2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫：覆蓋與答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于2025年的工作規(guī)劃，以下哪項(xiàng)不是當(dāng)年重點(diǎn)推進(jìn)的醫(yī)保支付方式改革方向？（A）(B)推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)(C)推廣按病種分值（D）付費(fèi)(D)全面實(shí)施藥品集中帶量采購2.2025年預(yù)計(jì)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例在全國范圍內(nèi)的平均目標(biāo)是將統(tǒng)籌基金支付比例提高至多少左右？（A）(B)35%(C)50%(D)60%3.對(duì)于參加職工醫(yī)保的人員，其因病住院發(fā)生的費(fèi)用，首先需要由個(gè)人承擔(dān)的是？（A）(B)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用(C)醫(yī)保報(bào)銷比例內(nèi)的費(fèi)用(D)超過醫(yī)保封頂線的費(fèi)用4.某參保居民因慢性病需要在門診購買胰島素，若該胰島素屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，則以下說法正確的是？（A）(B)該藥品費(fèi)用可以完全由醫(yī)?；鹬Ц?C)參保人需要全額自付該藥品費(fèi)用(D)參保人需要支付該藥品費(fèi)用的一部分，具體比例由醫(yī)院決定5.以下哪種情況不屬于職工醫(yī)保參保人員需要辦理異地就醫(yī)備案的情形？（A）(B)因工作需要在異地短期居住就醫(yī)(C)因家庭原因在異地長期居住就醫(yī)(D)因轉(zhuǎn)診需要到異地?？漆t(yī)院就醫(yī)6.根據(jù)規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員因住院發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用部分，若個(gè)人無力負(fù)擔(dān)，可以申請(qǐng)？（A）(B)醫(yī)保二次報(bào)銷(C)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)(D)紅十字會(huì)醫(yī)療救助7.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保手工報(bào)銷時(shí)通常需要提供的材料？（A）(B)醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票(C)病歷本及相關(guān)檢查治療記錄(D)個(gè)人身份證復(fù)印件8.醫(yī)保目錄中的藥品，根據(jù)其使用范圍和臨床價(jià)值，通常分為幾類？（A）(B)一類(C)二類(D)三類9.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保政策規(guī)定的，通常可以？（A）(B)直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(C)按規(guī)定比例向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷(D)由所在單位統(tǒng)一報(bào)銷10.對(duì)于異地就醫(yī)備案，目前主要通過哪些主要途徑進(jìn)行？（A）(B)線上國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)(C)線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口(D)以上都是二、判斷題1.所有符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，只要參加了醫(yī)保，都能100%得到報(bào)銷。（）2.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在門診報(bào)銷的起付線、報(bào)銷比例和年度限額上沒有區(qū)別。（）3.參保人員因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所有費(fèi)用由醫(yī)?；鹬苯又Ц督o醫(yī)院，個(gè)人無需墊付。（）5.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，參保人員一律不能使用醫(yī)保基金支付。（）6.參保人員辦理醫(yī)保手工報(bào)銷，一般有嚴(yán)格的時(shí)間限制，超過規(guī)定時(shí)限無法辦理。（）7.特殊門診，如慢性病門診，其用藥范圍和報(bào)銷比例通常與住院報(bào)銷相同。（）8.醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰κ菬o限的，參保人員可以無限額地享受醫(yī)保服務(wù)。（）9.轉(zhuǎn)診是指因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師建議，轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（）10.醫(yī)保政策是全國統(tǒng)一的，各省市的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也完全一致。（）三、填空題1.醫(yī)保報(bào)銷的基本原則是________和________相結(jié)合。2.參保人員因住院發(fā)生的費(fèi)用，首先需要扣除________后，再按比例計(jì)算醫(yī)保基金支付部分。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要依托全國統(tǒng)一的________平臺(tái)實(shí)現(xiàn)。4.對(duì)于慢性病患者在門診發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，可以享受________報(bào)銷。5.醫(yī)保目錄分為________、________和________三大類。6.參保人員到外地就醫(yī)前，一般需要先向________辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。7.醫(yī)保手工報(bào)銷所需材料通常包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料、________等。8.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保基金必須用于________的醫(yī)療費(fèi)用支付。9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來源于________和________的劃撥。10.醫(yī)保政策的制定和調(diào)整，需要遵循公平、________和________的原則。四、簡答題1.簡述職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和住院報(bào)銷的主要區(qū)別。2.請(qǐng)簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程。3.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和消費(fèi)記錄？4.在什么情況下，參保人員可以申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷？5.請(qǐng)解釋什么是醫(yī)保目錄中的“乙類”藥品，使用時(shí)個(gè)人需要承擔(dān)哪些費(fèi)用？五、案例分析題1.張女士是某市職工醫(yī)保參保人員，因急性闌尾炎住院治療10天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬元。已知該市職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例為85%，年度最高支付限額為30萬元。請(qǐng)計(jì)算張女士此次住院，醫(yī)保基金預(yù)計(jì)將支付多少費(fèi)用？張女士個(gè)人大約需要承擔(dān)多少費(fèi)用？2.李先生因工作需要在省外居住半年，期間因高血壓在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院發(fā)生了幾次門診購藥費(fèi)用。他回來后，想辦理手工報(bào)銷。請(qǐng)簡述李先生需要準(zhǔn)備哪些材料？辦理手工報(bào)銷的一般流程是怎樣的？---試卷答案一、選擇題1.D解析：DRG和DIP付費(fèi)是國家推廣的支付方式改革方向，藥品集中帶量采購也是重要改革措施。2025年重點(diǎn)可能在于鞏固和深化這些改革，而非引入全新的改革方向。2.C解析：提高門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例是近年來醫(yī)保改革的重要方向，將更多普通門診費(fèi)用納入保障，減輕群眾負(fù)擔(dān)，50%是一個(gè)比較常見的政策目標(biāo)值。3.A解析：醫(yī)保報(bào)銷遵循“起付線、報(bào)銷比例、封頂線”的原則。起付線以下的費(fèi)用是醫(yī)保基金不予支付的部分，由個(gè)人先行承擔(dān)。4.D解析：乙類藥品是指需要先自付一定比例（通常10%）后，剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定比例報(bào)銷的藥品。所以參保人需要支付一部分費(fèi)用。5.A解析：異地就醫(yī)備案主要針對(duì)因工作、居住、轉(zhuǎn)診等長期或臨時(shí)在異地就醫(yī)的情況。短期因工作需要在異地就醫(yī)，若無長期居住或轉(zhuǎn)診需求，通常無需備案。6.C解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)是在基本醫(yī)保報(bào)銷后，針對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的情況提供的一種補(bǔ)充保障。二次報(bào)銷通常指對(duì)特定大病或特殊情況的再次報(bào)銷。7.D解析：手工報(bào)銷主要依靠個(gè)人或單位墊付后申請(qǐng)報(bào)銷，因此需要發(fā)票等支付憑證。個(gè)人身份證復(fù)印件一般用于辦理手續(xù)，而非報(bào)銷材料的核心內(nèi)容。8.B解析：醫(yī)保目錄根據(jù)藥品的臨床價(jià)值、使用范圍、經(jīng)濟(jì)水平等因素，分為甲類（臨床必需、安全有效、價(jià)格合理）、乙類（臨床必需、效果確切但價(jià)格稍高）和丙類（非臨床必需或療效不確定）三類。9.C解析：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用，若符合醫(yī)保政策規(guī)定（如搶救性質(zhì)），可按規(guī)定程序向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷，不能直接向非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。10.D解析：異地就醫(yī)備案途徑包括國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（線上）、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（線下）、社?？ê献縻y行網(wǎng)點(diǎn)等多種官方渠道。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保報(bào)銷并非100%覆蓋所有醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)置了起付線、報(bào)銷比例、封頂線等限制，且目錄外費(fèi)用不予報(bào)銷。2.錯(cuò)誤解析：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在起付線、報(bào)銷比例、封頂線等方面通常存在顯著差異，職工醫(yī)保保障水平一般高于居民醫(yī)保。3.正確解析：生育醫(yī)療費(fèi)用符合規(guī)定的部分，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，減輕生育負(fù)擔(dān)。4.錯(cuò)誤解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指符合規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算給參保人員，個(gè)人仍需承擔(dān)起付線、自付比例及超封頂線部分等費(fèi)用。5.錯(cuò)誤解析：目錄外藥品和診療項(xiàng)目原則上不予報(bào)銷，但存在一些特殊情況，如臨床必需、且價(jià)格合理的藥品（可能進(jìn)入乙類目錄）或符合規(guī)定的診療項(xiàng)目。6.正確解析：醫(yī)保手工報(bào)銷對(duì)申請(qǐng)時(shí)限有明確規(guī)定，通常要求在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如3個(gè)月）辦理，過期一般無法報(bào)銷。7.錯(cuò)誤解析：特殊門診的用藥范圍、報(bào)銷比例等通常比住院報(bào)銷要窄或低，且需要符合特定條件才能享受。8.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保基金是有限額度的，其支付能力受基金收入和支出等多種因素制約，并非無限。9.正確解析：轉(zhuǎn)診是上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院推薦患者就診的一種制度安排，是醫(yī)保管理中的重要環(huán)節(jié)。10.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保政策由國家層面制定基本框架，但各省、自治區(qū)、直轄市會(huì)根據(jù)本地實(shí)際情況，在起付線、報(bào)銷比例、目錄增補(bǔ)等方面制定具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。三、填空題1.個(gè)人負(fù)擔(dān)；醫(yī)保報(bào)銷解析：醫(yī)保的基本運(yùn)行機(jī)制是區(qū)分個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用和醫(yī)?；饝?yīng)支付的費(fèi)用。2.醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)解析：起付線是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，低于起付線的費(fèi)用個(gè)人自付。3.國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)解析：該平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心信息系統(tǒng)。4.特殊門診統(tǒng)籌解析：針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病，將部分門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。5.甲類；乙類；丙類解析：這是醫(yī)保藥品目錄根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)劃分的三大類別。6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解析：參保人員通常需要向戶籍地、常住地或參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。7.相關(guān)診斷證明或病歷復(fù)印件解析：除了發(fā)票和病歷，有時(shí)還需要特定疾病的診斷證明等材料。8.醫(yī)療費(fèi)用解析：醫(yī)保基金依法只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用。9.個(gè)人工資；統(tǒng)籌基金劃撥解析：個(gè)人賬戶資金來源包括個(gè)人繳納部分和單位劃撥部分。10.公平；公正；可持續(xù)解析：醫(yī)保政策應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)公平，保障公民基本醫(yī)療需求，同時(shí)要考慮基金可持續(xù)性。四、簡答題1.答：主要區(qū)別在于保障范圍和報(bào)銷比例。普通門診統(tǒng)籌主要覆蓋小額、常見的門診費(fèi)用，報(bào)銷比例相對(duì)較低，通常設(shè)有起付線和封頂線；住院報(bào)銷覆蓋住院期間發(fā)生的較大部分醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例相對(duì)較高，同樣設(shè)有起付線、封頂線，但起付線標(biāo)準(zhǔn)通常低于門診。2.答：異地就醫(yī)直接結(jié)算流程一般包括：①參保人員需先在國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、社?？ê献縻y行或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；②在備案有效的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線上系統(tǒng)提交結(jié)算申請(qǐng)；④醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)審核并完成費(fèi)用結(jié)算，個(gè)人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。3.答：參保人員可以通過以下途徑查詢：①全國醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站；②“掌上12333”等官方APP或小程序；③定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自助服務(wù)終端；④電話咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或撥打醫(yī)保服務(wù)熱線（如12393）；⑤攜帶社?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口查詢。4.答：參保人員可以申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷的情況通常包括：①在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的急診、住院費(fèi)用；②因特殊情況（如緊急、轉(zhuǎn)診未備案等）未能進(jìn)行異地就醫(yī)備案但符合報(bào)銷條件的費(fèi)用；③在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄內(nèi)但屬于自費(fèi)部分的藥品或診療項(xiàng)目費(fèi)用（需符合特定條件）；④醫(yī)保信息系統(tǒng)故障等原因?qū)е聼o法直接結(jié)算的費(fèi)用等。5.答：醫(yī)保目錄中的“乙類”藥品是指臨床必需、效果確切，但因價(jià)格原因暫未納入甲類目錄，使用時(shí)需要先自付一定比例（通常10%-30%）后，剩余費(fèi)用再按醫(yī)保規(guī)定比例報(bào)銷的藥品。個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用包括：起付線以下部分、報(bào)銷比例內(nèi)的自付部分、以及可能存在的封頂線以上費(fèi)用。五、案例分析題1.答：醫(yī)保基金預(yù)計(jì)支付金額計(jì)算：首先計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，即（50000-1000）*85%=44000*0.85=37400元。然后判斷是否超過封頂線，已知年度最高支付限額為30萬元，張女士此次住院費(fèi)用未超過該限額，因此醫(yī)?；鹱罱K預(yù)計(jì)支付37400元。張女士個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用計(jì)算：起付線1000元+報(bào)銷比例內(nèi)自付部分（50000-1000-37400）*（1-85%）=1000+25900*0.15=1000+3885=4885元?；蛘撸嚎傎M(fèi)用50000-醫(yī)保支付37400=12600元。個(gè)人需承擔(dān)1000元起付線+37400元報(bào)銷比例外費(fèi)用（44000-37400）=1000+6600=7600元。注意：此處按先計(jì)算報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用再減去報(bào)銷額的方式更準(zhǔn)確，即50000-37400=12600元。再分?jǐn)偅浩鸶毒€1000元自付，剩余44000元中85%由醫(yī)保報(bào)，15%自付，即44000*0.15=6600元。合計(jì)自付1000+6600=7600元。原計(jì)算37400+4885=42285，與總費(fèi)用50000元不符。應(yīng)改為：個(gè)人自付=起付線+(總費(fèi)用-起付線-醫(yī)保支付金額)=1000+(50000-1000-37400)=1000+12600=13600元。修正：醫(yī)保支付金額為37400元，個(gè)人自付為50000-37400=12600元。此12600元中，包含起付線的1000元，以及報(bào)銷比例外的費(fèi)用（44000-37400=6600元）。所以個(gè)人自付總額為1000+6600=7600元。修正后的最終答案：醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)支付37400元；張女士個(gè)人大約需要承擔(dān)7600元費(fèi)用。2.答：李先生辦理手工報(bào)銷一般需要準(zhǔn)備的材料可能包括：①醫(yī)保費(fèi)用原始發(fā)票；②病歷本、門（急）診病歷復(fù)印件；③藥品處方（如有）