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演講人:日期:卒中病人的急診救治流程目錄CATALOGUE01院前識別與初步處理02急診科快速接診03標準化初步評估04影像學緊急檢查05急性期治療方案06監(jiān)護與轉(zhuǎn)歸管理PART01院前識別與初步處理FAST評估法應(yīng)用觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情僵硬,要求患者微笑或齜牙,若一側(cè)無法完成動作提示面癱可能。面部不對稱(Face)通過簡單對話評估患者語言能力,如發(fā)音含糊、用詞錯誤或理解困難,可能為語言中樞受損。言語障礙(Speech)讓患者雙臂平舉維持10秒,若一側(cè)手臂下垂或無法抬起,提示肢體運動功能障礙。上肢無力(Arm)010302若上述任意一項異常,需立即啟動急救流程,記錄癥狀出現(xiàn)時間(避免延誤黃金救治窗口)。及時送醫(yī)(Time)04向急救中心清晰描述患者癥狀(如突發(fā)偏癱、失語)、年齡、既往病史(高血壓、糖尿病等)及當前意識狀態(tài)。緊急呼救與信息傳遞明確呼救內(nèi)容確?,F(xiàn)場有人接應(yīng)救護車,提前清除樓道障礙物,并準備好醫(yī)保卡、病歷等資料。保持通訊暢通在救護車到達前,按急救人員指導監(jiān)測患者呼吸、脈搏,避免喂食或隨意移動患者頭部。遠程指導處理氣道管理監(jiān)測心率與血壓,對低血壓患者抬高下肢,高血壓患者避免劇烈降壓,維持血壓在安全范圍。循環(huán)支持氧療與體位未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度低于94%時給予鼻導管吸氧,保持患者平臥或側(cè)臥位以減少腦水腫風險。若患者嘔吐或昏迷,將其頭部偏向一側(cè),清除口腔異物,防止窒息,必要時使用口咽通氣道?;A(chǔ)生命支持措施PART02急診科快速接診患者信息快速錄入通過電子病歷系統(tǒng)自動抓取關(guān)鍵生命體征、癥狀出現(xiàn)時間及既往病史,避免手工記錄延誤救治。標準化流程激活急診科接到疑似卒中患者后,立即啟動綠色通道,確保從分診到影像學檢查的無縫銜接,優(yōu)先安排CT或MRI掃描以明確診斷。多學科協(xié)作機制神經(jīng)內(nèi)科、介入科、影像科等團隊通過綠色通道實現(xiàn)實時聯(lián)動,縮短決策時間,為溶栓或取栓治療爭取黃金窗口期。卒中綠色通道啟動醫(yī)護團隊即時響應(yīng)卒中小組快速集結(jié)由神經(jīng)科醫(yī)師、急診護士、麻醉師組成的專項團隊在5分鐘內(nèi)到達搶救室,同步評估患者意識、瞳孔及肢體活動能力。NIHSS評分標準化執(zhí)行醫(yī)護人員嚴格采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)量化神經(jīng)功能缺損程度,為后續(xù)治療提供客觀依據(jù)。靜脈通路與監(jiān)護建立在評估同時完成雙靜脈通路開放、心電監(jiān)護及血氧監(jiān)測,確保血壓、血糖等關(guān)鍵指標實時可控。急救設(shè)備預檢準備溶栓藥物備用方案提前配置阿替普酶或替奈普酶,根據(jù)患者體重計算劑量并預混至注射器,減少藥物準備時間。介入手術(shù)器械包導管室常備取栓支架、微導管及球囊擴張裝置,確保血管內(nèi)治療可隨時開展。氣道管理工具就位氣管插管套裝、呼吸機及吸引裝置置于搶救單元,應(yīng)對突發(fā)呼吸衰竭或誤吸風險。PART03標準化初步評估NIHSS神經(jīng)功能評分意識水平評估通過觀察患者對指令的反應(yīng)、眼球運動及語言能力,量化意識障礙程度,評分范圍從0(正常)到3(深度昏迷)。語言與構(gòu)音障礙分析通過命名、復述、閱讀等測試判斷失語類型(如Broca或Wernicke失語),構(gòu)音障礙評分提示腦干或皮質(zhì)延髓束損傷。運動功能檢測分別測試上下肢肌力,根據(jù)患者對抗阻力的能力分級評分,用于定位腦損傷側(cè)別及嚴重程度。感覺與共濟失調(diào)檢查評估針刺覺、觸覺及肢體協(xié)調(diào)性,識別小腦或感覺皮層受累情況,評分反映神經(jīng)功能缺損范圍。關(guān)鍵病史快速采集癥狀發(fā)生時間窗確認重點詢問患者最后一次正常狀態(tài)的時間,明確是否符合靜脈溶栓或取栓治療的時間閾值。既往卒中及危險因素收集高血壓、糖尿病、房顫等病史,評估復發(fā)風險及潛在病因(如心源性栓塞)。用藥史與過敏史記錄抗凝藥、抗血小板藥物使用情況,避免后續(xù)治療沖突(如rt-PA禁忌證)。伴隨癥狀細節(jié)了解頭痛、嘔吐、抽搐等非典型表現(xiàn),鑒別卒中mimics(如偏頭痛或癲癇)。基礎(chǔ)實驗室檢查評估藥物代謝能力,調(diào)整造影劑或溶栓藥物劑量,預防肝腎毒性。腎功能與肝功能肌鈣蛋白、BNP等輔助判斷心源性栓塞風險或合并心肌梗死。心肌標志物檢測快速識別低血糖或高鈉血癥等代謝性病因,避免誤診為急性缺血性卒中。血糖與電解質(zhì)檢測血小板計數(shù)、INR、APTT,排除凝血異?;蛉芩ń桑ㄈ缪“?lt;100×10?/L)。血常規(guī)與凝血功能PART04影像學緊急檢查快速排除出血性卒中通過觀察腦組織密度變化(如灰白質(zhì)界限模糊、腦溝消失等),輔助判斷缺血范圍及嚴重程度,指導溶栓或取栓治療。評估早期缺血改變設(shè)備普及與操作便捷CT設(shè)備在各級醫(yī)院廣泛配置,掃描時間短(通常1-2分鐘),適合急診場景下快速完成初步評估。CT平掃能迅速鑒別腦出血與缺血性卒中,為后續(xù)治療決策提供關(guān)鍵依據(jù),尤其適用于急性期疑似卒中患者。CT平掃優(yōu)先原則當患者存在嚴重神經(jīng)功能缺損(如偏癱、失語)時,需緊急行CTA或MRA以明確是否存在頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等大血管閉塞。疑似大血管閉塞血管成像可顯示側(cè)支血流代償情況,預測缺血半暗帶存活可能性,為血管內(nèi)治療提供重要參考。評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對于年輕卒中患者或出血性卒中,需通過血管成像排查是否存在動靜脈畸形、動脈瘤等潛在病因。排除血管畸形或動脈瘤血管成像指征判斷篩選可挽救腦組織灌注成像(CTP/MRP)通過測量腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)等參數(shù),精準識別缺血半暗帶,指導超時間窗患者的個體化治療。評估治療后再灌注效果對于接受溶栓或取栓治療的患者,灌注檢查可量化再通后腦組織血流恢復情況,預測臨床預后。疑難病例鑒別診斷部分臨床癥狀不典型的卒中(如后循環(huán)梗死),灌注成像可輔助定位責任病灶,避免漏診或誤診。灌注檢查適應(yīng)癥PART05急性期治療方案靜脈溶栓適應(yīng)癥篩查神經(jīng)功能缺損評估通過NIHSS評分系統(tǒng)量化患者神經(jīng)功能缺損程度,篩選符合溶栓標準的病例,重點關(guān)注肢體無力、語言障礙及意識水平等核心癥狀。影像學排除禁忌采用頭部CT或MRI排除顱內(nèi)出血及大面積梗死,確保無占位效應(yīng)或早期缺血性改變超過1/3大腦中動脈供血區(qū)。凝血功能與病史核查檢測血小板計數(shù)、INR及APTT,排除近期手術(shù)、活動性出血或抗凝藥物使用史等禁忌證,確保溶栓安全性。血管內(nèi)取栓時間窗大血管閉塞確認通過CTA或MRA明確前循環(huán)大動脈(如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段)閉塞,且臨床癥狀與影像學表現(xiàn)高度匹配。側(cè)支循環(huán)評估利用多模態(tài)影像評估缺血半暗帶范圍和側(cè)支循環(huán)代償情況,篩選可能獲益于取栓治療的患者。術(shù)后管理規(guī)范取栓后需嚴密監(jiān)測再灌注損傷風險,包括腦水腫、出血轉(zhuǎn)化及血管再閉塞,并啟動抗血小板或抗凝治療個體化方案。出血轉(zhuǎn)化應(yīng)急預案外科干預指征對大量血腫伴占位效應(yīng)者,聯(lián)合神經(jīng)外科評估去骨瓣減壓或血腫清除術(shù)的可行性,以降低顱內(nèi)壓改善預后。凝血功能糾正針對抗凝藥物相關(guān)出血,立即停用藥物并靜脈給予拮抗劑(如維生素K、PCC或魚精蛋白),必要時輸注血小板或凝血因子。早期識別與分級根據(jù)影像學表現(xiàn)(如ECASS分型)區(qū)分出血性梗死與腦實質(zhì)血腫,結(jié)合臨床癥狀惡化程度制定干預策略。PART06監(jiān)護與轉(zhuǎn)歸管理生命體征持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能評估包括血壓、心率、血氧飽和度、體溫等核心指標,確?;颊咛幱诜€(wěn)定狀態(tài),尤其關(guān)注顱內(nèi)壓波動情況。定期進行格拉斯哥昏迷評分(GCS)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分,動態(tài)觀察意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動能力變化。神經(jīng)重癥監(jiān)護要點氣道與呼吸管理對意識障礙或吞咽困難患者及時建立人工氣道,必要時使用機械通氣,避免低氧血癥加重腦損傷。液體與電解質(zhì)平衡嚴格控制輸液速度與量,監(jiān)測血鈉、血鉀等電解質(zhì)水平,預防腦水腫或低灌注風險。并發(fā)癥早期預警通過腦電圖監(jiān)測異常放電,備好抗癲癇藥物以應(yīng)對突發(fā)性抽搐或意識喪失事件。癲癇發(fā)作征兆監(jiān)測胃液pH值及便潛血結(jié)果,對重癥患者常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑,減少消化道出血風險。應(yīng)激性潰瘍預防通過下肢超聲檢查及D-二聚體檢測,早期發(fā)現(xiàn)血栓形成跡象,對高風險患者采取抗凝或物理預防措施。深靜脈血栓篩查密切觀察痰液性狀、呼吸頻率及體溫變化,對長期臥床患者定期翻身拍背,必要時進行痰培養(yǎng)以指導抗生素使用。肺部感染識別由康復醫(yī)師、物理治療師及言語治療師聯(lián)合制定個性化方案,逐步增加坐位平衡、吞咽功能及語言訓練強度。多學科團隊協(xié)作采用Fugl-Meyer量表或改良

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