2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫及答案試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)2025年最新規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用，首先由其個人賬戶支付，個人賬戶支付后仍有不足部分，再按比例由統(tǒng)籌基金支付。此描述主要涉及哪項(xiàng)原則？A.公平性B.公益性C.共享性D.可持續(xù)性2.2025年，某省將部分治療特定慢性病的藥品納入居民醫(yī)保門診慢性病報(bào)銷范圍。這一調(diào)整體現(xiàn)了醫(yī)保政策哪方面的特點(diǎn)？A.精算平衡B.動態(tài)調(diào)整C.分級管理D.統(tǒng)一城鄉(xiāng)3.參保人員因工作需要在異地就醫(yī)，若要實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用直接結(jié)算，通常需要滿足的首要條件是什么？A.提前辦理高額醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)備案手續(xù)B.所就診醫(yī)院已簽訂異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議C.必須使用醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購藥D.其參保地醫(yī)保目錄與就醫(yī)地完全一致4.以下哪項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，根據(jù)2025年政策，通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院床位費(fèi)C.使用醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)生的費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的康復(fù)治療項(xiàng)目費(fèi)用5.職工醫(yī)保個人賬戶的計(jì)入辦法中，通常包含哪些部分？（選擇最全面的一項(xiàng)）A.個人繳納的費(fèi)用B.單位繳納的費(fèi)用C.個人和單位共同繳納的費(fèi)用D.個人和單位繳納費(fèi)用的一定比例6.對于門診特殊病患者的醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷比例通常如何設(shè)定？A.與普通門診完全相同B.低于普通門診，但高于住院報(bào)銷比例C.通常高于普通門診和住院報(bào)銷比例D.由患者自行協(xié)商確定7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，以下哪項(xiàng)操作是規(guī)范的服務(wù)流程起始環(huán)節(jié)？A.直接收取患者全額醫(yī)療費(fèi)用B.核對患者身份信息及參保狀態(tài)C.要求患者必須先墊付所有費(fèi)用D.立即開具自費(fèi)藥品以供選擇8.2025年政策可能鼓勵的發(fā)展方向是，將更多療效確切、價格合理的創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保目錄，這主要是為了解決什么問題？A.減輕醫(yī)?；鹬Ц秹毫.提高藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤C(jī).確保所有患者都能用上最貴的藥D.減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)9.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在滿足一定條件下，部分費(fèi)用能否回補(bǔ)至統(tǒng)籌基金？A.完全不能B.可以全部C.只能部分，且有起付線限制D.需根據(jù)具體情況判斷，但一般不能10.醫(yī)保政策規(guī)定，對于參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購藥費(fèi)用，若使用個人賬戶支付，通常會有一個年度限額。這個限額是如何確定的？A.由國家統(tǒng)一規(guī)定，全國一致B.由各省根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平自行確定C.主要依據(jù)個人繳費(fèi)檔次或單位繳費(fèi)情況D.通常與住院報(bào)銷限額相同11.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核報(bào)銷申請時，發(fā)現(xiàn)參保人員使用了醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，但該診療項(xiàng)目屬于臨床必需且合理。處理方式通常是？A.直接拒絕報(bào)銷B.視情況判斷，若符合規(guī)定可按比例報(bào)銷C.必須由參保人員額外支付全額費(fèi)用D.只能由個人賬戶支付12.以下哪項(xiàng)行為屬于欺詐騙保的范疇？A.定點(diǎn)醫(yī)院因服務(wù)人次超額獲得額外獎勵B.將基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品冒充目錄外藥品收費(fèi)C.為符合規(guī)定的門診特殊病患者提供必要診療服務(wù)D.因系統(tǒng)故障導(dǎo)致患者部分費(fèi)用未能及時結(jié)算13.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后，參保人員可通過在線服務(wù)平臺查詢個人醫(yī)保賬戶余額和消費(fèi)記錄。這體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)哪方面的趨勢？A.更加依賴線下窗口服務(wù)B.數(shù)字化、信息化建設(shè)加速C.縮小服務(wù)覆蓋范圍D.降低服務(wù)效率14.大病保險(xiǎn)制度的主要作用是？A.替代基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)C.限制醫(yī)療費(fèi)用總支出D.鼓勵使用廉價藥品15.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)時，若從非職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，其在新單位的工作年限如何計(jì)算？A.從首次參保開始計(jì)算B.只計(jì)算在新單位的工作時間C.非職工醫(yī)保繳費(fèi)年限通常不合并計(jì)算D.需要重新計(jì)算繳費(fèi)年限16.住院費(fèi)用結(jié)算時，醫(yī)保系統(tǒng)通常會自動區(qū)分哪些費(fèi)用類別？A.自費(fèi)藥、自付藥、統(tǒng)籌基金支付藥B.內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科費(fèi)用C.檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)D.醫(yī)保目錄內(nèi)、醫(yī)保目錄外費(fèi)用17.對于異地就醫(yī)直接結(jié)算住院費(fèi)用，參保人員需要承擔(dān)的費(fèi)用通常包括？A.符合規(guī)定的起付線以下費(fèi)用B.超過報(bào)銷比例的部分費(fèi)用C.個人賬戶支付部分D.以上都是18.醫(yī)保政策鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)，主要目的是什么？A.提高住院床位數(shù)利用率B.縮短患者住院時間，降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率C.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入D.減少門診就診量19.參保人員因公出差在外地突發(fā)疾病，在就近醫(yī)院急診治療后，是否需要額外提供額外證明材料才能申請報(bào)銷？A.必須提供單位開具的出差證明B.無需提供額外證明，按正常流程報(bào)銷C.需提供詳細(xì)費(fèi)用清單D.需由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門審核確認(rèn)20.醫(yī)?；鹗褂玫淖罨驹瓌t是？A.收支兩條線B.公平分配C.?？顚Ｓ肈.保值增值二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年醫(yī)保政策可能對以下哪些方面進(jìn)行調(diào)整或優(yōu)化？（選擇所有適用項(xiàng)）A.醫(yī)保目錄范圍B.起付線、報(bào)銷比例、封頂線標(biāo)準(zhǔn)C.異地就醫(yī)結(jié)算辦法D.個人賬戶計(jì)入辦法E.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程2.以下哪些醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目可能被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍？（選擇所有適用項(xiàng)）A.普通感冒發(fā)燒的門診藥品費(fèi)B.符合規(guī)定的門診慢性病治療費(fèi)用C.住院期間產(chǎn)生的普通門診費(fèi)用D.異地就醫(yī)的門診費(fèi)用（若符合報(bào)銷條件）E.門診特殊病的治療費(fèi)用3.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案，通?？梢酝ㄟ^哪些途徑進(jìn)行？（選擇所有適用項(xiàng)）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.關(guān)注“醫(yī)保局”官方微信公眾號C.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請D.通過社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)E.向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)遵循哪些原則？（選擇所有適用項(xiàng)）A.遵循臨床診療規(guī)范B.合理診療，規(guī)范用藥C.優(yōu)先使用高價藥品和檢查項(xiàng)目D.向患者告知費(fèi)用構(gòu)成和醫(yī)保報(bào)銷政策E.積極引導(dǎo)患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目5.職工醫(yī)保個人賬戶資金可以用于哪些方面？（選擇所有適用項(xiàng)）A.支付本人或家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用B.支付本人或家庭成員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購藥費(fèi)用C.支付本人住院期間的醫(yī)療費(fèi)用D.用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)E.轉(zhuǎn)賬給未參加醫(yī)保的直系親屬6.醫(yī)?；鹬Ц斗秶墓芾?，主要通過哪些方式實(shí)現(xiàn)？（選擇所有適用項(xiàng)）A.制定醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)B.設(shè)定起付線、報(bào)銷比例、封頂線C.實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用審核和監(jiān)控D.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理和績效考核E.實(shí)行藥品集中采購7.參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，申請報(bào)銷通常需要準(zhǔn)備哪些材料？（選擇所有適用項(xiàng)）A.醫(yī)保卡或社會保障卡B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算發(fā)票C.病歷資料（如診斷證明、出院小結(jié)等）D.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單E.異地就醫(yī)備案證明（如需）8.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？（選擇所有適用項(xiàng)）A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.將小額診療項(xiàng)目分解為多個項(xiàng)目收費(fèi)C.為非醫(yī)?；颊呙俺溽t(yī)保患者結(jié)算D.串換藥品或診療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)E.不按規(guī)定使用醫(yī)保結(jié)算價格9.醫(yī)保政策對藥品管理的要求包括？（選擇所有適用項(xiàng)）A.實(shí)行藥品目錄管理B.對目錄內(nèi)外藥品實(shí)行不同支付政策C.推行藥品集中帶量采購D.嚴(yán)格藥品使用管理，防止不合理使用E.對進(jìn)口藥品實(shí)行特殊關(guān)稅優(yōu)惠10.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式的發(fā)展趨勢包括？（選擇所有適用項(xiàng)）A.推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)B.優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡化報(bào)銷手續(xù)C.加強(qiáng)跨部門信息共享D.提高服務(wù)窗口人員素質(zhì)E.探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)三、判斷題（每題1分，共10分）1.2025年起，所有地區(qū)的居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)將完全一致。（）2.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買非藥品類健康產(chǎn)品，花費(fèi)超過一定金額后，部分費(fèi)用可以使用個人賬戶支付。（）3.住院費(fèi)用的起付線是指醫(yī)?；痖_始支付費(fèi)用的最低門檻，通常按不同級別醫(yī)院設(shè)置。（）4.參保人員因慢性病需要在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，無論在哪家醫(yī)院，都由統(tǒng)籌基金按相同比例支付。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，參保人員都可以100%報(bào)銷，無需承擔(dān)任何費(fèi)用。（）6.辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，對于中斷繳費(fèi)的時間段，其醫(yī)保待遇通常不予計(jì)算。（）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算后，參保人員在異地就醫(yī)時不再需要墊付住院費(fèi)用。（）8.對于需要長期使用某些特殊藥品的門診特殊病患者，其用藥量不受限制。（）9.欺詐騙保行為一旦查實(shí)，不僅涉及單位或個人將被處罰，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人也可能承擔(dān)管理責(zé)任。（）10.醫(yī)保政策鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理，以規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。（）四、簡答題（每題5分，共10分）1.簡述2025年醫(yī)保政策在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面可能采取的幾項(xiàng)主要措施。2.參保人員需要到外地就醫(yī)，請簡述其辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。五、案例分析題（每題10分，共20分）1.張先生是某市職工醫(yī)保參保人員，因工作需要前往省外出差。在外地一家三級定點(diǎn)醫(yī)院因急性闌尾炎住院治療12天，產(chǎn)生了總費(fèi)用10萬元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8萬元，目錄外費(fèi)用2萬元（包括一種進(jìn)口自費(fèi)藥1萬元，以及醫(yī)生認(rèn)為必要但未在醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊檢查5000元）。張先生在住院期間，使用個人賬戶支付了部分住院費(fèi)用和住院期間在定點(diǎn)藥店購買的藥品費(fèi)用。已知該省2025年職工醫(yī)保住院起付線為1300元，三級醫(yī)院報(bào)銷比例為85%，個人賬戶可支付住院費(fèi)用上限為5000元。請分析張先生此次住院費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金預(yù)計(jì)可報(bào)銷多少元？張先生個人需要承擔(dān)多少元？（不考慮大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，且假設(shè)張先生個人賬戶有足夠資金支付個人賬戶支付部分的上限）2.李女士是某縣居民醫(yī)保參保人員，患有高血壓和糖尿病多年，屬于該縣規(guī)定的門診慢性病患者。最近一次在縣人民醫(yī)院門診就診，醫(yī)生開了降壓藥和降糖藥，并開了幾盒目錄內(nèi)的感冒藥。李女士在醫(yī)院收費(fèi)窗口結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)收費(fèi)系統(tǒng)提示她的門診慢性病額度已用完，但本次普通門診費(fèi)用不高，大部分可以用個人賬戶支付。她咨詢了導(dǎo)診臺，工作人員解釋說她的慢性病額度在本年度內(nèi)有效，且感冒藥費(fèi)用不屬于慢性病報(bào)銷范圍，但可以使用個人賬戶支付。李女士對此表示不解。請結(jié)合2025年可能的醫(yī)保政策，分析工作人員的解釋是否準(zhǔn)確？李女士的疑問可能源于哪些對政策的誤解？并簡要說明正確的政策解釋應(yīng)如何表述。---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.D5.D6.C7.B8.A9.C10.C11.B12.B13.B14.B15.C16.A17.D18.B19.B20.C二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E2.A,B,D,E3.A,B,C,D,E4.A,B,D,E5.A,B6.A,B,C,D7.A,B,C,D,E8.A,B,C,D9.A,B,C,D10.A,B,C,D,E三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面可能采取的幾項(xiàng)主要措施。*擴(kuò)大保障范圍：將更多療效確切、價格合理的藥品、診療項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄，特別是針對慢性病、腫瘤等常見病、多發(fā)病。*提高報(bào)銷比例：適度提高門診和住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，特別是降低起付線，特別是針對居民醫(yī)保。*降低自付費(fèi)用：優(yōu)化報(bào)銷政策，減少患者自費(fèi)項(xiàng)目，或設(shè)立個人賬戶支付部分自付費(fèi)用。*完善異地就醫(yī)結(jié)算：進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，簡化備案流程，提高結(jié)算效率和標(biāo)準(zhǔn)化水平。*加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管：利用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。*發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保和茝V在線醫(yī)保服務(wù)，方便群眾查詢信息、辦理業(yè)務(wù)，減少跑動次數(shù)。2.參保人員需要到外地就醫(yī)，請簡述其辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。*了解備案要求：確認(rèn)是否需要提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，以及備案途徑（如國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、公眾號、官方網(wǎng)站、社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)或向參保地/就醫(yī)地醫(yī)保部門申請等）。*完成備案手續(xù)：根據(jù)自身情況選擇合適的途徑，及時完成備案操作。備案通常需要提供參保人員身份信息、就醫(yī)原因等。*選擇定點(diǎn)醫(yī)院：在已完成備案的就醫(yī)地，選擇已簽訂異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。*就醫(yī)結(jié)算：持醫(yī)保卡或社會保障卡，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算住院費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會自動從參保地的統(tǒng)籌基金劃撥應(yīng)報(bào)銷部分。*查詢結(jié)算情況：就醫(yī)結(jié)束后，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信公眾號或撥打醫(yī)保服務(wù)熱線等方式查詢費(fèi)用結(jié)算情況，或向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢。五、案例分析題1.分析張先生此次住院費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金預(yù)計(jì)可報(bào)銷多少元？張先生個人需要承擔(dān)多少元？*計(jì)算統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額：*計(jì)算符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用：醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8萬元-進(jìn)口自費(fèi)藥1萬元=7萬元。*計(jì)算統(tǒng)籌基金支付金額：7萬元×85%=5.95萬元。*考慮起付線：統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額需在符合報(bào)銷范圍費(fèi)用基礎(chǔ)上減去起付線。即5.95萬元=7萬元-1300元。*因此，統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷金額為5.95萬元。*計(jì)算張先生個人承擔(dān)金額：*醫(yī)保目錄外費(fèi)用：2萬元。*起付線：1300元（需個人承擔(dān)）。*統(tǒng)籌基金未報(bào)銷部分（目錄內(nèi)費(fèi)用）：7萬元-5.95萬元=1.05萬元。*個人賬戶支付部分（假設(shè)未超過上限）：5000元。*個人總承擔(dān)金額=目錄外費(fèi)用+起付線+統(tǒng)籌基金未報(bào)銷部分-個人賬戶支付部分=2萬元+1300元+1.05萬元-5000元=36800元。*答案：統(tǒng)籌基金預(yù)計(jì)可報(bào)銷5.95萬元，張先生個人需要承擔(dān)3.68萬元。2.分析工