)令退回騙取的75萬(wàn)元基金；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下（即150萬(wàn)元至375萬(wàn)元）的罰款；（3）責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；（4）若藥店負(fù)責(zé)人有執(zhí)業(yè)資格（如藥師），由市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。案例6：參保人員陳某因外傷住院治療，出院時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的美容整形費(fèi)用（5000元）納入醫(yī)保結(jié)算。陳某未提出異議，并簽字確認(rèn)。經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)核查發(fā)現(xiàn)。問(wèn)題：陳某和醫(yī)院的行為分別違反了哪些規(guī)定？應(yīng)當(dāng)如何處理？答案：醫(yī)院的行為違反了條例第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，合理使用醫(yī)療保障基金，不得串換診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施”的規(guī)定，屬于將非醫(yī)保項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目騙取基金的行為。陳某的行為違反了條例第十七條“參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)”以及第十九條“參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇”的規(guī)定，屬于未履行監(jiān)督義務(wù)并協(xié)助騙取基金的行為。處理：（1）對(duì)醫(yī)院：責(zé)令退回5000元基金，處1萬(wàn)元至2.5萬(wàn)元罰款，暫停相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)藥服務(wù)；（2）對(duì)陳某：責(zé)令退回5000元基金，暫停醫(yī)療保障待遇6個(gè)月至12個(gè)月。案例7：某縣醫(yī)保局在2022年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在“掛床住院”現(xiàn)象，即讓未實(shí)際住院的參保人員辦理住院手續(xù)，虛記床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用，涉及醫(yī)療保障基金1