2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作考試真題模擬型及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出具費(fèi)用明細(xì)清單，并包含以下哪些信息？（選擇所有正確選項(xiàng)）A.參保人員身份信息B.就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)C.使用的藥品、醫(yī)療器械名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、費(fèi)用D.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、費(fèi)用E.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及收費(fèi)項(xiàng)目2.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理參保人員異地就醫(yī)備案申請(qǐng)時(shí)，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是必須進(jìn)行的？A.審核備案資料完整性B.立即辦理就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算C.核對(duì)參保人員身份信息與系統(tǒng)記錄是否一致D.向參保人員解釋報(bào)銷比例差異E.聯(lián)系參保人員戶籍地醫(yī)保部門3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，生成并打印門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單的主要目的是什么？（選擇最符合的一項(xiàng)）A.作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部記賬憑證B.作為參保人員就醫(yī)的唯一憑證C.明確費(fèi)用明細(xì)，作為醫(yī)?；鹬Ц逗蛥⒈Ｈ藛T報(bào)銷的依據(jù)D.用于醫(yī)保部門的日?；藱z查E.作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的宣傳材料4.當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，符合本地基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，但超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中應(yīng)如何處理？A.直接按報(bào)銷比例計(jì)算支付金額B.先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)，再按報(bào)銷比例計(jì)算支付金額C.將全部費(fèi)用標(biāo)記為待定，需人工審核后處理D.僅處理符合專項(xiàng)附加費(fèi)用報(bào)銷的部分E.通知參保人員自行墊付超出部分5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行藥品費(fèi)用審核時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)?zāi)男┬畔?？（選擇所有正確選項(xiàng)）A.藥品名稱與醫(yī)保目錄編碼是否匹配B.藥品規(guī)格、劑型是否符合約定C.使用劑量是否在醫(yī)保支付限制范圍內(nèi)D.藥品費(fèi)用是否超出日限額或單次限額E.藥品是否屬于該參保人員允許使用的目錄范圍二、判斷題1.參保人員因工作需要在異地短期居住，可以辦理臨時(shí)異地就醫(yī)備案，備案期限通常不超過(guò)3個(gè)月。（）2.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，導(dǎo)入批量參保人員信息時(shí)，若發(fā)現(xiàn)少量信息錯(cuò)誤，應(yīng)立即中斷導(dǎo)入過(guò)程，逐條修正后再繼續(xù)。（）3.對(duì)于因特殊原因無(wú)法使用電子憑證的參保人員就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以為其提供紙質(zhì)憑證，該憑證與電子憑證具有同等法律效力。（）4.醫(yī)?；鸬闹Ц督Y(jié)算流程主要包括費(fèi)用匯總、審核、支付和結(jié)算反饋等環(huán)節(jié)。（）5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)參保人員門診慢性病、特殊病的就醫(yī)資格進(jìn)行審核時(shí)，只需關(guān)注其申請(qǐng)材料是否符合要求即可。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，審核住院費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)的主要步驟和關(guān)注點(diǎn)。2.請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，可能遇到的主要問(wèn)題以及相應(yīng)的處理原則。3.解釋什么是醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、報(bào)銷比例和封頂線，并說(shuō)明它們?cè)谄脚_(tái)操作中如何體現(xiàn)和應(yīng)用。四、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生住院費(fèi)用總計(jì)2萬(wàn)元。該人員戶籍地醫(yī)保政策規(guī)定：住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，基本醫(yī)保報(bào)銷比例為80%，年度最高支付限額為15萬(wàn)元。該參保人員累計(jì)已發(fā)生的住院費(fèi)用（含本次）為10萬(wàn)元。請(qǐng)根據(jù)上述信息，運(yùn)用醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的相關(guān)知識(shí)，回答以下問(wèn)題：1.該次住院費(fèi)用的醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？平臺(tái)操作中如何確認(rèn)？2.該次住院費(fèi)用中，基本醫(yī)保預(yù)計(jì)可報(bào)銷多少金額？平臺(tái)操作中如何計(jì)算？3.如果該參保人員選擇使用個(gè)人賬戶支付部分費(fèi)用，平臺(tái)操作中應(yīng)如何處理？個(gè)人賬戶可支付多少金額（假設(shè)個(gè)人賬戶有足夠余額）？---試卷答案一、選擇題1.A,B,C,D,E2.A,C3.C4.B5.A,B,C,D,E二、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×三、簡(jiǎn)答題1.主要步驟：*接收并核對(duì)住院費(fèi)用結(jié)算匯總信息。*根據(jù)參保人員身份信息，查詢其參保類型、政策待遇標(biāo)準(zhǔn)（起付線、報(bào)銷比例、封頂線等）。*依據(jù)系統(tǒng)內(nèi)嵌的規(guī)則或?qū)氲膶徍藰?biāo)準(zhǔn)，對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用（藥品、診療、檢查、服務(wù)設(shè)施等）進(jìn)行目錄、劑量、限價(jià)等校驗(yàn)。*計(jì)算應(yīng)支付費(fèi)用，扣除起付線、計(jì)算報(bào)銷金額、核對(duì)是否符合封頂線。*審核參保人員是否符合享受特定病種、門診慢性病等相關(guān)待遇的條件。*形成審核意見(jiàn)（通過(guò)、不通過(guò)、需補(bǔ)充材料等），并記錄審核結(jié)果。*對(duì)于不通過(guò)或需補(bǔ)充材料的，明確原因并退回相關(guān)信息。2.主要問(wèn)題及處理原則：*主要問(wèn)題：如備案信息錯(cuò)誤或未備案、就醫(yī)地政策與戶籍地差異、費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)不一致、直接結(jié)算失敗等。*處理原則：依據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定；優(yōu)先保障參保人員基本醫(yī)療需求；加強(qiáng)與參保地、就醫(yī)地醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)；規(guī)范操作流程，確保信息準(zhǔn)確、流程順暢；對(duì)問(wèn)題及時(shí)響應(yīng)，提供咨詢服務(wù)。3.解釋與應(yīng)用：*起付線：參保人員就醫(yī)需首先自付一定金額，超過(guò)該金額部分才開(kāi)始按比例報(bào)銷。平臺(tái)操作中，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)參保人政策和就醫(yī)類型自動(dòng)比對(duì)費(fèi)用，確定起付線標(biāo)準(zhǔn)，并從總費(fèi)用中扣除。*報(bào)銷比例：指醫(yī)?；鹬Ц督痤~占符合報(bào)銷范圍費(fèi)用總額的比例。平臺(tái)操作中，系統(tǒng)根據(jù)參保人政策、就醫(yī)類型、費(fèi)用項(xiàng)目等，自動(dòng)套用對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例進(jìn)行計(jì)算。*封頂線：指醫(yī)保基金年度支付的最高限額。平臺(tái)操作中，系統(tǒng)在計(jì)算報(bào)銷金額時(shí)，會(huì)自動(dòng)累加全年所有符合條件的報(bào)銷金額，當(dāng)總額達(dá)到封頂線時(shí)，超出部分不再報(bào)銷。*應(yīng)用：在審核報(bào)銷申請(qǐng)或計(jì)算支付金額時(shí)，平臺(tái)系統(tǒng)需綜合運(yùn)用這三個(gè)概念，精確計(jì)算參保人應(yīng)享受的醫(yī)保待遇。四、案例分析題1.起付標(biāo)準(zhǔn)：800元。平臺(tái)操作中，系統(tǒng)根據(jù)該參保人員戶籍地政策及本次就醫(yī)類型（假設(shè)為普通住院），自動(dòng)檢索并應(yīng)用800元的起付線標(biāo)準(zhǔn)。2.預(yù)計(jì)報(bào)銷金額：(20000元-800元)×80%=15200元。平臺(tái)操作中，系統(tǒng)先扣除起付線的800元，再對(duì)剩余的19200元費(fèi)用應(yīng)用80%的報(bào)銷比例進(jìn)行計(jì)算。3.個(gè)人賬戶支付處理與金額：*處理：在審核通過(guò)報(bào)銷金額15200元后，系統(tǒng)需根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定，計(jì)算應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的部分（通常按一定比例從報(bào)銷金額中劃