2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試卷：醫(yī)保政策調(diào)整與影響實(shí)務(wù)操作與法規(guī)應(yīng)用試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪種藥品被調(diào)入2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄？A.僅用于治療罕見(jiàn)病的藥品B.市場(chǎng)零售價(jià)格過(guò)高的藥品C.臨床必需、安全有效且價(jià)格合理的藥品D.所有企業(yè)生產(chǎn)的同類(lèi)藥品2.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高，主要目的是什么？A.降低醫(yī)?；鹬С鯞.提高參保人員自付比例C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次3.李某因工作需要到外地出差，期間突發(fā)疾病住院治療，他可以如何報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用？A.只能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.必須回戶(hù)籍地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.可以在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)D.異地就醫(yī)不享受醫(yī)保待遇4.張某患有高血壓，屬于門(mén)診慢性病，他在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，報(bào)銷(xiāo)比例是多少？A.與住院報(bào)銷(xiāo)比例相同B.低于住院報(bào)銷(xiāo)比例C.與住院報(bào)銷(xiāo)比例不同D.不享受門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)5.醫(yī)?？▉G失后，以下哪種做法是正確的？A.立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局辦理掛失B.只需通知所在單位C.無(wú)需辦理任何手續(xù)D.到當(dāng)?shù)劂y行辦理掛失6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，將面臨什么處罰？A.罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算C.降低醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例D.以上都是7.以下哪種行為屬于醫(yī)保欺詐騙保行為？A.參保人員虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院C.藥品串換D.以上都是8.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理？A.衛(wèi)生健康委員會(huì)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.財(cái)政部門(mén)D.監(jiān)督管理部門(mén)9.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售處方藥，需要滿(mǎn)足什么條件？A.具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件B.具有藥師資格C.獲得醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)D.以上都是10.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保基金的使用范圍？A.支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用B.支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用C.支付醫(yī)保管理費(fèi)用D.支付參保人員的生活費(fèi)用二、填空題（每題2分，共20分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至______元。2.參保人員因病需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急就醫(yī)的，可先墊付費(fèi)用，然后到______申報(bào)備案。3.醫(yī)保門(mén)診特殊病種目錄由______統(tǒng)一制定。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全______制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。5.醫(yī)?；饘?shí)行______制度，確保基金安全。6.違反醫(yī)保法律法規(guī)，構(gòu)成犯罪的，依法追究______責(zé)任。7.參保人員使用醫(yī)保卡購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示______，并配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息核對(duì)。8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全______制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。9.醫(yī)保政策的制定和調(diào)整，應(yīng)遵循______、公平、可持續(xù)的原則。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供______服務(wù)，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策調(diào)整對(duì)參保人員就醫(yī)選擇的影響。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的主要義務(wù)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要措施。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐騙保的主要表現(xiàn)形式。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.案例一：王某在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間，醫(yī)院為其使用了目錄外的藥品，并收取了高額費(fèi)用。王某認(rèn)為不合理，要求醫(yī)院退費(fèi)。請(qǐng)分析王某是否有權(quán)要求退費(fèi)，并說(shuō)明理由。2.案例二：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，存在將參保人員門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的行為。請(qǐng)分析該行為是否屬于醫(yī)保欺詐騙保行為，并說(shuō)明理由。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.C4.C5.A6.D7.D8.B9.D10.D二、填空題1.6202.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)3.國(guó)家醫(yī)療保障局4.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范5.收支兩條線(xiàn)6.刑事7.醫(yī)?？?.內(nèi)部審計(jì)9.公平10.便捷三、簡(jiǎn)答題1.答：2025年醫(yī)保政策調(diào)整，擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋范圍，增加了藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低了個(gè)人自付比例，使得參保人員就醫(yī)選擇更加多樣，就醫(yī)負(fù)擔(dān)更加減輕。2.答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的主要義務(wù)包括：遵守醫(yī)保法律法規(guī)和協(xié)議；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定；合理收費(fèi)；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金監(jiān)管等。3.答：醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的主要措施包括：加強(qiáng)協(xié)議管理；開(kāi)展監(jiān)督檢查；建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為；引入第三方監(jiān)管等。4.答：醫(yī)保欺詐騙保的主要表現(xiàn)形式包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、藥品串換、過(guò)度診療、分解住院、掛床住院、偽造醫(yī)療文書(shū)等。四、案例分析題1.答：王某有權(quán)要求退費(fèi)。理由是：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行診療和收費(fèi)，不得使用目錄外藥品或收取高額費(fèi)用。醫(yī)院的行為違反了醫(yī)保政策規(guī)定，屬于違規(guī)行為，王某有權(quán)要求退費(fèi)。2.答：該行為屬于醫(yī)保欺詐騙保行為。理由是：該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將參保人員門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，騙取醫(yī)?；?，違反了醫(yī)保法律法規(guī)，屬于醫(yī)保欺詐騙保行為。解析一、選擇題1.C：醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理。A選項(xiàng)錯(cuò)誤，僅用于治療罕見(jiàn)病的藥品可能價(jià)格過(guò)高；B選項(xiàng)錯(cuò)誤，價(jià)格不是唯一標(biāo)準(zhǔn)；D選項(xiàng)錯(cuò)誤，目錄調(diào)整并非簡(jiǎn)單以企業(yè)劃分。2.C：提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍、提高保障水平的重要措施。A選項(xiàng)錯(cuò)誤，提高補(bǔ)助并非為了降低基金支出；B選項(xiàng)錯(cuò)誤，通常在提高保障水平的同時(shí)穩(wěn)定自付比例；D選項(xiàng)錯(cuò)誤，目標(biāo)是擴(kuò)大覆蓋，而非減少人次。3.C：醫(yī)保政策支持參保人員在異地就醫(yī)時(shí)享受醫(yī)保待遇，需要在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定備案。4.C：根據(jù)政策，門(mén)診慢性病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診通常享受與住院相近或較高的報(bào)銷(xiāo)比例。5.A：醫(yī)?？▉G失后，為防止被冒用，應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失。6.D：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，輕則罰款、降低報(bào)銷(xiāo)比例，重則暫停醫(yī)保結(jié)算，構(gòu)成嚴(yán)重違法違規(guī)的還會(huì)被取消定點(diǎn)資格。7.D：所有選項(xiàng)都屬于欺詐騙保行為，A涉及偽造醫(yī)療信息；B涉及分解費(fèi)用以騙取更多報(bào)銷(xiāo)；C涉及串換藥品或項(xiàng)目。8.B：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，包括基金支付、監(jiān)督管理等的核心部門(mén)。9.D：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售處方藥，需要同時(shí)具備零售藥店資質(zhì)、藥師資格，并獲得醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)。10.D：醫(yī)?；饘?zhuān)款專(zhuān)用，只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付個(gè)人生活費(fèi)用不屬于基金使用范圍。二、填空題1.620：根據(jù)國(guó)家當(dāng)年公布的政策，填寫(xiě)最新標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：參保人員在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)緊急就醫(yī)后，需向負(fù)責(zé)其醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。3.國(guó)家醫(yī)療保障局：作為國(guó)家層面的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定全國(guó)性醫(yī)保政策，包括目錄。4.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需建立規(guī)范服務(wù)行為制度，確保合規(guī)診療。5.收支兩條線(xiàn)：指醫(yī)保基金收入與支出分開(kāi)管理，確保基金專(zhuān)款專(zhuān)用。6.刑事：對(duì)于嚴(yán)重的醫(yī)保違法違規(guī)行為，如騙取醫(yī)?；饠?shù)額巨大，將追究刑事責(zé)任。7.醫(yī)?？ǎ菏褂冕t(yī)?？ㄙ?gòu)藥時(shí)，需主動(dòng)出示，核對(duì)信息。8.內(nèi)部審計(jì)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需建立內(nèi)部審計(jì)制度，對(duì)基金使用進(jìn)行自我監(jiān)督。9.公平：醫(yī)保政策制定需考慮社會(huì)公平，保障不同群體的基本醫(yī)療需求。10.便捷：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供方便快捷的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)流程。三、簡(jiǎn)答題1.思路：分析政策調(diào)整對(duì)就醫(yī)選擇（地點(diǎn)、項(xiàng)目）和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響。調(diào)整通常擴(kuò)大了保障范圍（如更多藥品、服務(wù)納入），降低個(gè)人負(fù)擔(dān)（提高報(bào)銷(xiāo)比例、降低自付），使得患者可能選擇更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或更多的治療選項(xiàng)，但也可能因政策細(xì)節(jié)（如異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例）影響選擇。2.思路：圍繞醫(yī)保協(xié)議和法律法規(guī)，列舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的責(zé)任。核心是合規(guī)經(jīng)營(yíng)和為參保人服務(wù)。包括遵守協(xié)議條款、規(guī)范診療行為（合理用藥、檢查）、執(zhí)行價(jià)格政策、落實(shí)醫(yī)保目錄、配合監(jiān)管、提供便捷服務(wù)等。3.思路：列舉監(jiān)管醫(yī)保基金使用的常用手段。重點(diǎn)從管理、監(jiān)督、處罰等方面展開(kāi)。管理上如簽訂協(xié)議、明確支付標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)督上如日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督；處罰上如通報(bào)批評(píng)、罰款、暫停結(jié)算、取消定點(diǎn)資格；引入第三方評(píng)估等。4.思路：列舉常見(jiàn)的騙取醫(yī)?；鸬男袨轭?lèi)型。主要是利用醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行欺詐。如虛構(gòu)服務(wù)記錄（開(kāi)虛假處方、病歷）、將非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目冒充醫(yī)療服務(wù)、將基本診療項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目、將目錄外項(xiàng)目或高價(jià)藥品替換為目錄內(nèi)或低價(jià)藥品、利用虛假身份或關(guān)系套取基金等。四、案例分析題1.思路：判斷退費(fèi)權(quán)基于兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是醫(yī)院行為是否違規(guī)，二是是否違反醫(yī)保規(guī)定。分析醫(yī)院使用目錄外藥品和高額費(fèi)用是否屬于違規(guī)行為（通常是的，除非有特殊審批或解釋?zhuān)?，然后分析這種