醫(yī)院臨床病例質(zhì)量評(píng)審辦法第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院臨床病例（以下簡(jiǎn)稱“病例”）書寫行為，提升病例內(nèi)涵質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門制定的病例書寫與質(zhì)量管理規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本辦法。第二條定義本辦法所稱病例質(zhì)量評(píng)審，是指醫(yī)院按照既定標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)臨床科室完成的住院病例、門（急）診病例及其他特殊病例的書寫規(guī)范性、完整性、真實(shí)性、邏輯性及醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進(jìn)行系統(tǒng)性檢查、評(píng)價(jià)與反饋的過程。第三條適用范圍本辦法適用于本院所有臨床科室及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各類病例的質(zhì)量評(píng)審工作。第四條評(píng)審原則病例質(zhì)量評(píng)審遵循客觀、公正、科學(xué)、規(guī)范的原則，堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，注重實(shí)效，旨在通過評(píng)審發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、持續(xù)改進(jìn)，不斷提升病例書寫質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)水平。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院病例質(zhì)量評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院成立病例質(zhì)量評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)或分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)管理部門、質(zhì)量管理部門、護(hù)理管理部門、病案管理部門及各臨床科室主任代表。其主要職責(zé)為：1.審定醫(yī)院病例質(zhì)量評(píng)審相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案；2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)病例質(zhì)量評(píng)審工作的開展；3.研究解決評(píng)審工作中遇到的重大問題；4.審定評(píng)審結(jié)果及相關(guān)獎(jiǎng)懲方案。第六條病例質(zhì)量評(píng)審工作小組在領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)病例質(zhì)量評(píng)審工作小組，日常工作由醫(yī)務(wù)管理部門（或質(zhì)量管理部門）牽頭組織。工作小組由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、病案等部門人員及具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和良好病例書寫素養(yǎng)的高級(jí)職稱臨床醫(yī)師、護(hù)理人員組成。其主要職責(zé)為：1.具體組織實(shí)施病例質(zhì)量評(píng)審工作；2.制定和修訂病例質(zhì)量評(píng)審細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；3.對(duì)評(píng)審人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核；4.收集、匯總、分析評(píng)審數(shù)據(jù)，形成評(píng)審報(bào)告，上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；5.督促、指導(dǎo)科室對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。第七條科室病例質(zhì)量控制小組各臨床科室成立病例質(zhì)量控制小組，由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)師為成員。其主要職責(zé)為：1.負(fù)責(zé)本科室病例書寫的日常指導(dǎo)、檢查與初評(píng)；2.組織科內(nèi)病例質(zhì)量學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病例書寫能力；3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正本科室病例書寫中存在的問題，對(duì)不合格病例督促整改；4.配合醫(yī)院評(píng)審工作小組完成相關(guān)評(píng)審任務(wù)，落實(shí)評(píng)審反饋意見。第三章評(píng)審內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)第八條評(píng)審內(nèi)容病例質(zhì)量評(píng)審內(nèi)容主要包括但不限于：1.規(guī)范性：病例書寫格式、項(xiàng)目填寫、簽名、日期、醫(yī)學(xué)術(shù)語使用等是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。2.完整性：病例各項(xiàng)記錄（如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告等）是否完整、齊全，無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。3.真實(shí)性：病例記錄內(nèi)容是否真實(shí)反映患者病情、診療經(jīng)過及各項(xiàng)醫(yī)療行為，無虛構(gòu)、偽造、篡改等情況。4.邏輯性：診斷依據(jù)是否充分，鑒別診斷是否合理，診療計(jì)劃是否具有針對(duì)性，病情演變與記錄是否一致，各項(xiàng)醫(yī)療決策是否符合邏輯。5.及時(shí)性：各項(xiàng)記錄（如首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等）是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。6.醫(yī)療質(zhì)量與安全：診斷的準(zhǔn)確性與及時(shí)性、治療措施的適宜性與有效性、病情評(píng)估的全面性、并發(fā)癥的預(yù)防與處理、知情同意的規(guī)范性、醫(yī)患溝通記錄的完整性等。第九條評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院病例質(zhì)量評(píng)審工作小組依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法規(guī)，并結(jié)合本院實(shí)際，制定《醫(yī)院臨床病例質(zhì)量評(píng)審細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（另行制定）。該標(biāo)準(zhǔn)將對(duì)上述評(píng)審內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，并設(shè)定具體分值與扣分標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)病例類型（如普通住院病例、急診病例、手術(shù)病例、疑難危重病例等）制定差異化評(píng)審重點(diǎn)。評(píng)審結(jié)果可分為優(yōu)秀、合格、不合格等檔次，或采用百分制評(píng)分。第四章評(píng)審流程與方法第十條評(píng)審周期與頻次1.科室自查：各科室應(yīng)每日對(duì)運(yùn)行病例進(jìn)行檢查，出院前對(duì)歸檔病例進(jìn)行自查。2.醫(yī)院評(píng)審：醫(yī)院病例質(zhì)量評(píng)審工作小組可采取定期與不定期相結(jié)合、全面抽查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期評(píng)審可每月、每季度或每半年進(jìn)行一次；不定期評(píng)審可根據(jù)工作需要隨時(shí)開展，如針對(duì)特定問題、特定科室或特定類型病例的專項(xiàng)評(píng)審。第十一條病例抽樣評(píng)審病例原則上從出院歸檔病例中隨機(jī)抽取，亦可抽取一定比例的運(yùn)行病例。抽樣數(shù)量應(yīng)具有代表性，可根據(jù)科室床位數(shù)、出院病例數(shù)等因素綜合確定。對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控病例（如死亡病例、糾紛病例、疑難危重病例、重返病例等）應(yīng)優(yōu)先納入評(píng)審范圍。第十二條評(píng)審實(shí)施1.評(píng)審人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院臨床病例質(zhì)量評(píng)審細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)抽取的病例進(jìn)行獨(dú)立審閱、評(píng)分，并詳細(xì)記錄存在問題及扣分理由。2.評(píng)審過程中，評(píng)審人員如對(duì)病例內(nèi)容有疑問，可向相關(guān)科室或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核實(shí)。3.評(píng)審工作小組定期組織評(píng)審人員進(jìn)行集中討論，對(duì)有爭(zhēng)議的評(píng)審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核與裁定。第十三條結(jié)果反饋與申訴1.評(píng)審工作完成后，評(píng)審工作小組應(yīng)及時(shí)將評(píng)審結(jié)果（包括科室及個(gè)人的病例合格率、優(yōu)秀率、存在的主要問題、典型案例等）反饋給相關(guān)科室。2.科室或個(gè)人對(duì)評(píng)審結(jié)果有異議的，可在收到反饋后規(guī)定時(shí)限內(nèi)向評(píng)審工作小組提出書面申訴，并提供相關(guān)證據(jù)。評(píng)審工作小組應(yīng)在收到申訴后組織復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果告知申訴方。第五章評(píng)審結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)第十四條結(jié)果通報(bào)與公示醫(yī)院定期對(duì)病例質(zhì)量評(píng)審結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，并可對(duì)優(yōu)秀病例及書寫者予以公示表?yè)P(yáng)，對(duì)不合格病例及主要問題予以通報(bào)批評(píng)。第十五條與績(jī)效考核掛鉤病例質(zhì)量評(píng)審結(jié)果應(yīng)作為科室及個(gè)人績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、醫(yī)師定期考核等工作的重要依據(jù)之一。對(duì)病例質(zhì)量持續(xù)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)病例質(zhì)量差、問題較多的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。第十六條問題整改與跟蹤1.對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)科室應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成整改。2.評(píng)審工作小組負(fù)責(zé)對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤、督查與效果評(píng)價(jià)，確保整改落實(shí)到位。第十七條經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與推廣醫(yī)院定期組織病例質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，推廣優(yōu)秀病例書寫范例和先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，開展病例書寫培訓(xùn)與競(jìng)賽活動(dòng)，持續(xù)提升全院病例書寫整體水平。第十八條質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)審工作小組應(yīng)定期對(duì)評(píng)審數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，識(shí)別病例質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和系統(tǒng)性問題，為醫(yī)院制定