2025年肝臟損傷試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.以下哪種因素不屬于藥物性肝損傷（DILI）的高危風(fēng)險(xiǎn)因素？A.老年人（>65歲）B.慢性乙型肝炎病毒攜帶者C.同時(shí)服用5種以上藥物D.每日攝入酒精量<20g答案：D解析：酒精與藥物存在協(xié)同肝毒性，每日酒精攝入>20g（女性>10g）是DILI高危因素；老年人肝代謝能力下降、慢性肝病基礎(chǔ)、多藥聯(lián)用均為高危因素。2.急性肝衰竭（ALF）患者出現(xiàn)撲翼樣震顫，最可能的病理生理機(jī)制是？A.高膽紅素血癥導(dǎo)致神經(jīng)毒性B.血氨升高引起腦能量代謝障礙C.凝血功能障礙導(dǎo)致顱內(nèi)出血D.低白蛋白血癥引發(fā)腦水腫答案：B解析：撲翼樣震顫是肝性腦病的典型體征，核心機(jī)制是氨代謝障礙導(dǎo)致腦內(nèi)谷氨酰胺蓄積，干擾神經(jīng)遞質(zhì)傳遞和能量代謝。3.酒精性肝病患者肝臟病理檢查顯示肝細(xì)胞氣球樣變、Mallory-Denk小體及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，最符合以下哪一期病變？A.酒精性脂肪肝B.酒精性肝炎C.酒精性肝纖維化D.酒精性肝硬化答案：B解析：酒精性肝炎的特征性病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性（氣球樣變）、Mallory-Denk小體（肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞角蛋白聚集）及炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞為主）浸潤(rùn)；脂肪肝以大泡性脂肪變性為主，纖維化以匯管區(qū)膠原沉積為主，肝硬化可見假小葉形成。4.自身免疫性肝炎（AIH）患者血清學(xué)檢查中，最具特異性的指標(biāo)是？A.抗核抗體（ANA）1:320（顆粒型）B.抗平滑肌抗體（SMA）1:160C.抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）陽(yáng)性D.IgG升高至20g/L答案：C解析：AIH分為兩型，1型以ANA/SMA陽(yáng)性為主，2型以LKM-1陽(yáng)性為特征；LKM-1對(duì)2型AIH特異性>95%，而ANA/SMA可見于其他自身免疫病，IgG升高為非特異性指標(biāo)。5.患者因肺結(jié)核服用異煙肼+利福平治療2周，出現(xiàn)乏力、食欲減退，查ALT850U/L（正常<40），AST680U/L，總膽紅素35μmol/L（正常<17.1），INR1.2，無(wú)肝性腦病表現(xiàn)。根據(jù)DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者屬于？A.肝細(xì)胞損傷型（R≥5）B.膽汁淤積型（R≤2）C.混合型（2<R<5）D.不確定型答案：A解析：R值=（ALT實(shí)測(cè)值/ALT上限）/（ALP實(shí)測(cè)值/ALP上限），本例未提及ALP升高（默認(rèn)正常），R值>5，符合肝細(xì)胞損傷型；若ALP升高則需重新計(jì)算。6.關(guān)于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的診斷，以下哪項(xiàng)是必需條件？A.肝臟超聲提示回聲增強(qiáng)、血管紋理模糊B.體重指數(shù)（BMI）≥25kg/m2C.排除酒精、病毒、藥物等其他肝損傷因素D.血清ALT升高>2倍正常值上限答案：C解析：NAFLD診斷需滿足：無(wú)飲酒史（或酒精攝入<140g/周）、排除病毒性肝炎/自身免疫性肝病/藥物性肝損傷等其他病因，同時(shí)存在肝臟脂肪變性證據(jù)（影像學(xué)或病理）。BMI升高、ALT異常為常見表現(xiàn)但非必需。7.肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┗颊叩暮诵陌l(fā)病機(jī)制是？A.銅藍(lán)蛋白合成障礙導(dǎo)致銅離子在肝臟、腦等組織沉積B.鐵調(diào)素缺乏引起鐵過(guò)載C.α1-抗胰蛋白酶缺乏導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷D.線粒體功能障礙引發(fā)能量代謝異常答案：A解析：Wilson病為ATP7B基因突變，導(dǎo)致銅藍(lán)蛋白合成減少，銅離子無(wú)法經(jīng)膽汁排泄，在肝、腦、角膜等組織沉積，引發(fā)損傷。8.急性乙型肝炎患者出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象（ALT下降而膽紅素持續(xù)升高），提示？A.肝細(xì)胞再生修復(fù)B.肝炎進(jìn)入恢復(fù)期C.可能進(jìn)展為肝衰竭D.合并藥物性肝損傷答案：C解析：“酶膽分離”是肝細(xì)胞大量壞死、剩余肝細(xì)胞無(wú)法合成足夠ALT，但膽紅素代謝障礙持續(xù)加重的表現(xiàn)，常見于重型肝炎或肝衰竭早期。9.肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，首選的一線治療方案是？A.大量放腹水+白蛋白輸注B.螺內(nèi)酯（100mg/d）+呋塞米（40mg/d）C.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）D.腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)答案：B解析：肝硬化腹水治療遵循階梯原則，一線為限鈉（<2g/d）+利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米，比例5:2）；大量放腹水用于張力性腹水或利尿劑抵抗者；TIPS為二線，用于利尿劑無(wú)效或反復(fù)腹腔感染患者。10.患者因右季肋部隱痛就診，腹部超聲提示肝右葉直徑3cm低回聲結(jié)節(jié)，AFP800ng/mL（正常<20），最可能的診斷是？A.肝血管瘤B.肝細(xì)胞癌C.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）D.肝膿腫答案：B解析：AFP>400ng/mL且肝臟占位符合肝細(xì)胞癌（HCC）診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝血管瘤超聲多為高回聲，AFP正常；FNH多見于女性，AFP陰性；肝膿腫有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染表現(xiàn)。11.關(guān)于肝性腦病的誘因，以下哪項(xiàng)最常見？A.上消化道出血B.大量放腹水C.便秘D.感染答案：A解析：上消化道出血（尤其是食管胃底靜脈曲張破裂）導(dǎo)致腸道內(nèi)血液蛋白分解增加，氨生成增多，是肝性腦病最常見誘因（約占30%-40%）。12.藥物性肝損傷患者停用可疑藥物后，ALT通常在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)開始下降？A.1-3天B.3-7天C.1-2周D.2-4周答案：B解析：多數(shù)DILI在停藥后3-7天ALT開始下降，若停藥2周后仍持續(xù)升高需考慮其他病因或慢性化可能。13.以下哪種病毒感染主要導(dǎo)致淤膽型肝炎？A.甲型肝炎病毒（HAV）B.丙型肝炎病毒（HCV）C.戊型肝炎病毒（HEV）D.巨細(xì)胞病毒（CMV）答案：C解析：HEV感染（尤其老年患者）易表現(xiàn)為淤膽型肝炎，出現(xiàn)深度黃疸、皮膚瘙癢、大便顏色變淺，ALP和γ-GT顯著升高。14.酒精性肝病患者戒酒后，肝臟脂肪變性通常在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)明顯改善？A.1周B.1個(gè)月C.3個(gè)月D.6個(gè)月答案：B解析：戒酒后1個(gè)月內(nèi)肝臟脂肪變性可顯著減輕，3-6個(gè)月炎癥活動(dòng)緩解，纖維化逆轉(zhuǎn)需更長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)年）。15.自身免疫性肝炎患者的首選治療藥物是？A.熊去氧膽酸（UDCA）B.潑尼松（龍）C.硫唑嘌呤D.利妥昔單抗答案：B解析：AIH一線治療為糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）單藥或聯(lián)合硫唑嘌呤，UDCA用于原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC），利妥昔單抗為二線生物制劑。16.急性肝衰竭患者最關(guān)鍵的支持治療措施是？A.輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能B.人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）C.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（電解質(zhì)、酸堿平衡）D.預(yù)防和控制感染答案：B解析：ALSS可暫時(shí)替代肝臟部分功能（清除毒素、合成部分蛋白），為肝細(xì)胞再生或肝移植爭(zhēng)取時(shí)間，是ALF患者在等待肝移植期間的核心支持手段。17.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與單純性脂肪肝的主要區(qū)別是？A.肝臟脂肪含量>5%B.存在肝細(xì)胞損傷和炎癥C.BMI≥30kg/m2D.合并代謝綜合征答案：B解析：NASH的病理特征為脂肪變性+肝細(xì)胞氣球樣變+炎癥（伴或不伴纖維化），而單純性脂肪肝僅有脂肪變性無(wú)明顯炎癥和肝細(xì)胞損傷。18.肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，首先應(yīng)考慮？A.結(jié)核性腹膜炎B.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）C.腹膜轉(zhuǎn)移癌（如HCC腹膜轉(zhuǎn)移）D.門靜脈血栓形成答案：C解析：血性腹水在肝硬化患者中最常見于HCC腹膜轉(zhuǎn)移（約占50%），其次為結(jié)核性腹膜炎（腹水腺苷脫氨酶升高）、SBP（腹水白細(xì)胞升高）、門靜脈血栓（多為漏出液）。19.肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩氖走x治療藥物是？A.青霉胺B.鋅劑C.曲恩汀D.四硫鉬酸鹽答案：A解析：青霉胺為經(jīng)典驅(qū)銅藥物，通過(guò)絡(luò)合銅離子促進(jìn)排泄；鋅劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制銅吸收用于維持治療或不耐受青霉胺者。20.以下哪項(xiàng)不屬于肝臟的生物合成功能？A.白蛋白合成B.凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成C.膽固醇合成D.尿素合成答案：D解析：尿素合成是肝臟的解毒功能（將氨轉(zhuǎn)化為尿素），生物合成功能包括白蛋白、凝血因子、膽固醇、膽汁酸等的合成。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述藥物性肝損傷（DILI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（RUCAM評(píng)分要點(diǎn)）。答案：RUCAM（RousselUclaf因果關(guān)系評(píng)估法）評(píng)分包括以下7項(xiàng)：①潛伏期（用藥至肝損傷出現(xiàn)時(shí)間，肝細(xì)胞型5-90天，膽汁淤積型>90天）；②停藥后反應(yīng)（肝細(xì)胞型停藥8天內(nèi)ALT下降>50%為+3，無(wú)下降為-2）；③危險(xiǎn)因素（飲酒、妊娠、基礎(chǔ)肝病等，+1或+2）；④合并用藥（排除其他肝損藥物，-2或0）；⑤排除其他肝病（病毒性、自身免疫性等，+3）；⑥再激發(fā)試驗(yàn)（再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)，+2或-3）；⑦實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（R值=ALT/ULN÷ALP/ULN，>5為肝細(xì)胞型，<2為膽汁淤積型，2-5為混合型）。總分≥8為肯定，6-7為很可能，3-5為可能，≤2為排除。2.試述酒精性肝損傷的病理分期及各期特征。答案：酒精性肝?。ˋLD）分為4期：①酒精性脂肪肝：光鏡下>5%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性，無(wú)明顯炎癥；②酒精性肝炎：肝細(xì)胞氣球樣變、Mallory-Denk小體（肝細(xì)胞內(nèi)嗜酸性包涵體）、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（匯管區(qū)及小葉內(nèi)），可伴灶狀壞死；③酒精性肝纖維化：竇周/細(xì)胞周纖維化（Ⅰ期）、匯管區(qū)纖維化（Ⅱ期）、橋接纖維化（Ⅲ期）；④酒精性肝硬化：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)，可伴活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)（界面炎、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)）。3.列舉急性肝衰竭（ALF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及常見病因。答案：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。?lt;26周）；②無(wú)基礎(chǔ)肝硬化；③出現(xiàn)肝性腦?。á窦?jí)及以上）；④合并凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA≤40%）。常見病因：①病毒感染（乙型肝炎病毒最常見，其次為戊型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等）；②藥物/毒物（對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量、抗結(jié)核藥、中草藥等）；③酒精（急性大量飲酒）；④自身免疫性肝炎（急性發(fā)作）；⑤代謝性疾病（Wilson病、妊娠急性脂肪肝）；⑥缺血/缺氧（休克肝）。4.簡(jiǎn)述非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的治療原則。答案：NAFLD治療需綜合干預(yù)，核心為改善胰島素抵抗和代謝紊亂：①生活方式干預(yù)：控制體重（6個(gè)月內(nèi)減重5%-10%）、調(diào)整飲食（低熱量、高纖維、限制飽和脂肪酸）、增加運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）；②代謝綜合征管理：控制血糖（二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑）、調(diào)節(jié)血脂（他汀類藥物，注意監(jiān)測(cè)肝功能）、降壓（ACEI/ARB類）；③保肝抗炎治療：合并NASH時(shí)可選用維生素E（800IU/d，限于無(wú)糖尿病患者）、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑等；④終末期治療：肝硬化失代償或HCC患者需肝移植評(píng)估；⑤定期隨訪：每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能、影像學(xué)（超聲/彈性成像），每年評(píng)估代謝指標(biāo)（血糖、血脂）。5.試述肝硬化腹水形成的病理生理機(jī)制。答案：腹水形成是門脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果，涉及以下環(huán)節(jié)：①門脈高壓：門靜脈壓力>10mmHg（正常3-5mmHg）時(shí)，肝竇靜水壓升高，液體漏入Disse間隙，超過(guò)淋巴回流能力則經(jīng)肝包膜漏入腹腔（“溢出學(xué)說(shuō)”）；②低白蛋白血癥：肝臟合成白蛋白減少（<30g/L），血漿膠體滲透壓下降，促進(jìn)液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙；③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：有效循環(huán)血容量不足（門脈高壓導(dǎo)致內(nèi)臟血管床淤血）刺激RAAS，醛固酮分泌增加，水鈉潴留；④抗利尿激素（ADH）分泌增加：有效血容量不足刺激ADH釋放，遠(yuǎn)端腎小管重吸收水增加；⑤局部因素：腹內(nèi)臟器毛細(xì)血管通透性增加（炎癥或內(nèi)毒素血癥），促進(jìn)液體滲出。三、案例分析題（20分）患者男性，52歲，因“乏力、尿黃1周，意識(shí)模糊1天”入院。既往有“乙肝小三陽(yáng)”病史10年，未規(guī)律治療。1月前因關(guān)節(jié)痛自行服用“土三七”（每日10g），共20天。查體：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；神志模糊，計(jì)算力減退（不能正確計(jì)算100-7），撲翼樣震顫（+）；皮膚鞏膜重度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（2個(gè)）；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝肋下未觸及，脾肋下2cm；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb110g/L，PLT70×10?/L；肝功能：ALT120U/L（正常<40），AST180U/L，總膽紅素320μmol/L（直接膽紅素210μmol/L），白蛋白28g/L，球蛋白35g/L；凝血功能：INR2.5，PTA28%；血氨：120μmol/L（正常<50）；乙肝病毒DNA：2.1×103IU/mL；腹部超聲：肝臟縮小，表面不光滑，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大（長(zhǎng)徑14cm），腹腔積液（深約5cm）；肝臟彈性成像：硬度值18.5kPa（正常<7.3kPa）。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）3.請(qǐng)?zhí)岢鼍唧w的治療方案。（6分）答案：1.初步診斷：①急性-慢性肝衰竭（ACLF）；②藥物性肝損傷（土三七相關(guān)）；③乙肝肝硬化（失代償期）；④肝性腦?。á蚣?jí)）；⑤腹腔積液。診斷依據(jù)：①乙肝病史10年，超聲提示肝臟縮小、表面不光滑、門靜脈增寬、脾大，彈性成像硬度18.5kPa，符合肝硬化；②近期服用土三七（含吡咯里西啶生物堿，可致肝竇阻塞綜合征），出現(xiàn)乏力、尿黃，肝功能異常（膽紅素320μmol/L、PTA28%<40%），伴肝性腦病（意識(shí)模糊、撲翼樣震顫、血氨升高），符合ACLF診斷（慢性肝病基礎(chǔ)上3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性肝衰竭）；③腹腔積液（移動(dòng)性濁音+超聲證實(shí)）、低白蛋白血癥（28g/L）支持肝硬化失代償。2.鑒別診斷：①病毒性肝炎急性加重：需排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重疊感染（檢測(cè)各型肝炎抗體/RNA）；②自身免疫性肝炎急性發(fā)作：查ANA、SMA、LKM-1、IgG等自