新疆維吾爾自治區(qū)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案(2025年)第一部分病史采集患者男性，48歲，漢族，新疆烏魯木齊市居民，主訴“反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重伴嘔吐3天”。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史及相關(guān)病史展開(kāi)詢(xún)問(wèn)?，F(xiàn)病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)1.發(fā)病誘因：發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、進(jìn)食生冷或辛辣食物）、飲酒（具體飲酒頻率及量，如“每日飲高度白酒約150ml”）、情緒波動(dòng)（如工作壓力大、家庭矛盾）或服用非甾體抗炎藥（如因關(guān)節(jié)痛服用布洛芬）等情況？2.腹痛特點(diǎn)：①部位（劍突下、左上腹或全腹）、性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼樣痛或絞痛）、程度（能否耐受，是否影響睡眠）；②發(fā)作時(shí)間（空腹時(shí)明顯還是餐后加重，夜間是否痛醒）；③緩解方式（是否因進(jìn)食、服用抗酸藥或休息緩解）；④加重因素（近期是否因飲食不當(dāng)或受涼后加重）。3.嘔吐情況：①?lài)I吐發(fā)生時(shí)間（與腹痛的先后關(guān)系，如“腹痛后1小時(shí)出現(xiàn)嘔吐”）；②嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物、膽汁樣液體或咖啡渣樣物質(zhì)）、量（每次約100-300ml）、氣味（酸臭味或無(wú)特殊氣味）；③嘔吐后腹痛是否緩解（如“嘔吐后上腹脹痛減輕”）。4.伴隨癥狀：是否伴有反酸、燒心（提示胃食管反流或胃酸分泌過(guò)多）、腹脹（餐后明顯）、食欲減退（近2個(gè)月體重是否下降，具體數(shù)值如“體重減輕3kg”）；是否有黑便（提示上消化道出血）或嘔血（需警惕消化性潰瘍并出血）；是否有發(fā)熱、黃疸（排除肝膽系統(tǒng)疾?。?.診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否就診過(guò)？做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、腹部B超、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)）？結(jié)果如何？是否用過(guò)藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？用藥后癥狀是否緩解？6.一般情況：發(fā)病以來(lái)睡眠、精神狀態(tài)、小便（顏色、量）是否正常？相關(guān)病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)1.既往史：是否有消化性潰瘍、慢性胃炎、膽囊炎、膽結(jié)石病史？是否有糖尿病、高血壓等慢性病？是否有手術(shù)史（如胃大部切除術(shù)）？2.個(gè)人史：長(zhǎng)期居住新疆，飲食習(xí)慣是否以面食、烤肉為主？是否有吸煙史（具體年限及每日支數(shù)，如“吸煙20年，每日10支”）？3.家族史：家族中是否有胃癌、消化性潰瘍患者？---第二部分病例分析患者女性，35歲，維吾爾族，新疆喀什地區(qū)農(nóng)民，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛2天”就診。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴畏寒、頭痛，咳嗽呈陣發(fā)性，咳少量白色黏痰；近2天咳嗽加重，咳黃色膿痰，左側(cè)胸痛（深呼吸及咳嗽時(shí)明顯），無(wú)咯血、呼吸困難。查體：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，口唇無(wú)發(fā)紺；左下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音；心界不大，心率102次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛。輔助檢查：血常規(guī)WBC14.5×10?/L，N88%；胸部X線(xiàn)示左下肺大片致密影，邊緣模糊。要求：根據(jù)以上信息，完成診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。診斷左下肺肺炎（細(xì)菌性肺炎，考慮肺炎鏈球菌可能性大）診斷依據(jù)1.病史：青年女性，急性起病，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰（由白黏痰轉(zhuǎn)為黃膿痰），伴胸痛（與呼吸、咳嗽相關(guān)）。2.體征：左下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音（符合肺實(shí)變體征）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例顯著升高（提示細(xì)菌感染）。4.影像學(xué)：左下肺大片致密影（符合大葉性肺炎表現(xiàn)）。鑒別診斷1.肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)（常超過(guò)2周），痰中可帶血；胸部X線(xiàn)多表現(xiàn)為上葉尖后段或下葉背段斑片狀影，可有空洞；痰抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)可陽(yáng)性。2.肺癌：多見(jiàn)于中老年人，有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性干咳、痰中帶血，胸痛呈持續(xù)性；胸部X線(xiàn)可見(jiàn)團(tuán)塊狀影，邊緣有毛刺或分葉；CT、腫瘤標(biāo)志物及病理檢查可鑒別。3.肺膿腫：起病急，高熱，咳大量膿臭痰（厭氧菌感染時(shí)明顯）；胸部X線(xiàn)可見(jiàn)空洞及液平；病程較長(zhǎng)（常超過(guò)10天）。進(jìn)一步檢查1.病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色、痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（明確致病菌及指導(dǎo)用藥）；血培養(yǎng)（評(píng)估是否存在菌血癥）。2.胸部CT：更清晰顯示肺部病變范圍及性質(zhì)（如排除肺膿腫或肺癌）。3.血?dú)夥治觯涸u(píng)估氧合情況（是否存在低氧血癥）。4.C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）：輔助判斷感染嚴(yán)重程度。治療原則1.一般治療：休息，多飲水，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；高熱時(shí)物理降溫或藥物退熱（如對(duì)乙酰氨基酚）。2.抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性選用針對(duì)肺炎鏈球菌的抗生素（如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)，若過(guò)敏可選呼吸喹諾酮類(lèi)）；待藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，療程7-10天。3.對(duì)癥治療：祛痰（氨溴索）、止咳（右美沙芬，劇烈咳嗽時(shí)使用）；胸痛明顯者可短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）。4.病情監(jiān)測(cè)：觀(guān)察體溫、咳嗽、咳痰變化，復(fù)查血常規(guī)及胸部X線(xiàn)（治療后1-2周）。---第三部分體格檢查操作項(xiàng)目：腹部觸診（肝、脾觸診及腹部包塊觸診）操作步驟及評(píng)分要點(diǎn)1.操作前準(zhǔn)備-環(huán)境：溫暖、安靜，關(guān)閉門(mén)窗，避免對(duì)流風(fēng)。-患者體位：取仰臥位，雙腿屈曲并稍分開(kāi)，雙手自然放于軀干兩側(cè)；囑患者做緩慢腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)下陷）。-醫(yī)生準(zhǔn)備：剪短指甲，搓熱雙手；站于患者右側(cè)，面對(duì)患者。2.肝觸診（單手觸診法）-手法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（估計(jì)肝下緣的下方），隨患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，隨吸氣時(shí)手指緩慢抬起并朝肋緣方向推進(jìn)。-要點(diǎn)：①?gòu)镊那吧霞介_(kāi)始，逐漸向上觸診至肋緣；②觸診時(shí)注意肝下緣的位置（右鎖骨中線(xiàn)肋緣下是否觸及）、質(zhì)地（軟、韌、硬）、邊緣（整齊或不規(guī)則）、表面（光滑或結(jié)節(jié)感）及壓痛（是否有觸痛）；③若平臥位未觸及，可囑患者右側(cè)臥位（雙下肢屈曲），重復(fù)觸診。3.脾觸診（雙手觸診法）-手法：左手繞過(guò)患者腹前方，置于其左腰部第9-11肋處，將脾從后向前托起；右手掌平放于臍部，與左肋弓大致呈垂直方向，配合呼吸（同肝觸診），逐步向上觸診至左肋緣。-要點(diǎn)：①正常脾在左肋緣下不可觸及；②若觸及，需記錄大小（如“肋下2cm”）、質(zhì)地、邊緣、表面情況及壓痛；③輕度腫大（肋下＜2cm）、中度（肋下2cm至臍平）、重度（超過(guò)臍平或前正中線(xiàn)）。4.腹部包塊觸診-手法：用深部滑行觸診法（右手并攏的2-5指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，做上下左右滑動(dòng)觸摸）。-要點(diǎn)：①注意包塊的位置（與臟器的關(guān)系，如左下腹包塊可能為乙狀結(jié)腸）、大?。ㄓ胏m×cm描述）、形態(tài)（圓形、條索狀或不規(guī)則）、質(zhì)地（囊性或?qū)嵭裕和矗ㄑ仔园鼔K壓痛明顯）、活動(dòng)度（與周?chē)M織是否粘連）及搏動(dòng)（腹主動(dòng)脈瘤可觸及搏動(dòng)感）。5.操作后處理-協(xié)助患者整理衣物，恢復(fù)舒適體位；向患者說(shuō)明檢查結(jié)果（如“未觸及肝脾腫大及異常包塊”）。注意事項(xiàng)-觸診時(shí)動(dòng)作輕柔，避免突然用力引起患者不適；-若患者有腹痛，應(yīng)從無(wú)痛區(qū)域開(kāi)始觸診，最后檢查疼痛部位；-觸診肝脾時(shí)需結(jié)合叩診（肝濁音界、脾濁音區(qū)）綜合判斷。---第四部分基本操作操作項(xiàng)目：胸腔穿刺術(shù)（診斷性穿刺）操作步驟及評(píng)分要點(diǎn)1.操作前準(zhǔn)備-患者評(píng)估：核對(duì)姓名、性別、年齡；詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史（如局麻藥）；評(píng)估生命體征（BP、P、R）及呼吸狀況（是否有呼吸困難）。-物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、碘伏、棉簽、膠布、無(wú)菌手套、彎盤(pán)、標(biāo)本容器（如需送化驗(yàn)）；如需大量抽液，準(zhǔn)備引流袋。-定位：①患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）；②叩診確定穿刺點(diǎn)（常選肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第7-8肋間，或腋中線(xiàn)第6-7肋間，需避開(kāi)肋骨下緣）；③標(biāo)記穿刺點(diǎn)（可用甲紫）。2.消毒與鋪巾-消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏螺旋式消毒2-3遍，范圍直徑≥15cm；第一遍從中心向外，第二遍從外向中心（若污染再擴(kuò)大消毒范圍）。-鋪巾：打開(kāi)無(wú)菌包，戴無(wú)菌手套；鋪洞巾，確保洞巾中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)。3.局部麻醉-抽取2%利多卡因5ml，先在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射形成皮丘（直徑約0.5cm），再逐層浸潤(rùn)麻醉（皮下、肌層至胸膜層）；進(jìn)針過(guò)程中回抽無(wú)血、無(wú)氣體后注藥，注藥時(shí)詢(xún)問(wèn)患者感受（如“是否有疼痛”）。4.穿刺操作-檢查穿刺針：連接5ml注射器，確認(rèn)針芯通暢；左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（沿麻醉路徑）緩慢進(jìn)針，當(dāng)阻力突然消失（提示進(jìn)入胸腔）時(shí)，停止進(jìn)針。-抽液/抽氣：拔出針芯，連接50ml注射器（或引流袋）；若為診斷性穿刺，抽取50-100ml胸水（裝入無(wú)菌試管）；若為治療性抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml（避免縱隔擺動(dòng)）；抽液過(guò)程中密切觀(guān)察患者反應(yīng)（如頭暈、冷汗、心悸，提示胸膜反應(yīng)，立即停止操作）。-拔針與固定：抽液完畢，插入針芯，迅速拔針；用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)1-2分鐘，膠布固定；覆蓋無(wú)菌敷料。5.術(shù)后處理-協(xié)助患者取舒適體位（坐位或半臥位）；-觀(guān)察30分鐘，監(jiān)測(cè)生命體征（BP、P、R）；-標(biāo)本及時(shí)送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)檢查）；-記錄穿刺過(guò)程（穿刺點(diǎn)、抽出液體量及性狀，如“黃色渾濁液體，約300ml”）。注意事項(xiàng)-嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免胸腔感染；-穿刺時(shí)避免在第9肋間以下進(jìn)針（防止損傷腹腔臟器）；-抽液過(guò)程中禁止患者咳嗽或深呼吸（可提前告知患者配合）；-若為氣胸患者，穿刺針應(yīng)連接三通開(kāi)關(guān)（防止空氣進(jìn)入胸腔）。---第五部分輔助檢查結(jié)果判讀1.心電圖判讀（患者男性，62歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)）心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL）ST段壓低；QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)病理性Q波（時(shí)限＞0.04s，深度＞1/4R波）；T波倒置。判讀結(jié)論急性下壁心肌梗死（超急性期至急性期）依據(jù)-定位：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)下壁心肌；-ST段抬高（弓背向上）為急性心肌梗死典型表現(xiàn)；-病理性Q波提示心肌壞死；-對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（鏡像反應(yīng)）支持下壁梗死。2.胸部X線(xiàn)判讀（患者男性，7歲，發(fā)熱、咳嗽4天）X線(xiàn)顯示：右肺中下野可見(jiàn)斑片狀模糊陰影，邊緣不清，密度不均，部分融合成片狀；肺紋理增粗、紊亂；心影大小正常，膈肌光滑，肋膈角清晰。判讀結(jié)論支氣管肺炎（右下肺）依據(jù)-好發(fā)于兒童，急性起?。òl(fā)熱、咳嗽）；-X線(xiàn)表現(xiàn)為斑片狀陰影（沿支氣管分布），符合支氣管肺炎特征；-無(wú)肺葉或肺段實(shí)變（與大葉性肺炎鑒別）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查判讀（患者女性，50歲，多飲、多尿1個(gè)月