2025年醫(yī)保知識競賽試題及答案（支付方式改革篇）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪一項不是醫(yī)保支付方式改革的主要目標？A.控制醫(yī)療費用過快增長B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.促進醫(yī)療資源均衡配置D.簡化醫(yī)保報銷流程2.DRG（按病種分值付費）的核心思想是？A.按醫(yī)療服務(wù)項目付費B.按病種成本付費C.按醫(yī)療服務(wù)單元付費D.按病種打包確定費用標準3.DIP（按病種分值付費）模式相對于DRG模式，通常更適用于哪些疾病？A.疾病診斷明確、治療方案相對固定的住院病種B.治療過程復(fù)雜、并發(fā)癥多的疑難雜癥C.門診慢性病管理D.日間手術(shù)4.以下哪項不是影響醫(yī)保支付方式改革效果的關(guān)鍵因素？A.政策設(shè)計的科學(xué)性與合理性B.醫(yī)療服務(wù)價格水平C.醫(yī)療機構(gòu)的ServiceEfficiencyD.參保人員的就醫(yī)行為習(xí)慣5.“支付方式影響行為”這一原則在醫(yī)保改革中意味著什么？A.不同的支付方式會對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為產(chǎn)生引導(dǎo)作用B.支付方式?jīng)Q定醫(yī)療服務(wù)價格C.支付方式直接決定醫(yī)?；鹗罩.支付方式僅影響患者就醫(yī)選擇6.以下哪種支付方式與醫(yī)院運營效率和服務(wù)效率的關(guān)聯(lián)度相對較低？A.按人頭付費B.按服務(wù)單元付費C.按病種付費（DRG/DIP）D.住院日付費（Fee-for-Service的一種）7.醫(yī)保支付方式改革中，對“病例組合指數(shù)”（CMI）的應(yīng)用主要目的是什么？A.衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平B.衡量醫(yī)院管理效率C.衡量病例的復(fù)雜程度，用于DRG/DIP分組和費率制定D.衡量醫(yī)?；鹬Ц秹毫?.推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，可能對醫(yī)療機構(gòu)的激勵效果是？A.強烈激勵開展技術(shù)含量高、費用多的檢查治療B.適度激勵控制不必要的醫(yī)療服務(wù)消耗C.主要激勵降低藥品費用D.促使醫(yī)院將更多資源用于門診服務(wù)9.以下哪項措施不屬于促進醫(yī)保支付方式改革實施的技術(shù)準備？A.建立健全疾病診斷和操作編碼系統(tǒng)B.完善醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)價格體系C.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)共享D.制定詳細的醫(yī)療質(zhì)量控制標準10.國際上，醫(yī)保支付方式改革中較為普遍采用的兩種打包付費模式是？A.按人頭付費和按床日付費B.按服務(wù)單元付費和按項目付費C.按病種付費和按人頭付費D.按項目付費和按成本付費二、判斷題1.實施按病種分值付費（DIP）的目的是完全替代按病種付費（DRG）。（）2.支付方式改革的核心是改變醫(yī)療服務(wù)價格。（）3.共病調(diào)整（ComorbidityAdjustment）是DRG分組中用于區(qū)分病例嚴重程度的重要機制。（）4.按人頭付費模式主要應(yīng)用于門診慢性病管理和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（）5.支付方式改革會直接導(dǎo)致所有疾病的醫(yī)療費用都下降。（）6.引入醫(yī)保支付方式改革，意味著政府不再對醫(yī)療費用進行管制。（）7.ServiceEfficiency是評價DRG/DIP實施效果的重要指標之一。（）8.風(fēng)險調(diào)整是按人頭付費模式中用來平衡不同人群健康風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（）9.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響是單向積極的。（）10.推行DRG/DIP付費需要醫(yī)療機構(gòu)進行成本核算和精細化管理。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保支付方式改革“控制費用”目標的實現(xiàn)機制。2.比較按病種分值付費（DIP）和按病種付費（以DRG為例）在付費方式和應(yīng)用場景上的主要區(qū)別。3.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生哪些主要的引導(dǎo)作用？4.在推進醫(yī)保支付方式改革過程中，通常需要克服哪些主要挑戰(zhàn)？5.對于參保人員而言，理解醫(yī)保支付方式改革對其就醫(yī)選擇和費用承擔可能產(chǎn)生哪些影響？四、論述題結(jié)合當前中國醫(yī)保支付方式改革的實踐，論述如何更好地平衡控制醫(yī)療費用、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)效率之間的關(guān)系。試卷答案一、選擇題1.D解析：醫(yī)保支付方式改革的主要目標是控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高基金使用效率、保障醫(yī)保待遇，簡化報銷流程并非其核心目標。2.D解析：DRG的核心是將具有相同診斷、治療路徑和風(fēng)險水平的病例組合成一個病種，并按預(yù)定的分值進行付費，分值包含了治療該病種預(yù)計發(fā)生的費用。3.B解析：DIP模式在分組時考慮了病情嚴重程度和資源消耗，更適用于治療過程相對復(fù)雜、并發(fā)癥或合并癥較多的疾病。4.B解析：支付方式改革通過改變支付規(guī)則影響行為和效率，醫(yī)療服務(wù)價格水平是成本因素，不是直接影響改革效果的機制。5.A解析：支付方式通過設(shè)定不同的費用支付規(guī)則，會引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員調(diào)整診療行為以適應(yīng)新的支付環(huán)境。6.A解析：按人頭付費與醫(yī)院的服務(wù)效率關(guān)聯(lián)度相對較低，醫(yī)院收入主要與參保人數(shù)有關(guān)，而與服務(wù)量或效率關(guān)系不大。7.C解析：CMI是基于DRG分組的重要參數(shù)，用于衡量病例的平均復(fù)雜程度，是制定DRG費率的基礎(chǔ)。8.B解析：DRG付費通過病例分值控制總費用，適度激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本，避免不必要的檢查和治療，但對技術(shù)性服務(wù)仍有激勵。9.B解析：技術(shù)準備側(cè)重于數(shù)據(jù)、系統(tǒng)和標準，完善價格體系屬于政策和管理層面，雖相關(guān)但非純粹技術(shù)準備。10.C解析：按病種付費（包括DRG和DIP）和按人頭付費是國際上兩種主要的打包付費模式，應(yīng)用廣泛。二、判斷題1.×解析：DIP是在DRG基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種付費模式，兩者并非替代關(guān)系，可并存或根據(jù)情況選擇。2.×解析：支付方式改革的核心是改變費用支付方式，而非醫(yī)療服務(wù)價格本身，價格是支付的基礎(chǔ)。3.√解析：共病調(diào)整是DRG分組中用于區(qū)分病例嚴重程度，避免低風(fēng)險病例被錯誤分入高風(fēng)險組的重要機制。4.√解析：按人頭付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)按管理服務(wù)包費用，適用于健康管理和需要長期穩(wěn)定服務(wù)的門診慢性病及基層服務(wù)。5.×解析：支付方式改革旨在控制不合理費用增長，但不一定會導(dǎo)致所有疾病費用下降，部分復(fù)雜病例費用可能不變或上升。6.×解析：支付方式改革是政府管制的手段之一，通過改變支付方式加強事前和事中監(jiān)管，并非放棄管制。7.√解析：ServiceEfficiency（服務(wù)效率）是評價DRG/DIP實施后，醫(yī)療機構(gòu)是否通過管理改進效率的重要指標。8.√解析：按人頭付費模式下，不同人群健康風(fēng)險差異大，風(fēng)險調(diào)整機制用于平衡不同醫(yī)療機構(gòu)承擔的風(fēng)險成本。9.×解析：支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響是復(fù)雜的，可能促進質(zhì)量改進，也可能因控費壓力影響某些服務(wù)。10.√解析：DRG/DIP要求醫(yī)院精確核算病例成本，了解每個病種的資源消耗，從而進行精細化管理。三、簡答題1.簡述醫(yī)保支付方式改革“控制費用”目標的實現(xiàn)機制。解析：支付方式改革通過將醫(yī)療費用支付與醫(yī)療服務(wù)行為、服務(wù)效率和質(zhì)量掛鉤，實現(xiàn)對費用的控制。例如，按病種付費（DRG/DIP）將特定病種的費用打包，設(shè)定固定支付標準，激勵醫(yī)療機構(gòu)控制在該病種內(nèi)的總費用；按人頭付費則通過規(guī)模效應(yīng)和服務(wù)管理來控制成本；按服務(wù)單元付費則限制服務(wù)數(shù)量。同時，支付方式改革通常伴隨著醫(yī)療質(zhì)量評價體系，將不合理費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)將資源用于價值醫(yī)療，而非單純增加服務(wù)量。2.比較按病種分值付費（DIP）和按病種付費（以DRG為例）在付費方式和應(yīng)用場景上的主要區(qū)別。解析：付費方式上，DRG主要基于疾病診斷和相關(guān)操作，將病例歸入固定分組，按分值付費，分值相對穩(wěn)定。DIP則更側(cè)重于病情嚴重程度、資源消耗和并發(fā)癥等因素，分組相對更細致、動態(tài)，付費標準也考慮了病例的復(fù)雜度，可能更靈活。應(yīng)用場景上，DRG更適用于診斷明確、治療路徑相對固定的住院病種，尤其適合大型綜合醫(yī)院。DIP在分組時考慮了更多臨床因素，可能更適用于病情復(fù)雜性差異大、治療路徑多樣性較高的醫(yī)院或病種，對中小醫(yī)院和復(fù)雜病例的適用性可能更強。3.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生哪些主要的引導(dǎo)作用？解析：支付方式改革通過改變費用補償機制，對醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生引導(dǎo)作用：一是激勵控制成本和不必要的醫(yī)療服務(wù)消耗，如減少過度檢查、不合理用藥；二是引導(dǎo)規(guī)范化診療，促進按臨床路徑治療；三是激勵提高服務(wù)效率，如縮短住院日、促進日間手術(shù)；四是可能引導(dǎo)向價值醫(yī)療轉(zhuǎn)變，關(guān)注臨床效果和患者結(jié)局；五是可能導(dǎo)致部分技術(shù)含量不高、成本過高的服務(wù)被限制；六是可能影響醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)，需要建立合理的激勵機制。4.在推進醫(yī)保支付方式改革過程中，通常需要克服哪些主要挑戰(zhàn)？解析：推進醫(yī)保支付方式改革面臨的挑戰(zhàn)包括：一是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱，如疾病編碼、臨床路徑、成本核算等數(shù)據(jù)不夠完善準確；二是系統(tǒng)建設(shè)滯后，醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)需同步升級支持；三是利益調(diào)整復(fù)雜，可能影響醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員收入，需要配套改革和合理補償機制；四是管理能力不足，需要提升醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和精細化能力；五是政策設(shè)計需科學(xué)合理，避免“一刀切”，考慮不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機構(gòu)的特點；六是社會認知和接受度，需要加強對患者和公眾的政策宣傳解釋。5.對于參保人員而言，理解醫(yī)保支付方式改革對其就醫(yī)選擇和費用承擔可能產(chǎn)生哪些影響？解析：理解支付方式改革對參保人員的影響有助于理性就醫(yī)：一是就醫(yī)選擇可能更傾向于規(guī)范、高效、成本合理的醫(yī)療機構(gòu)和診療方式；二是可能會感受到某些醫(yī)療服務(wù)項目（如過度檢查、非必需治療）的報銷比例降低或自付增加；三是對于慢性病患者，可能會獲得更規(guī)范、連續(xù)的管理服務(wù)；四是可能會更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的臨床價值和質(zhì)量，而不僅是費用高低；五是對于選擇特定醫(yī)保定點機構(gòu)或參與健康管理服務(wù)的患者，可能會有相應(yīng)的激勵措施。四、論述題結(jié)合當前中國醫(yī)保支付方式改革的實踐，論述如何更好地平衡控制醫(yī)療費用、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)效率之間的關(guān)系。解析：在中國推進醫(yī)保支付方式改革過程中，平衡控制醫(yī)療費用、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)效率是一個核心挑戰(zhàn)。這需要多措并舉，系統(tǒng)設(shè)計。首先，在控制費用方面，應(yīng)優(yōu)化支付方式設(shè)計。推廣使用DRG/DIP等基于病種的打包付費模式，將按項目付費向價值付費轉(zhuǎn)變，通過設(shè)定合理的支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制總費用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。同時，加強成本核算和監(jiān)控，將費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率掛鉤，避免單純壓價。其次，在保障服務(wù)質(zhì)量方面，必須建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價和考核體系。將醫(yī)療質(zhì)量、安全、患者滿意度等指標納入支付方式和績效考核，實行“按效付費”。對于體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的診療項目，應(yīng)合理確定支付標準，保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新和提供高質(zhì)量服務(wù)。同時，加強臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。再次，在提升服務(wù)