內(nèi)痔（痔結(jié)扎術(shù)）臨床路徑（2025年版）一、適用對象疾病診斷：符合《中國痔病診療指南（2020）》內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，即齒狀線以上直腸末端黏膜下血管叢擴(kuò)張、曲張形成的柔軟靜脈團(tuán)，表現(xiàn)為無痛性便血（點(diǎn)滴狀或噴射狀）、痔核脫出（可自行回納或需手法復(fù)位），肛門鏡檢查可見齒狀線附近黏膜隆起、充血，按脫垂程度分為Ⅰ-Ⅳ度。手術(shù)方式：痔結(jié)扎術(shù)（含傳統(tǒng)絲線結(jié)扎術(shù)、膠圈套扎術(shù)），包括單個(gè)或多個(gè)內(nèi)痔核結(jié)扎，可聯(lián)合硬化劑注射治療。病情分級：普通型：Ⅱ-Ⅲ度內(nèi)痔，保守治療無效，痔核數(shù)量≤3個(gè)，無明顯肛門狹窄或感染，凝血功能正常。復(fù)雜型：Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔（以內(nèi)痔為主），痔核數(shù)量≥4個(gè)，合并貧血（血紅蛋白＜90g/L）、慢性炎癥或既往痔手術(shù)史，凝血功能異常（如長期服用抗凝藥）。二、診斷依據(jù)（一）病史采集癥狀特點(diǎn)：詳細(xì)記錄便血發(fā)生頻率、顏色（鮮紅或暗紅）、出血量，是否與排便相關(guān)；痔核脫出時(shí)間、回納情況，有無排便困難、肛門墜脹或異物感。治療史：明確既往保守治療措施（如靜脈活性藥物、緩瀉劑使用情況）、器械治療史（如注射療法、膠圈套扎史）及療效。全身情況：重點(diǎn)詢問高血壓、糖尿病、肝硬化等基礎(chǔ)病史，是否長期服用阿司匹林等抗凝藥物，女性需記錄妊娠及月經(jīng)史。（二）臨床檢查基礎(chǔ)專科檢查（入院24小時(shí)內(nèi)完成）：視診：觀察肛門外觀，有無痔核脫出、紅腫、分泌物或肛裂。指檢：直腸指檢判斷痔核位置、質(zhì)地、活動(dòng)度，排除直腸腫塊、息肉等病變。肛門鏡檢查：明確內(nèi)痔部位（截石位3、7、11點(diǎn)常見）、數(shù)量、充血程度及黏膜破損情況，按脫垂程度分級。專項(xiàng)評估（入院48小時(shí)內(nèi)完成）：出血評估：血常規(guī)、凝血功能檢查，貧血者測定網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；便血量大者行糞便潛血試驗(yàn)排除消化道出血?；A(chǔ)病評估：高血壓患者查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，糖尿病患者查空腹血糖及糖化血紅蛋白，肝硬化患者篩查門靜脈壓力。感染篩查：尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血，合并炎癥者查C反應(yīng)蛋白（CRP）。全身檢查：常規(guī)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）。心肺功能評估：心電圖、胸部X線片，老年患者或合并心肺疾病者加做心臟超聲。（三）鑒別診斷直腸息肉：多見于兒童及青少年，便血伴黏液，肛門鏡可見帶蒂或廣基隆起，病理檢查可明確診斷。直腸癌：表現(xiàn)為黏液膿血便、排便習(xí)慣改變，指檢可觸及質(zhì)硬腫塊，病理活檢可見癌細(xì)胞。直腸脫垂：直腸黏膜或全層脫出，呈環(huán)形皺襞，表面光滑，無靜脈曲張，脫出物較痔核大且范圍廣。肛裂：便血伴排便時(shí)劇烈疼痛，肛門視診可見肛管后正中或前正中裂口，常伴前哨痔。三、治療方案選擇依據(jù)手術(shù)適應(yīng)證：保守治療（如纖維素類緩瀉劑、靜脈活性藥物治療4周）無效的Ⅱ-Ⅲ度內(nèi)痔，反復(fù)出血或脫垂影響生活質(zhì)量。Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔（以內(nèi)痔為主），痔核脫出無法自行回納，或手法復(fù)位后仍頻繁脫出。既往器械治療后復(fù)發(fā)，或合并黏膜糜爛、小潰瘍的出血性內(nèi)痔。手術(shù)禁忌證：絕對禁忌：肛門周圍急性感染（如肛周膿腫）、內(nèi)痔急性嵌頓伴壞死、嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞1.5）、心肺功能衰竭無法耐受手術(shù)。相對禁忌：內(nèi)痔并發(fā)急性水腫、潰瘍（需先控制炎癥）；妊娠期、月經(jīng)期女性；門靜脈高壓引起的繼發(fā)性內(nèi)痔。術(shù)式選擇：普通型患者：單個(gè)內(nèi)痔行傳統(tǒng)絲線結(jié)扎術(shù)，多個(gè)內(nèi)痔優(yōu)先選擇分段膠圈套扎術(shù)，減少肛門狹窄風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)雜型患者：Ⅳ度內(nèi)痔采用結(jié)扎術(shù)聯(lián)合硬化劑（如消痔靈）注射，合并貧血者術(shù)前予輸血糾正貧血（血紅蛋白≥90g/L）。四、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（3-5天）（一）入院第1-2天（術(shù)前準(zhǔn)備期）診療工作：主管醫(yī)師采集病史，完成體格檢查及入院記錄，開具檢查單。肛腸科專科醫(yī)師評估手術(shù)指征，制定手術(shù)方案（如結(jié)扎部位、數(shù)量及是否聯(lián)合注射治療）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：合并抗凝藥物使用者，邀請心內(nèi)科或血液科醫(yī)師評估停藥時(shí)機(jī)（通常術(shù)前5-7天停用阿司匹林）；糖尿病患者請內(nèi)分泌科調(diào)整血糖（術(shù)前空腹血糖＜8.0mmol/L）。簽署知情同意書：告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)后出血、疼痛、肛門狹窄）、術(shù)后恢復(fù)周期及替代治療方案，患者或家屬簽署手術(shù)及麻醉知情同意書。護(hù)理工作：入院宣教：講解疾病知識、手術(shù)流程，指導(dǎo)患者術(shù)前低渣飲食，術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。術(shù)前準(zhǔn)備：監(jiān)測生命體征，合并高血壓者術(shù)前規(guī)律服藥控制血壓＜160/100mmHg；術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸?；A(chǔ)病護(hù)理：糖尿病患者監(jiān)測三餐前血糖，肝硬化患者觀察有無腹水及下肢水腫。醫(yī)囑示例：檢查類：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、心電圖、肛門鏡檢查。藥物類：聚乙二醇電解質(zhì)散2袋沖服（術(shù)前1天）；柑橘黃酮片（MPFF）0.5g口服2次/日（術(shù)前3天，改善微循環(huán)）；高血壓患者予硝苯地平控釋片30mg口服1次/日。（二）入院第2-3天（手術(shù)日）術(shù)前準(zhǔn)備（手術(shù)前1小時(shí)）：測量生命體征，確認(rèn)基礎(chǔ)病指標(biāo)達(dá)標(biāo)，排空膀胱。麻醉準(zhǔn)備：局部浸潤麻醉（利多卡因+布比卡因混合液）或椎管內(nèi)麻醉，高齡患者選擇靜脈復(fù)合麻醉。體位擺放：取截石位，常規(guī)消毒肛門及會(huì)陰部，鋪無菌手術(shù)巾。手術(shù)操作（時(shí)長20-40分鐘，復(fù)雜型可延長至60分鐘）：傳統(tǒng)絲線結(jié)扎術(shù)步驟：肛門鏡暴露內(nèi)痔核，用組織鉗夾提痔核頂部，分離黏膜下層至痔核根部。用7號絲線在痔核根部行“8”字貫穿結(jié)扎，切除結(jié)扎線遠(yuǎn)端痔核（保留殘端0.5cm）。檢查無活動(dòng)性出血，痔核殘端涂紅霉素軟膏，放置凡士林紗條引流。膠圈套扎術(shù)步驟：套扎器經(jīng)肛門鏡置入，負(fù)壓吸引將內(nèi)痔核吸入套扎器內(nèi)。釋放膠圈（1-2個(gè)）套扎于痔核根部，觀察套扎處黏膜缺血情況。同法處理其他痔核，相鄰痔核間距≥1cm，避免黏膜狹窄。術(shù)中特殊處理：合并黏膜出血者予腎上腺素稀釋液局部注射止血；凝血功能不良者加用可吸收線加強(qiáng)結(jié)扎。術(shù)后處理：返回病房平臥休息，監(jiān)測生命體征及肛門出血情況，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察1次。術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免排便；若出現(xiàn)疼痛（VAS評分＞4分），予布洛芬緩釋膠囊口服。醫(yī)囑示例：手術(shù)類：內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)（或膠圈套扎術(shù)）+硬化劑注射術(shù)（必要時(shí)）。藥物類：0.9%氯化鈉注射液500ml+氨甲環(huán)酸注射液1.0g靜滴（術(shù)后即刻止血）；布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（必要時(shí)）。（三）入院第3-4天（術(shù)后恢復(fù)期）診療工作：術(shù)后第1天：觀察肛門敷料滲血情況，肛門鏡復(fù)查結(jié)扎線位置及黏膜有無水腫；貧血者復(fù)查血常規(guī)。術(shù)后第2天：評估排便情況，指導(dǎo)使用乳果糖口服液軟化大便；水腫明顯者予50%硫酸鎂溶液濕敷?；A(chǔ)病管理：繼續(xù)監(jiān)測血壓、血糖，恢復(fù)抗凝治療者（如心血管疾病患者）從小劑量開始過渡。護(hù)理工作：飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維飲食，多飲水（每日≥1500ml），避免辛辣刺激性食物。排便護(hù)理：示范正確排便姿勢，避免久蹲（＜5分鐘），便后用溫水清潔肛門，禁用肥皂刺激。疼痛管理：采用分散注意力、冷敷等非藥物鎮(zhèn)痛，疼痛劇烈者改用氨酚待因片口服。醫(yī)囑示例：檢查類：血常規(guī)、肛門視診。藥物類：乳果糖口服液15ml口服2次/日；柑橘黃酮片0.5g口服2次/日（改善術(shù)后水腫）；復(fù)方角菜酸酯栓1枚納肛2次/日。（四）入院第4-5天（出院日）診療工作：評估出院指征：肛門無活動(dòng)性出血，疼痛緩解（VAS評分＜3分），排便通暢，結(jié)扎線固定無脫落。開具出院醫(yī)囑，制定術(shù)后用藥方案，明確復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1周、2周），告知結(jié)扎線脫落期（術(shù)后7-10天）注意事項(xiàng)。完成出院記錄，強(qiáng)調(diào)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、久坐及飲酒，保持排便規(guī)律。護(hù)理工作：出院指導(dǎo)：講解異常癥狀（如便血增多、肛門劇痛、發(fā)熱）的緊急處理方法，指導(dǎo)肛門護(hù)理技巧（如溫水清潔、避免用力擦拭）?？祻?fù)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，指導(dǎo)收縮肛門訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘）改善肛門功能。資料整理：將手術(shù)記錄、肛門鏡圖像等資料歸檔，同步至電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)囑示例：出院帶藥：乳果糖口服液15ml口服2次/日（共1周）；柑橘黃酮片0.5g口服2次/日（共2周）；復(fù)方角菜酸酯乳膏外用2次/日（共2周）。隨訪計(jì)劃：術(shù)后1周復(fù)查肛門鏡（觀察結(jié)扎線情況）；術(shù)后2周復(fù)查評估創(chuàng)面愈合，調(diào)整用藥。五、術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）急性并發(fā)癥（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）原發(fā)性出血：發(fā)生率3%-5%，多因結(jié)扎線松動(dòng)或血管未扎緊所致，表現(xiàn)為肛門大量鮮血流出。處理：立即行肛門鏡檢查，重新結(jié)扎出血點(diǎn)；出血量多者予輸血、靜脈滴注氨甲環(huán)酸，必要時(shí)手術(shù)探查。尿潴留：常見于椎管內(nèi)麻醉患者，表現(xiàn)為術(shù)后6小時(shí)無法排尿。處理：下腹部熱敷、聽流水聲誘導(dǎo)排尿；無效者予導(dǎo)尿術(shù)，留置尿管1-2天。（二）亞急性并發(fā)癥（術(shù)后1-7天）肛門疼痛：術(shù)后普遍存在，VAS評分多為3-6分。處理：輕度疼痛予布洛芬口服，重度疼痛采用氟比洛芬酯注射液靜滴；合并括約肌痙攣者加用硝酸甘油軟膏外用。局部水腫：因手術(shù)刺激或靜脈回流受阻引起，表現(xiàn)為肛門邊緣腫脹、脹痛。處理：50%硫酸鎂溶液濕敷，口服柑橘黃酮片改善微循環(huán)，必要時(shí)行紅外線照射理療。（三）遲發(fā)性并發(fā)癥（術(shù)后7天以上）繼發(fā)性出血：發(fā)生率2%-4%，多發(fā)生于結(jié)扎線脫落期（術(shù)后7-10天），表現(xiàn)為排便時(shí)滴血或噴射狀出血。處理：臥床休息，口服止血藥（如云南白藥）；出血不止者肛門鏡下縫扎止血。肛門狹窄：多見于多個(gè)痔核結(jié)扎或黏膜切除過多者，表現(xiàn)為排便困難、大便變細(xì)。處理：早期行肛門擴(kuò)張（每周2次），嚴(yán)重狹窄者需行肛門成形術(shù)。感染：罕見，表現(xiàn)為肛門紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱，CRP升高。處理：口服頭孢類抗生素，局部涂抹莫匹羅星軟膏；形成膿腫者需切開引流。六、質(zhì)量控制指標(biāo)指標(biāo)名稱定義與計(jì)算公式目標(biāo)值數(shù)據(jù)來源術(shù)前評估規(guī)范率入院48小時(shí)內(nèi)完成肛門鏡檢查+出血評估+基礎(chǔ)病評估的患者數(shù)/總手術(shù)患者數(shù)×100%≥98%電子病歷系統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后發(fā)生出血、感染、肛門狹窄等并發(fā)癥的患者數(shù)/總手術(shù)患者數(shù)×100%＜8%并發(fā)癥上報(bào)系統(tǒng)術(shù)后排便改善率出院時(shí)排便困難、便血癥狀消失或明顯緩解的患者數(shù)/總手術(shù)患者數(shù)×100%≥95%護(hù)理評估記錄術(shù)后隨訪完成率術(shù)后2周內(nèi)完成復(fù)查的患者數(shù)/總手術(shù)患者數(shù)×100%≥92%隨訪管理系統(tǒng)患者滿意度術(shù)后滿意度評分≥85分的患者占比≥96%患者滿意度調(diào)查基礎(chǔ)病控制達(dá)標(biāo)率術(shù)前血壓＜160/100mmHg且血糖＜8.0mmol/L的患者數(shù)/合并基礎(chǔ)病患者數(shù)×100%≥90%住院病歷檢查單七、變異及原因分析