2025年醫(yī)保政策與信息化平臺(tái)操作試題卷答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪項(xiàng)表述是正確的？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一降低10%B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格全部納入醫(yī)保支付范圍C.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上保持在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的8%左右D.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍僅限于住院服務(wù)費(fèi)用2.2025年醫(yī)保支付方式改革中，哪種付費(fèi)方式更側(cè)重于控制醫(yī)療總成本？A.按病種分值付費(fèi)（DIP）B.按人頭付費(fèi)C.按服務(wù)單元付費(fèi)D.按床日付費(fèi)3.醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”服務(wù)中，以下哪項(xiàng)服務(wù)通常需要參保人員線下辦理實(shí)名認(rèn)證？A.在線咨詢問診B.處方藥品在線購(gòu)買C.線上醫(yī)保費(fèi)用支付D.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受資格認(rèn)定中，首要考慮的因素是？A.參保人員收入水平B.疾病診斷證明C.是否需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)D.所在定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，審核人員發(fā)現(xiàn)一張門診費(fèi)用申報(bào)單中的藥品超出了醫(yī)保目錄范圍，其正確的處理方式是？A.直接批準(zhǔn)該申報(bào)單B.退回申報(bào)單，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)修改后重新申報(bào)C.將該藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)為自費(fèi)處理，批準(zhǔn)剩余費(fèi)用D.將申報(bào)單標(biāo)記為重點(diǎn)關(guān)注，上報(bào)上級(jí)審核6.集中帶量采購(gòu)中選藥品的使用管理，以下哪項(xiàng)做法是符合規(guī)定的？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，隨意選擇是否使用中選藥品B.中選藥品必須優(yōu)先使用，不得以任何理由替換C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采購(gòu)中選藥品的仿制藥或原研藥，不限品牌D.中選藥品的采購(gòu)量原則上應(yīng)達(dá)到協(xié)議約定量的80%以上7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)于“套取醫(yī)?；稹毙袨椋韵履捻?xiàng)處罰力度最大？A.責(zé)令退回套取的基金B(yǎng).處以罰款，金額不超過套取金額的1倍C.暫停其醫(yī)保定點(diǎn)資格6個(gè)月D.處以罰款，金額按套取金額的2倍以上5倍以下計(jì)算，并吊銷其執(zhí)業(yè)資格8.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行異地就醫(yī)備案操作時(shí)，系統(tǒng)通常要求上傳的關(guān)鍵材料不包括？A.就醫(yī)醫(yī)院的診斷證明B.參保人員身份證復(fù)印件C.患者本人簽署的異地就醫(yī)承諾書D.家庭戶口簿二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，所有符合條件的門診特殊病均可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）2.按人頭付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式，主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和門診服務(wù)。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)上的藥品目錄查詢，默認(rèn)顯示的是所有進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品，無(wú)需篩選。（）4.參保人員因急診就醫(yī)，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報(bào)銷。（）5.醫(yī)保基金的使用效率是衡量醫(yī)保服務(wù)水平的重要指標(biāo)之一。（）6.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)審批通過后，參保人員可以自行選擇任何一家符合條件的護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行入住。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于超目錄費(fèi)用的審核，通常需要結(jié)合病歷資料進(jìn)行判斷。（）8.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式下，醫(yī)?；鸬闹Ц读鞒膛c線下模式完全一致。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策中，關(guān)于個(gè)人賬戶資金使用范圍的主要變化。2.簡(jiǎn)述使用醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)信息的步驟。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要監(jiān)管方式及其目的。四、案例分析題某參保人員張三，因急性闌尾炎住院治療。住院期間，醫(yī)生開具了處方，其中包含部分醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和兩味目錄外藥品。張三通過醫(yī)保信息化平臺(tái)APP在線申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算。平臺(tái)系統(tǒng)在費(fèi)用審核環(huán)節(jié)提示：目錄外藥品費(fèi)用無(wú)法結(jié)算，但其余費(fèi)用符合結(jié)算條件。假設(shè)您是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員，請(qǐng)根據(jù)此情況，向張三解釋無(wú)法結(jié)算目錄外費(fèi)用的原因，并告知他有哪些可行的處理方式。五、操作題（請(qǐng)描述操作步驟）描述使用醫(yī)保信息化平臺(tái)為一名需要辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在線提交備案申請(qǐng)的主要操作步驟。試卷答案一、選擇題1.C2.A3.D4.C5.B6.D7.D8.D二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.錯(cuò)誤4.正確5.正確6.錯(cuò)誤7.正確8.錯(cuò)誤三、簡(jiǎn)答題1.解析思路：考察對(duì)個(gè)人賬戶資金使用范圍最新規(guī)定的掌握。答案應(yīng)提及個(gè)人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用，包括藥品、檢查、治療等（具體范圍依據(jù)當(dāng)年政策）；是否可用于購(gòu)買“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)相關(guān)費(fèi)用；是否可用于支付部分異地就醫(yī)費(fèi)用等。需結(jié)合2025年政策的具體變化進(jìn)行回答。2.解析思路：考察對(duì)信息化平臺(tái)基礎(chǔ)操作的掌握。答案應(yīng)描述登錄平臺(tái)系統(tǒng)，導(dǎo)航至“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”或“服務(wù)查詢”相關(guān)模塊，選擇查詢條件（如名稱、地址、類別），輸入關(guān)鍵詞或選擇區(qū)域進(jìn)行搜索，查看查詢結(jié)果的關(guān)鍵信息（如機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)保級(jí)別、服務(wù)范圍、協(xié)議有效期等），并確認(rèn)其是否符合參保人員就醫(yī)需求。3.解析思路：考察對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管方式的了解。答案應(yīng)包括：協(xié)議管理（簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和監(jiān)管要求）、飛行檢查（通過飛行式檢查進(jìn)行突擊抽查）、智能監(jiān)控（利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用支出、就醫(yī)行為等異常情況）、舉報(bào)投訴（暢通舉報(bào)渠道，調(diào)查處理違規(guī)行為）、社會(huì)監(jiān)督（公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督）、處罰措施（對(duì)違規(guī)單位和個(gè)人進(jìn)行罰款、暫停服務(wù)、取消定點(diǎn)資格等）。并簡(jiǎn)述其目的在于保障基金安全、規(guī)范服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益。四、案例分析題向張三解釋：“張三同志，您好。您好。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)?；鹬饕Ц斗厢t(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。您住院期間使用的兩味目錄外藥品，其費(fèi)用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶虼藷o(wú)法通過醫(yī)保在線結(jié)算。您可以看到，系統(tǒng)已經(jīng)將這兩味藥品的費(fèi)用標(biāo)記為自付，但您的住院費(fèi)用中符合醫(yī)保規(guī)定的部分是可以正常結(jié)算的?！备嬷尚械奶幚矸绞剑骸搬槍?duì)這兩味目錄外藥品的費(fèi)用，您主要有以下幾種處理方式：1.現(xiàn)金支付：您可以選擇在辦理出院結(jié)算時(shí)，支付這兩味藥品對(duì)應(yīng)的自付費(fèi)用。2.咨詢更換：您可以咨詢醫(yī)生，了解這兩味目錄外藥品是否為必需，以及是否有其他可替代的、屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品可以達(dá)到相似的治療效果。如果醫(yī)生認(rèn)為有必要且存在替代藥品，可以考慮更換。3.了解原因：如果病情確實(shí)需要使用這些目錄外藥品，您可以了解一下這些藥品未被納入醫(yī)保目錄的原因（例如，價(jià)格、臨床必需性評(píng)估等），這有助于您理解費(fèi)用構(gòu)成。目前，在線結(jié)算系統(tǒng)只能處理醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，您需要在出院時(shí)與醫(yī)院財(cái)務(wù)部門確認(rèn)并支付自付部分。”五、操作題描述操作步驟：“1.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，使用個(gè)人賬號(hào)和密碼或電子憑證登錄。2.在平臺(tái)主界面或服務(wù)菜單中找到“異地就醫(yī)備案”或“醫(yī)保服務(wù)”相關(guān)選項(xiàng)，點(diǎn)擊進(jìn)入。3.選擇“新增備案”或“在線備案申請(qǐng)”功能。4.按照系統(tǒng)提示，準(zhǔn)確填寫參保人員基本信息，如姓名、身份證號(hào)碼、參保地等。5.選擇備案類型，如轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地住院、異地門診等，根據(jù)實(shí)際就醫(yī)情況選擇。6.填寫就醫(yī)地信息，包括就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址等。系統(tǒng)可