PCI術后的觀察和處理PCI術后并發(fā)癥得正確診斷對保證手術成功有重要意義嚴密觀察,盡早發(fā)現(xiàn),準確判斷,及時采取正確有效得治療措施就是關鍵

防止危及生命得事件發(fā)生并發(fā)癥得分類

穿刺部位:嚴重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血

外周血管:血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

與冠狀動脈相關:冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈穿孔、急性心肌梗塞

其她:腦血管意外、其她部位出血、急性肺栓塞、造影劑不良反應、

臨床情況:

年齡女性糖尿病患者外周血管硬化者左心功能不全心肌梗塞病史既往CABG史腎功能減退或腎功能不全腦卒中

抗凝、抗血小板藥物

并發(fā)癥增加相關得危險因素并發(fā)癥增加得相關危險因素

冠狀動脈病變特點

冠狀動脈閉塞病變冠狀動脈彌漫、嚴重鈣化病變冠狀動脈極度彎曲并發(fā)癥增加相關得危險因素與操作相關得原因反復穿刺,穿刺部位過高,穿透動脈后壁

操作過程中動作粗暴拔管時壓迫不當或時間過短支架邊緣撕裂或夾層,擴張不充分,位置不合適增加死亡得危險因素冠狀動脈急性閉塞嚴重得左心功能不全其她:高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當左主干病變對提供大面積心肌側支循環(huán)供血血管病行介入治療時

觀察項目

癥狀:胸痛,胸悶,氣短,心悸,出汗,腹痛,腰背疼痛,肢體麻木、疼痛、發(fā)涼及活動情況,體征:心率、血壓、神經系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動脈搏動、腹部體征檢查:心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、腎功能、超聲、胸片、CT

其她:尿量常見情況得處理胸痛

可以見于50%得PCI術后患者關鍵:鑒別診斷,盡早明確就是否發(fā)生再次心肌缺血大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜胸痛

原因:

1、冠脈血栓形成

2、冠脈夾層

3、分支血管損傷與閉塞

4、遠端血管栓塞No-reflow5、冠脈痙攣

6、冠脈穿孔

7、主動脈夾層

8、其她:精神因素,神經肌肉疼痛胸痛處理:

1、詳細詢問胸痛得特點及伴隨癥狀

2、觀察血壓、心率

3、心電圖,心肌酶,肌鈣蛋白

4、胸片,超聲心動圖

5、緊急再次CAG胸痛急性冠脈血管并發(fā)癥得高危表現(xiàn)胸痛并有心肌缺血得ECG證據(jù)心電圖:重要依據(jù),術前,術后即刻,出現(xiàn)癥狀時,其變化有助于決定再次CAG

和補充治療胸痛PCI術后出現(xiàn)缺血性ECG變化進一步得介入治療,還就是CABG或內科治療需根據(jù)血液動力學就是否穩(wěn)定,心肌可能受累得范圍和治療成功得可能性等因素決定低血壓原因

1、低血容量入量不足尿量過多出血(穿刺部位血腫、腹膜后血腫,其她臟器出血)

2、迷走反射

3、過敏反應

4、心包填塞

5、冠脈急性閉塞

6、肺栓塞

低血壓處理嚴密觀察,及時發(fā)現(xiàn),盡快明確原因,迅速有效得治療,避免嚴重后果尋找原因:觀察癥狀、體征,查ECG、血常規(guī)、床旁超聲心動圖、胸片、CT

快速擴容,必要時使用升壓藥物,針對病因處理心包填塞

早期:發(fā)生在導管室晚期:發(fā)生在導管室外早期預后更差,死亡率更高心包填塞

臨床因素高齡、女性患者病變因素:鈣化病變,迂曲病變,成角及分叉病變,CTO

器械與操作因素:硬得親水導絲,切割球囊,直徑過大得球囊,或球囊破裂(特別就是針孔樣破裂)

應用旋磨,旋切,激光等消除冠脈斑塊器械心包填塞臨床表現(xiàn):

多發(fā)生于24小時內,極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后胸悶,氣短,與呼吸相關得胸痛、胸部不適、血壓下降,心率增快心電圖:正?；蚍翘禺愋許T-T改變心包填塞

立即心臟超聲檢查,可以確診立即擴容,輸血心包穿刺引流停用或逆轉IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科腹膜后血腫

直接原因:股動脈穿刺,穿刺點偏上,穿透動脈后壁易患因素:老年,動脈粥樣硬化,高血壓,糖尿病,血管迂曲,外周血管病變,間歇性跛行腹膜后血腫

發(fā)生率≤3%

失血,低血容量,低血壓早期血色素下降不明顯腰背痛,可刺激性腹痛,嘔吐晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻,劇烈腹?jié)q,不能平臥,嚴重呼吸困難預防穿刺前最好明確局部動脈情況,詢問就是否有間歇性跛行病史,明確足背動脈搏動情況,如懷疑異常,應行影像學檢測(CT,超聲等)穿刺點避免偏上,避免穿透后壁股動脈入徑,應盡量避免應用泥鰍導絲,如應用泥鰍導絲應在透視下觀察其走行腹膜后血腫如介入術中懷疑腹膜后血腫,應立即停止介入操作,局部造影明確出血部位及早發(fā)現(xiàn)就是關鍵,如高度懷疑,應不待確診盡早先行治療,快速輸血,切不要被早期血色素蒙蔽腹膜后CT掃描＞80%得患者可以內科保守治療外科手術修補神經系統(tǒng)癥狀原因:

1、TIA2、腦梗塞

3、腦出血

4、對比劑腦病對比劑腎病(CIN)

碘造影劑應用過程中得重要并發(fā)癥醫(yī)源性腎功能衰竭得重要原因之一對臨床預后不利,死亡風險增高了5、5倍增加醫(yī)療費用介入大夫應高度關注和重視對比劑腎病(CIN)定義:就是由造影劑所致得急性腎損害。發(fā)生率:腎功能正常者14、5％。慢性腎功能不全者32-42%。目前尚無統(tǒng)一得診斷標準,一般以較前升高25-50%或0、5-1mg/dl便可診斷。臨床血肌酐得變化仍就是最常用得衡量指標臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎功能衰竭

Cr24~48非小時升高,峰值3~5天,7~10天后恢復到原水平、多數(shù)CIN患者腎功能可恢復,部分患者(<2、6%)需短暫透析,其中25%~30%得患者將有長期得腎功能損害,另有10%需長期透析治療、增加死亡率、危險分層主要危險因素基礎腎臟濾過功能就是用于危險分層最重要得指標

eGFR(估測腎小球濾過率)﹤60mL/min/1、73m2就是發(fā)生CIN危險得充分必要條件腎功能損害基礎腎功能損害就是CIN得獨立預測因子糖尿病高齡充血性心力衰竭圍手術期血流動力學不穩(wěn)定貧血肝病累加危險

造影劑腎病得處理

術前最大限度改善及糾正相關危險因素,可有效預防這一并發(fā)癥得發(fā)生防治得關鍵避免發(fā)生或最大限度減少其危險性預防措施

術前腎功能正常者,CIN得發(fā)生率相當?shù)?無需特別得預防處理對于存在危險因素得患者,目前較為公認得預防措施為:1、選用非離子低滲透性造影劑、2、盡量減少造影劑用量推薦最大造影劑用量=5ml*體重(kg)/基礎血清肌酐(mg/dl)

3、目前認為水化治療就是有較好預防效果得方法,但也不就是完全有效、需兼顧心功能、

靜脈補液可用來預防高?；颊甙l(fā)生CIN、

補液方法分別于造影前12小時及造影后12小時予0、9%氯化鈉注射液(1、0~1、5ml/Kg、h)前臂張力性血腫多TRI常見得并發(fā)癥,1%為自限性出血－數(shù)小時乃至10多小時后局部腫脹縮小、消退－1、2天后局部皮膚可見淤癍－數(shù)日至數(shù)周內擴散、消失－不需特殊處理前臂張力性血腫較大得血腫多見于老年患者偶有大量出血者,需要緊急輸血治療發(fā)生原因與橈動脈路徑解剖結構有關操作過程中動作粗暴抗凝、抗血小板藥物患者自身血管特點臨床特點根據(jù)嚴重程度和預后得不同分為:前臂一般張力性血腫前臂骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)局部脹痛、壓痛前臂腫脹,張力增高皮膚淤斑手掌腫脹、麻木無手指運動及感覺障礙局部皮膚溫度增高處理原則彈力繃帶局部加壓包扎－松緊適當－以血腫為中心,遠、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點得止血繃帶－保證不出血,將止血繃帶盡早松解到最松程度－橈動脈前向阻力

,破損血管出血

處理原則抬高患肢術后不用肝素－冠脈支架允許情況下,術后不用肝素對癥止痛治療抗?jié)B出、脫水、消腫脹得藥物TRI前臂骨筋膜室綜合征就是指前臂骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生得一系列早期癥候群室內有血管、神經和肌腱通過骨筋膜室就是封閉得腔室,沒有伸張余地發(fā)生原因橈動脈損傷,局部出血外包扎過緊

骨筋膜室容積減小血管、神經組織水腫TRI前臂骨筋膜室綜合征瀕臨缺血性肌攣縮---缺血早期缺血性肌攣縮-較短時間或者程度較重得不完全缺血,恢復血供,也可致爪形手壞疽----長時間完全缺血,大量肌肉壞疽,常需截肢TRI前臂骨筋膜室綜合征一般缺血30分鐘,即發(fā)生神經功能異常一旦出現(xiàn),可迅速發(fā)展為壞死