2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須將藥品和醫(yī)用耗材的價格在顯著位置進行公示，以下哪項不屬于公示內(nèi)容？（）A.藥品通用名、商品名B.藥品規(guī)格、劑型C.單價和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.生產(chǎn)廠家和進價成本2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與其醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為？（）A.1年B.2年C.3年D.5年3.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確禁止的欺詐騙保行為？（）A.非法使用醫(yī)?？ㄖЦ斗轻t(yī)療費用B.為參保人員提供虛假醫(yī)療文書C.對符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予報銷D.將屬于個人自付的費用納入醫(yī)保基金支付范圍4.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查時，以下哪項權(quán)力是不具備的？（）A.查閱相關(guān)的醫(yī)療文書和賬目資料B.調(diào)取患者的影像資料C.要求醫(yī)療機構(gòu)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)D.對檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為當(dāng)場處以罰款5.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，以下哪項不屬于醫(yī)保服務(wù)相關(guān)制度？（）A.醫(yī)療費用審核制度B.醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度C.患者投訴處理制度D.醫(yī)務(wù)人員績效考核制度（非醫(yī)保相關(guān)部分）6.“分解住院”是指參保人員利用虛假手段將一次住院拆分為多次住院，以下哪種情況最可能被認定為分解住院？（）A.患者病情確實需要多次住院治療B.同一次住院期間，因不同病情分別開具了不同的住院病歷C.患者在同一醫(yī)院因病情加重辦理了再次入院手續(xù)D.患者因原住院原因已治愈出院，間隔一段時間后因新發(fā)疾病再次住院7.醫(yī)保飛行檢查主要針對哪些類型的定點醫(yī)療機構(gòu)？（）A.所有定點醫(yī)療機構(gòu)B.報銷金額異常增長的定點醫(yī)療機構(gòu)C.群眾投訴舉報較多的定點醫(yī)療機構(gòu)D.上級醫(yī)保部門重點監(jiān)管的定點醫(yī)療機構(gòu)8.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，以下哪項做法是符合規(guī)定的？（）A.為了提高收入，使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藛T提供非協(xié)議范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)B.對參保人員的合規(guī)醫(yī)療費用，按照醫(yī)保目錄內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷C.引導(dǎo)參保人員使用目錄外高價藥品，并告知其可由醫(yī)保全額支付D.將不符合醫(yī)保支付范圍的診療項目作為住院費用進行結(jié)算9.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某定點醫(yī)療機構(gòu)存在費用異常，下一步可能采取的措施是？（）A.立即取消該機構(gòu)的定點資格B.對該機構(gòu)進行約談，并要求其自查整改C.直接對該機構(gòu)處以最高額度的罰款D.無需采取任何行動，等待機構(gòu)主動報告10.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門的監(jiān)管工作，以下哪項行為是不恰當(dāng)?shù)?？（）A.提供真實、完整的醫(yī)療文書和財務(wù)資料B.指定專人負責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)C.對醫(yī)保部門提出的違規(guī)問題進行隱瞞或銷毀證據(jù)D.按要求安裝并使用醫(yī)保信息系統(tǒng)二、判斷題1.定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谶`規(guī)嫌疑的，有權(quán)直接對相關(guān)責(zé)任人進行處罰。（）2.參保人員因特殊原因需要使用醫(yī)保目錄外的藥品，必須經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可使用。（）3.醫(yī)保飛行檢查通常由醫(yī)保行政部門組織，并聯(lián)合相關(guān)部門共同實施。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員之間的醫(yī)療費用糾紛，可以直接由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行調(diào)解。（）5.醫(yī)保協(xié)議簽訂后，定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)雙方都無權(quán)提出變更或解除協(xié)議。（）6.對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門可以采取罰款、暫停結(jié)算、直至取消定點資格等多種處理方式。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照醫(yī)保部門的要求，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策和服務(wù)規(guī)范的培訓(xùn)。（）8.處方藥與非處方藥可以在定點醫(yī)療機構(gòu)的零售藥店同時銷售，無需區(qū)分管理。（）9.醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督管理僅涉及醫(yī)保行政部門和定點醫(yī)療機構(gòu)兩方。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)因自身管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇У模袚?dān)賠償責(zé)任外，其負責(zé)人可能被列入醫(yī)保黑名單。（）三、填空題1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守國家法律法規(guī)和______的各項規(guī)定。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保費用______制度，確保醫(yī)療費用合理合規(guī)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管主要包括______檢查和______監(jiān)管。4.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了______和______。5.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保政策宣傳資料放置在______等顯著位置。6.對于參保人員的醫(yī)保服務(wù)投訴，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立______流程，及時妥善處理。7.醫(yī)保飛行檢查是一種______的監(jiān)管方式，具有______的特點。8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于______起施行。9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門使用______，實現(xiàn)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的實時傳輸和監(jiān)控。10.防范醫(yī)保欺詐騙保，需要定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和______的共同努力。四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在接收參?；颊呔歪t(yī)時，應(yīng)履行的基本醫(yī)保服務(wù)職責(zé)。2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的欺詐騙保行為，并簡要說明其違規(guī)之處。3.定點醫(yī)療機構(gòu)如何通過加強內(nèi)部管理來配合醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)管工作？4.解釋什么是“過度診療”，并說明其在醫(yī)保監(jiān)管中的重要性。5.定點醫(yī)療機構(gòu)在處理醫(yī)保服務(wù)投訴時，應(yīng)遵循哪些基本原則？---試卷答案一、選擇題1.D解析：公示內(nèi)容應(yīng)限于藥品通用名、商品名、規(guī)格、劑型、單價和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，進價成本屬于商業(yè)信息，無需公示。2.C解析：醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)協(xié)議通常有效期為一至三年，具體由各地醫(yī)保部門規(guī)定，3年為常見選項。3.C解析：為參保人員提供虛假醫(yī)療文書、將自付費用納入基金支付、使用醫(yī)?？ㄖЦ斗轻t(yī)療費用等均屬違規(guī)或欺詐騙保行為，拒絕報銷合規(guī)費用是應(yīng)盡職責(zé)。4.D解析：現(xiàn)場檢查人員有權(quán)查閱資料、調(diào)取影像、要求自查整改，但罰款需依法定程序進行，檢查人員通常無此權(quán)限。5.D解析：A、B、C均為直接與醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管相關(guān)的制度，D項績效考核制度范圍較廣，包含非醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容。6.B解析：A是正常情況；C是再次住院；D是新發(fā)疾病。B選項將一次住院治療內(nèi)容拆分到多個病歷中，符合分解住院特征。7.D解析：飛行檢查具有非現(xiàn)場、突擊性、覆蓋面廣的特點，通常針對重點機構(gòu)或領(lǐng)域，而非隨機或僅針對特定問題。8.B解析：A、C、D均為違規(guī)行為，只有B選項描述的是定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行的合規(guī)報銷職責(zé)。9.B解析：大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)異常后，標(biāo)準(zhǔn)流程是約談機構(gòu)自查，這是監(jiān)管的初步和重要環(huán)節(jié)，后續(xù)根據(jù)自查情況決定是否處罰或其他措施。10.C解析：A、B、D均為配合監(jiān)管的正確做法，C項隱瞞、銷毀證據(jù)是嚴重違規(guī)行為，與配合監(jiān)管背道而馳。二、判斷題1.×解析：發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索有權(quán)報告，但處罰權(quán)屬于醫(yī)保行政部門，定點機構(gòu)工作人員無權(quán)自行處罰。2.×解析：使用目錄外藥品通常需個人先行自付，部分特殊情況下可能需要額外備案，但一般無需醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“批準(zhǔn)”。3.√解析：飛行檢查是醫(yī)保部際聯(lián)動機制，通常由醫(yī)保部門牽頭，聯(lián)合衛(wèi)健委、公安、財政等部門共同參與。4.√解析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可擔(dān)任調(diào)解角色，處理定點機構(gòu)與參保人之間的費用糾紛，促進和諧。5.×解析：協(xié)議期間雙方均可根據(jù)約定或法定情形提出變更或解除。6.√解析：《條例》等法規(guī)明確規(guī)定了多種處罰措施，包括罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、取消定點資格等。7.√解析：定期培訓(xùn)是定點機構(gòu)應(yīng)盡的合規(guī)責(zé)任，有助于提升工作人員政策水平和規(guī)范服務(wù)。8.×解析：零售藥店銷售處方藥有嚴格資質(zhì)和監(jiān)管要求，需憑醫(yī)師處方銷售，不能隨意混合銷售。9.×解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)、監(jiān)管部