2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)操作試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要籌資來(lái)源是（）。A.個(gè)人全部工資收入B.個(gè)人工資收人的一部分和單位繳納的經(jīng)費(fèi)C.個(gè)人繳納的全部費(fèi)用D.單位繳納的全部費(fèi)用2.醫(yī)保藥品目錄中，通常分為幾個(gè)部分？（）A.一B.兩C.三D.四3.參保人員因工作需要到外地短期居住，需要辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案，一般最長(zhǎng)期限不超過(guò)（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.2年4.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常采用哪種網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)以保障數(shù)據(jù)傳輸安全？（）A.對(duì)等網(wǎng)絡(luò)B.客戶機(jī)/服務(wù)器C.瀏覽器/服務(wù)器D.對(duì)等網(wǎng)絡(luò)或客戶機(jī)/服務(wù)器5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)，首要核查的是（）。A.申報(bào)金額是否準(zhǔn)確B.是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否合理D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)6.醫(yī)保電子憑證主要通過(guò)哪種方式進(jìn)行身份認(rèn)證？（）A.硬件醫(yī)保卡B.手機(jī)短信驗(yàn)證碼C.生物識(shí)別（如指紋、人臉）D.數(shù)字證書(shū)7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“暫停參保”功能通常由哪個(gè)角色操作？（）A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員B.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員C.參保人員本人D.系統(tǒng)管理員8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)中，必須包含的信息不包括（）。A.參保人員身份信息B.診療記錄的詳細(xì)病歷C.收費(fèi)項(xiàng)目代碼及名稱D.醫(yī)保支付金額9.醫(yī)保系統(tǒng)處理異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，涉及的核心環(huán)節(jié)之一是（）。A.參保地與就醫(yī)地信息實(shí)時(shí)共享B.就醫(yī)地自行決定報(bào)銷比例C.參保人員現(xiàn)金結(jié)算D.掛失補(bǔ)辦醫(yī)?？?0.對(duì)于超過(guò)醫(yī)保支付限額的自費(fèi)部分，醫(yī)保信息化平臺(tái)通常提供哪種功能供經(jīng)辦人員記錄或備注？（）A.刪除費(fèi)用項(xiàng)目B.修改費(fèi)用金額C.掛起該筆費(fèi)用D.異常費(fèi)用標(biāo)注/備注二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.所有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都必須有統(tǒng)一的編碼。（）2.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)買非處方藥，個(gè)人賬戶資金會(huì)自動(dòng)扣除。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常支持通過(guò)個(gè)人身份證號(hào)碼直接查詢參保人員的基本信息。（）4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，如果審核未通過(guò)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將其退回并提示原因。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為避免操作失誤，一般需要設(shè)置操作日志記錄。（）6.異地就醫(yī)備案通常需要提供就醫(yī)地的診斷證明。（）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的個(gè)人賬戶余額查詢功能，無(wú)需身份驗(yàn)證即可直接訪問(wèn)。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格可以在醫(yī)保部門核定的價(jià)格基礎(chǔ)上上浮一定比例。（）9.醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的審核主要是基于其經(jīng)濟(jì)合理性。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以幫助經(jīng)辦人員統(tǒng)計(jì)分析區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬闹С銮闆r。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，審核一筆住院費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)需要重點(diǎn)核查的幾個(gè)環(huán)節(jié)。2.說(shuō)明醫(yī)保信息化平臺(tái)中，處理參保人員信息變更（如地址變更）的基本流程。3.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何查找并生成某時(shí)間段內(nèi)特定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算報(bào)表。四、操作題（請(qǐng)根據(jù)模擬的系統(tǒng)界面描述，說(shuō)明完成指定操作的具體步驟）假設(shè)您是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一名工作人員，需要在新版醫(yī)保信息化平臺(tái)中為一位新參保的靈活就業(yè)人員核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。請(qǐng)簡(jiǎn)述其主要操作步驟。（此處假設(shè)有一個(gè)模擬界面，描述如下：登錄系統(tǒng)后，主界面包含“參保管理”、“待遇核定”、“信息查詢”等菜單。在“參保管理”下找到“待遇核定”子菜單，點(diǎn)擊進(jìn)入。界面顯示待核定人員列表，需先檢索該人員，然后選擇核定險(xiǎn)種，核對(duì)信息無(wú)誤后提交核定申請(qǐng)。）試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，由用人單位和職工共同繳納費(fèi)用。2.C*解析思路：國(guó)家醫(yī)保藥品目錄通常分為“甲類”、“乙類”和“丙類”（或“談判藥品”等），共三類。3.C*解析思路：短期異地居住備案一般適用于工作、學(xué)習(xí)等情況，常見(jiàn)時(shí)限為1年。4.B或C*解析思路：醫(yī)保系統(tǒng)為保證安全，多采用結(jié)構(gòu)清晰、有明確安全措施的服務(wù)器架構(gòu)，如客戶機(jī)/服務(wù)器（C/S）或?yàn)g覽器/服務(wù)器（B/S）。C/S架構(gòu)通常性能較好且安全控制更嚴(yán)格。兩者皆有可能，選B或C均可。5.B*解析思路：審核的首要任務(wù)是確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)是否屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，這是最基本的前提。6.C*解析思路：電子憑證的核心在于身份認(rèn)證，生物識(shí)別技術(shù)（指紋、人臉識(shí)別）是常用且安全的方式。7.B*解析思路：暫停參保屬于對(duì)參保狀態(tài)的管理，通常由負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作。8.B*解析思路：結(jié)算數(shù)據(jù)需包含關(guān)鍵標(biāo)識(shí)信息、收費(fèi)項(xiàng)目、金額等，但詳細(xì)的診療記錄通常不包含在傳輸?shù)慕Y(jié)算數(shù)據(jù)中，以保護(hù)隱私和優(yōu)化傳輸效率。9.A*解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算的核心在于實(shí)現(xiàn)參保地與就醫(yī)地之間的信息交互和費(fèi)用結(jié)算，實(shí)時(shí)信息共享是關(guān)鍵基礎(chǔ)。10.D*解析思路：對(duì)于目錄外或超出限額的費(fèi)用，需要系統(tǒng)提供機(jī)制記錄特殊情況，以便查詢和管理，標(biāo)注或備注是最常見(jiàn)的方式。二、判斷題1.正確*解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都有國(guó)家統(tǒng)一編碼，便于管理和系統(tǒng)識(shí)別。2.正確*解析思路：定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，符合使用個(gè)人賬戶支付的條件，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)劃扣。3.正確*解析思路：身份證號(hào)碼是公民唯一的社會(huì)標(biāo)識(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)通常以此作為關(guān)鍵索引查詢個(gè)人信息。4.正確*解析思路：為了保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和責(zé)任追溯，審核不通過(guò)時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)攔截并給出原因提示。5.正確*解析思路：操作日志是系統(tǒng)管理的重要組成部分，記錄操作人員、時(shí)間、內(nèi)容等信息，用于審計(jì)和問(wèn)題排查。6.正確*解析思路：辦理異地就醫(yī)備案，根據(jù)不同就醫(yī)地和病種，通常需要提供相應(yīng)的證明材料，如診斷證明。7.錯(cuò)誤*解析思路：出于安全和隱私保護(hù)，訪問(wèn)醫(yī)保系統(tǒng)個(gè)人信息查詢功能必須進(jìn)行嚴(yán)格的身份驗(yàn)證。8.錯(cuò)誤*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格通常由醫(yī)保部門根據(jù)成本、定價(jià)原則等核定，一般不允許隨意上浮。9.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保系統(tǒng)審核藥品和服務(wù)的核心依據(jù)是其是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，以及是否符合診療規(guī)范，而非經(jīng)濟(jì)合理性（自費(fèi)部分除外）。10.正確*解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)通常具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析功能，可以生成各類報(bào)表，包括基金支出分析等。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，審核一筆住院費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)需要重點(diǎn)核查的幾個(gè)環(huán)節(jié)。*解析思路：回答應(yīng)涵蓋核對(duì)參保資格、診療信息、收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)價(jià)格、目錄符合性、劑量合理性、自費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)識(shí)等關(guān)鍵點(diǎn)。*答案要點(diǎn)：首先核對(duì)參保人員身份及參保狀態(tài)是否有效；其次檢查住院記錄的診療信息（如病案首頁(yè)）與申報(bào)的費(fèi)用是否匹配；接著逐條審核收費(fèi)項(xiàng)目代碼是否在醫(yī)保目錄內(nèi)（區(qū)分甲乙類），目錄外項(xiàng)目是否已作自費(fèi)標(biāo)識(shí)；檢查藥品費(fèi)用是否符合劑量、用法規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合技術(shù)規(guī)范；核對(duì)收費(fèi)金額是否與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致；最后確認(rèn)費(fèi)用總額、個(gè)人賬戶支付金額、統(tǒng)籌基金支付金額計(jì)算是否準(zhǔn)確，是否存在重復(fù)收費(fèi)或漏報(bào)等情況。2.說(shuō)明醫(yī)保信息化平臺(tái)中，處理參保人員信息變更（如地址變更）的基本流程。*解析思路：描述在系統(tǒng)中發(fā)起變更申請(qǐng)、信息錄入/修改、審核、確認(rèn)、數(shù)據(jù)同步等步驟。*答案要點(diǎn)：通常首先由參保人員或其代理人通過(guò)系統(tǒng)（或線上服務(wù)窗口）提交信息變更申請(qǐng)；經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中找到相應(yīng)的參保人員信息記錄，根據(jù)申請(qǐng)進(jìn)行修改（如更新地址信息）；修改后可能需要經(jīng)過(guò)審核環(huán)節(jié)（如單位或社區(qū)確認(rèn)）；審核通過(guò)后，系統(tǒng)更新參保人員數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息；最后，更新后的信息可能需要同步到相關(guān)接口或子系統(tǒng)，確保信息的一致性。3.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何查找并生成某時(shí)間段內(nèi)特定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算報(bào)表。*解析思路：說(shuō)明在報(bào)表管理或統(tǒng)計(jì)分析模塊中，根據(jù)時(shí)間范圍、機(jī)構(gòu)名稱等條件篩選數(shù)據(jù)，并執(zhí)行生成報(bào)表的操作。*答案要點(diǎn)：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“報(bào)表管理”、“統(tǒng)計(jì)分析”或類似功能模塊；在報(bào)表生成界面，選擇需要查詢的時(shí)間段（如起始日期和結(jié)束日期）；根據(jù)條件篩選器，選擇特定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（可能通過(guò)機(jī)構(gòu)名稱、機(jī)構(gòu)編碼等查找）；確認(rèn)篩選條件無(wú)誤后，點(diǎn)擊“生成報(bào)表”、“查詢”或類似按鈕；系統(tǒng)根據(jù)設(shè)定條件從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取數(shù)據(jù)并生成報(bào)表；最后，可對(duì)報(bào)表進(jìn)行預(yù)覽、保存、打印或?qū)С觯ㄈ鏓xcel格式）等操作。四、操作題假設(shè)您是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一名工作人員，需要在新版醫(yī)保信息化平臺(tái)中為一位新參保的靈活就業(yè)人員核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。請(qǐng)簡(jiǎn)述其主要操作步驟。*解析思路：根據(jù)題目提供的模擬界面描述，還原標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。*答案要點(diǎn)：首先，使用正確的用戶名和密碼登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)。其次，在主功能菜單中，找到并點(diǎn)擊“參保管理”模塊。在“參保管理”子菜單下，查找并選擇“待遇核定”功能。進(jìn)入“待遇核定”操作