2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：報(bào)銷流程專項(xiàng)試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，通常需要首先辦理什么手續(xù)才能進(jìn)行后續(xù)的診療和費(fèi)用結(jié)算？A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出B.門診特殊病認(rèn)證C.醫(yī)保登記（掛號(hào)）D.大病保險(xiǎn)申請(qǐng)2.以下哪種情況通常需要參保人員先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定平臺(tái)辦理特殊手續(xù)，才能進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的報(bào)銷？A.普通門診就診B.異地住院就醫(yī)C.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥D.住院期間辦理轉(zhuǎn)院3.參保人員因特殊原因（如出差、旅游）在非本人常住地發(fā)生門診就醫(yī)需要報(bào)銷時(shí)，最關(guān)鍵的一步是什么？A.選擇費(fèi)用最高的醫(yī)院就診B.回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷C.辦理異地就醫(yī)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出D.向就診醫(yī)院申請(qǐng)全額墊付4.門診費(fèi)用報(bào)銷通常設(shè)有起付線，以下表述正確的是？A.起付線以上部分由個(gè)人全額承擔(dān)B.起付線以下的費(fèi)用不能報(bào)銷C.每年累計(jì)發(fā)生的門診費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分按規(guī)定比例報(bào)銷D.門診特殊病費(fèi)用沒(méi)有起付線限制5.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)出具一份包含費(fèi)用明細(xì)的清單，這份清單對(duì)于后續(xù)報(bào)銷至關(guān)重要，以下哪項(xiàng)信息通常不會(huì)包含在標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單中？A.診療項(xiàng)目名稱與代碼B.檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目與費(fèi)用C.藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量與費(fèi)用D.參保人員的個(gè)人銀行卡賬號(hào)6.參保人員住院期間，若病情需要轉(zhuǎn)到另一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，正確的處理方式通常是？A.直接辦理出院手續(xù)后去新醫(yī)院重新住院B.在原醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，獲得批準(zhǔn)后去新醫(yī)院C.先在新醫(yī)院住院，再回原醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院確認(rèn)D.轉(zhuǎn)院無(wú)需任何手續(xù)，費(fèi)用按新醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷7.關(guān)于異地就醫(yī)報(bào)銷，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.參保人員需提前在戶籍地或參保地醫(yī)保部門辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.異地就醫(yī)的報(bào)銷比例通常與本地就醫(yī)完全相同C.定點(diǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品范圍有基本限定D.異地就醫(yī)費(fèi)用返回參保地報(bào)銷可能需要一定時(shí)間8.醫(yī)保報(bào)銷流程中，涉及的費(fèi)用項(xiàng)目經(jīng)過(guò)審核，符合報(bào)銷規(guī)定的部分由哪方承擔(dān)？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后向醫(yī)保部門統(tǒng)一報(bào)銷B.參保人員個(gè)人全額支付，后續(xù)再按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算D.參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)9.以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方內(nèi)藥品費(fèi)用B.治療非醫(yī)保目錄內(nèi)疾病的費(fèi)用C.經(jīng)批準(zhǔn)的門診特殊病治療費(fèi)用D.超出醫(yī)保年度最高支付限額的費(fèi)用10.醫(yī)保報(bào)銷中提到的“封頂線”是指？A.每年個(gè)人需要繳納的醫(yī)保費(fèi)用上限B.每次住院治療的最大費(fèi)用限制C.參保人員在一年內(nèi)累計(jì)可報(bào)銷費(fèi)用的最高額度D.異地就醫(yī)備案的有效期限二、判斷題1.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品或醫(yī)療器械時(shí)，可以直接刷卡結(jié)算，無(wú)需其他額外手續(xù)。（）2.住院費(fèi)用通常比門診費(fèi)用更容易獲得更高的醫(yī)保報(bào)銷比例。（）3.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)通常需要提供長(zhǎng)期病假證明等材料。（）4.如果一張門診病歷上同時(shí)出現(xiàn)了幾種不同的門診特殊病，參保人員可以同時(shí)報(bào)銷所有相關(guān)費(fèi)用。（）5.報(bào)銷單據(jù)丟失后，原則上無(wú)法補(bǔ)辦，導(dǎo)致相關(guān)費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。（）6.異地就醫(yī)備案后，在備案期間只能選擇備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有義務(wù)向參保人員解釋醫(yī)保報(bào)銷政策和流程。（）8.醫(yī)保報(bào)銷的起付線、報(bào)銷比例和封頂線在全國(guó)范圍內(nèi)是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的。（）9.住院期間使用的醫(yī)保目錄外藥品，如果病情必需，其費(fèi)用通常也可以按規(guī)定比例報(bào)銷一部分。（）10.參保人員可以選擇是否使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算，選擇不使用通常意味著可能獲得更高的報(bào)銷比例。（）三、填空題1.參保人員去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次就醫(yī)，一般需要在_________辦理登記手續(xù)。2.對(duì)于需要長(zhǎng)期治療的管理規(guī)范的慢性病、嚴(yán)重特殊病，參保人員需先向_________申請(qǐng)認(rèn)證，才能享受相關(guān)門診待遇。3.參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親等原因臨時(shí)外出，需在離開(kāi)_________前或離開(kāi)后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。4.門診費(fèi)用報(bào)銷通常需要提供當(dāng)次就醫(yī)的_________、費(fèi)用清單、發(fā)票等材料。5.住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)費(fèi)用明細(xì)和政策規(guī)定，計(jì)算出應(yīng)報(bào)銷金額和參保人員需自付的金額，這個(gè)過(guò)程稱為_(kāi)________。6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由_________、個(gè)人和政府按照規(guī)定比例分擔(dān)。7.醫(yī)保政策通常對(duì)藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)行目錄管理，分為_(kāi)________和_________。8.參保人員在一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的住院費(fèi)用或門診費(fèi)用，達(dá)到一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)后，超過(guò)的部分再按照規(guī)定比例報(bào)銷，這個(gè)報(bào)銷上限被稱為_(kāi)________。9.對(duì)于基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的住院或門診大病醫(yī)療費(fèi)用，可以申請(qǐng)_________進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。10.在辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)時(shí)，參保人員應(yīng)仔細(xì)核對(duì)報(bào)銷清單和費(fèi)用，確保_________準(zhǔn)確無(wú)誤。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述普通門診費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的通常流程。2.請(qǐng)說(shuō)明異地就醫(yī)備案的主要方式（至少兩種）以及備案的重要性。3.當(dāng)參保人員住院期間需要轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)遵循怎樣的基本流程？需要注意哪些事項(xiàng)？4.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷中，“起付線”、“報(bào)銷比例”和“封頂線”這三個(gè)核心概念的含義。試卷答案一、選擇題1.C解析：醫(yī)保登記（掛號(hào)）是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)首先需要辦理的手續(xù)，用于確認(rèn)醫(yī)保身份并開(kāi)始記錄診療信息，是后續(xù)費(fèi)用結(jié)算的前提。2.B解析：異地就醫(yī)因涉及參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)調(diào)，通常需要參保人員先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)官方指定平臺(tái)辦理備案手續(xù)，否則可能無(wú)法享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。3.D解析：異地就醫(yī)的核心在于提前準(zhǔn)備，通過(guò)備案手續(xù)告知醫(yī)保系統(tǒng)該參保人員在異地就醫(yī)，使其后續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用能夠得到報(bào)銷。4.C解析：起付線是參保人需要自付一定比例費(fèi)用后，醫(yī)保才開(kāi)始按比例報(bào)銷的門檻。選項(xiàng)C準(zhǔn)確描述了起付線以上的費(fèi)用按比例報(bào)銷的基本規(guī)則。5.D解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單主要包含醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目、數(shù)量、單價(jià)和總額等，用于核對(duì)費(fèi)用和報(bào)銷計(jì)算依據(jù)。個(gè)人銀行卡賬號(hào)與醫(yī)保結(jié)算無(wú)直接關(guān)系。6.B解析：轉(zhuǎn)院需要遵循規(guī)定流程，通常由原醫(yī)院評(píng)估病情并同意，同時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)備，獲得批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)往另一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7.B解析：異地就醫(yī)的報(bào)銷比例可能因就醫(yī)地政策、參保地級(jí)別、是否屬于備案范圍等因素而與本地就醫(yī)有所不同，并非完全相同。8.C解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有結(jié)算機(jī)制，符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保部門直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人只需承擔(dān)按規(guī)定計(jì)算出的自付部分。9.B解析：非醫(yī)保目錄內(nèi)的疾病治療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，需要個(gè)人全額承擔(dān)。10.C解析：封頂線是指在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員累計(jì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇的最高金額限制。二、判斷題1.√解析：在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或符合規(guī)定的醫(yī)療器械，參保人員可以使用醫(yī)?？ɑ虬匆?guī)定比例結(jié)算，通常無(wú)需額外復(fù)雜手續(xù)。2.√解析：一般情況下，住院治療的費(fèi)用項(xiàng)目相對(duì)復(fù)雜、金額較高，且涉及的服務(wù)更全面，因此報(bào)銷比例可能高于相對(duì)簡(jiǎn)單、金額較低的門診費(fèi)用。3.√解析：異地就醫(yī)備案通常需要提供證明材料，如長(zhǎng)期病假證明、異地居住證明等，以證明參保人員符合異地就醫(yī)條件。4.×解析：即使有多種門診特殊病，通常也需要分別辦理認(rèn)證手續(xù)，且可能存在不同病種的報(bào)銷額度或限制，并非簡(jiǎn)單疊加報(bào)銷所有相關(guān)費(fèi)用。5.×解析：報(bào)銷單據(jù)（如費(fèi)用清單）丟失后，可以嘗試聯(lián)系就診醫(yī)院補(bǔ)開(kāi)，或向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢補(bǔ)辦相關(guān)證明的途徑，并非完全無(wú)法彌補(bǔ)。6.×解析：備案通常是在參保地進(jìn)行的，備案后，參保人員可以在備案的就醫(yī)地范圍內(nèi)選擇符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而非僅限一家。7.√解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有服務(wù)責(zé)任，應(yīng)主動(dòng)向參保人員告知醫(yī)保政策，解答疑問(wèn)，提供清晰的報(bào)銷流程指引。8.×解析：中國(guó)的醫(yī)保政策具有地域性，不同省份、市縣甚至區(qū)縣對(duì)于起付線、報(bào)銷比例、封頂線等都有具體的規(guī)定，存在顯著差異。9.√解析：對(duì)于病情必需且在目錄外使用的藥品，若符合特定條件，部分地區(qū)的醫(yī)保政策可能允許按規(guī)定比例報(bào)銷其費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。10.×解析：選擇使用醫(yī)保卡結(jié)算，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別參保身份和報(bào)銷政策進(jìn)行計(jì)算。不使用醫(yī)?？ㄍǔo(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷，